誘導化療治療局部晚期鼻咽癌的研究進展

李永杰，黃巧云，廖益喜

（賀州市人民醫(yī)院腫瘤放療科 廣西 賀州 542800）

鼻咽癌屬于鼻咽上皮惡性腫瘤，以咽隱窩、鼻咽頂后壁為好發(fā)病灶，對比其他頭頸部腫瘤，其具有較強的種族、地理分布傾斜性。該病具有起病隱匿的特點，加之以高侵襲性、高轉移性為生物學特性，導致很多患者多為局部晚期方才確診。近年來隨著臨床在局部晚期鼻咽癌綜合療法方面的探索逐漸深入，放療發(fā)展成為該病治療的常規(guī)方案，但該方案可改善早期患者生存率，對于局部晚期患者缺乏有效性。有研究指出，針對局部晚期患者治療應以原發(fā)性腫瘤控制、遠處轉移防控為主要內容，認為相對比輔助化療，誘導化療是更為可行的使用方案[1]。因此結合既往資料對局部晚期鼻咽癌患者采用誘導化療的臨床價值展開如下綜述。

1.誘導化療的理論依據(jù)與適應征

誘導化療為新輔助化療（NC），即先對患者行2～3個周期的化療，再進行放療。其理論基礎可概括如下。（1）放療前對患者進行化療，可預防原發(fā)性腫瘤、轉移性腫瘤灶周圍組織纖維化，降低血管栓塞風險，同時還能提高腫瘤組織的化療敏感性。（2）一些化療藥物對較大腫瘤組織中心氧合程度有促進作用，弱化修復腫瘤細胞亞致死性放射損傷的能力，以實現(xiàn)協(xié)同曾敏，增強射線滅殺腫瘤組織的效果，優(yōu)化化療效果。（3）可縮短患者以下癥狀緩解時間，即上行腫瘤侵犯顱神經、顱底癥狀等，有利于患者生存質量的改善，并培養(yǎng)患者治療信心，提高治療依從性。（4）支持縮減腫瘤體積，對照射野的制定有積極影響，同時還可能降低放療劑量，對危及器官有一定的保護作用。（5）患者有較高的卡氏功能功能狀態(tài)（KPS）評分，可提高放療的安全性，有利于提高患者的化療耐受性。（6）化療可消除患者的亞臨床轉移病灶，有利于降低患者的遠處轉移率，提高患者獲得5年生存率[2]。經證實，誘導化療對于以下幾種患者具有更好的適用性：其一，放療前因口腔準備工作等導致等待時間過長的患者；其二，腫瘤TNM常見影像學分期為T3-4的局部晚期鼻咽癌患者；其三，頸部多個區(qū)域出現(xiàn)淋巴結轉移、淋巴結融合，或是巨大淋巴結轉移的患者；其四，因設備原因導致需等待化療的患者。

2.誘導化療不同方案的應用價值

2.1 TP方案

紫杉醇源于裸子植物紅豆杉的樹皮，作為一種天然抗腫瘤物質，對于細胞周期M期患者具有較好的化療特異性，可直接在細胞分裂過程中發(fā)揮作用，形成紡錘體微蛋白，特異性結合癌細胞微蛋白，有利于微管蛋白裝配成無功能微管，同時還能避免其發(fā)生解聚，最終對腫瘤細胞增生產生抑制作用，因此被逐漸應用于鼻咽癌臨床治療中[3]。謝亞林等人以TP+同步放化療方案、PF+同步放化療方案展開對比研究，結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的治療有效率、毒副反應情況無統(tǒng)計學差異性（P＞0.05），不過相對比PF+同步放化療者而言，TP+同步放化療者的生存周期得到了較好的延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因此可以證實，局部晚期鼻咽癌患者可以采取TP方案進行誘導化療[4]。

2.2 PF方案

PF方案為5-氟尿嘧啶與順鉑，是臨床治療頭頸部腫瘤的經典誘導化療方案，有學者以局部晚期鼻咽癌患者為研究對象，聯(lián)合施以PF誘導化療與同步放化療，對照同步放化療方案，結果發(fā)現(xiàn)，患者的遠處轉移率大幅度下降（P＜0.05），而且患者對于治療期間所產生的急性毒副反應有較好的耐受性，但在2年局部復發(fā)率和生存率方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[5]。

