老年復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石35例手術(shù)治療效果分析

董 毅

（畢節(jié)市第一人民醫(yī)院普通外科 貴州 畢節(jié) 551700）

肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病屬于良性疾病，治療難度較大，病因相對(duì)復(fù)雜，主要與膽管寄生蟲(chóng)、膽管感染以及營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān)[1]。臨床治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病主要以肝切除術(shù)為主，但是該手術(shù)未對(duì)手術(shù)范圍及術(shù)式進(jìn)行有效認(rèn)證。規(guī)則性肝切除主要是肝葉、肝段為單位進(jìn)行規(guī)則性切除，對(duì)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病療效顯著。本研究分析35例老年復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年3月我院診治的35例老年復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中男性18例，女性17例，年齡55～82歲，平均年齡（61.52±4.78）歲，病史2～15年，平均（8.56±1.23）年，所有患者在術(shù)前均進(jìn)行CT、B超檢查。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；②臨床資料均完整；③患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心血管疾病患者；②肝斷面膽道鏡手術(shù)患者；③肝癌患者；④中途退出患者。

1.2 方法

（1）手術(shù)指征：①肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝葉或肝段萎縮；②肝內(nèi)膽管結(jié)石患者出現(xiàn)膽管狹窄；③出現(xiàn)非病變肝臟組織，對(duì)病變肝組織評(píng)估發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肝組織有代償作用；④患者對(duì)該手術(shù)有較好的耐受力。（2）手術(shù)方法：術(shù)前，對(duì)機(jī)體進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)手術(shù)對(duì)肝臟切除范圍不同，選擇不同評(píng)估方法，如切除范圍多于4個(gè)肝段，應(yīng)采用CT檢查行非結(jié)石肝組織體積估算。若患者為非首次切除術(shù)，需在切除前進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，避免手術(shù)對(duì)機(jī)體造成不必要的損傷；若患者出現(xiàn)結(jié)石合并急性膽管炎，切除前應(yīng)進(jìn)行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（PTCD）、鼻膽管引流術(shù)（ENBD）引流，消除炎癥后30 d可進(jìn)行手術(shù)治療。所有患者行規(guī)則肝段或肝葉切除術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全麻，在右肋緣下部作切口，對(duì)肝韌帶進(jìn)行游離，并對(duì)結(jié)石位進(jìn)行標(biāo)記，其標(biāo)記方法臨床采用電刀畫(huà)線(xiàn)法，再沿標(biāo)記線(xiàn)實(shí)施電凝分離。在對(duì)患者實(shí)施切除手術(shù)期間，需以肝葉與肝段為單位，通過(guò)管道對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎。多數(shù)患者完成切除后