2.3 PX方案

5-氟尿嘧啶是一種嘧啶類抗代謝藥物，對胸腺嘧啶合成有較好的抑制作用，因此臨床多擁有細胞周期S期的患者，通過對DNA合成的有效抑制阻斷腫瘤細胞生長，但由于該藥物并不具有較長的半衰期，因此治療期間若想取得良好效益，需持續(xù)靜脈滴注使用，便捷性較差。卡培他濱作為氟尿嘧啶前體，口服給藥后，可快速被患者腸黏膜吸收，從而發(fā)揮作用，相對比5-氟尿嘧啶而言，使用簡便，易于患者接受，且患者的耐受性較好。有研究分別對局部晚期鼻咽癌患者行PX方案、PF方案，結果發(fā)現(xiàn)，相對比PF方案而言，PX患者的生存率得到了較好的改善（P＜0.05）；此外，PX患者出現(xiàn)電解質紊亂、中性粒細胞減少等不良反應的風險性較低[6]。

2.4 TPF方案

2012年，中山大學腫瘤防治中心馬駿教授通過隨機多中心Ⅲ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者在同期放化療治療基礎上，接受3個周期的TPF輔助化療，結果顯示，患者的無失敗生存率并未得到優(yōu)化，反而承受較大的生理負擔、經濟負擔；為進一步研究局部晚期鼻咽癌治療方案，該團隊又以480例局部晚期鼻咽癌患者為研究病例，通過Ⅲ期隨機研究發(fā)現(xiàn)，相對比單純同步放化療而言，誘導化療組患者的3年無瘤生存率、3年總生存率、3年無遠處轉移率均得到了提高，且患者的不良反應多以血液系統(tǒng)毒性為主，積極治療即可好轉。不過有學者在后續(xù)研究中所得結果與上述相反，相對比同步放化療患者，TPF+同步放化療患者的5年生存率、疾病進展率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）[7]。但回顧近5年研究資料，不低于6項報道指出TPF誘導化療相對比PF而言，存在一定的優(yōu)勢。

2.5 GP方案

GP方案為吉西他濱+順鉑，吉西他濱屬于胞嘧啶核苷衍生物，可對細胞周期調控位點進行有效控制，避免G1期發(fā)展成為S期。有學者[8]以局部晚期鼻咽癌患者為研究對象，分別采用常規(guī)放療、調強放療，結果發(fā)現(xiàn)，對患者行誘導化療，并不能改善患者的3年、5年總生存率以及局部無瘤生存率（LRFS）、遠處無瘤生存率（DMFS）；不過GP方案是患者OS獨立預后因素（P＜0.05），同時還支持對TP方案，或是PF方案的有效優(yōu)化。

2.6 表阿霉素誘發(fā)方案

表阿霉素作為一種抗生素類抗腫瘤藥物，在非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌等臨床治療中均取得了較好的應用效益，該藥物進入人體后，可嵌入DNA堿基對中，對mRNA合成產生抑制作用，進而降低DNA、RNA的合成率，屬于細胞周期非特異性藥物[9]。相對比阿霉素而言，表阿霉素并不會給患者造成較大的心臟毒性反應。AiroldiM等人以40例局部晚期鼻咽癌患者為研究對象，對患者行表阿霉素+順鉑誘導化療聯(lián)合同步放化療，相對比同步放化療組，聯(lián)合組患者3年、5年的無病生存率、總生存率、局部控制率以及5年無遠處轉移生存率均得到了顯著改善（P＜0.05），因此可以證實對局部晚期鼻咽癌患者實施表阿霉素誘導化療有較好的臨床價值[10]。

3.小結

綜上所述，相對比輔助化療而言，為局部晚期鼻咽癌患者提供誘導化療，可顯著改善患者的疾病無進展生存率以及總生存率，優(yōu)化患者的生命質量。但因不同誘導化療方案所產生的臨床效益存在差異性，加之總樣本量相對較小等因素的影響，現(xiàn)階段臨床尚未統(tǒng)計誘導方案的有效選擇標準。但結合現(xiàn)階段的研究資料可知，TP誘導化療、TPF誘導化療可改善患者的生存效果，相對比PF誘導化療而言，具有顯著優(yōu)勢；GP誘導化療、表阿霉素誘導化療雖然并不會給患者造成較大的毒副反應，但同時也尚未明確是否可以改善患者的無病生存期與總生存期；PX誘導化療因毒性反應較低，且患者普遍具有較好耐受性，因此適用于一些體質較差、年齡較大的患者。綜合來說，雖然不同誘導化療方案之間的應用價值存在差異性，但這些化療方案均對局部晚期鼻咽癌患者的治療有較積極的影響，因此可作為臨床推廣使用方案。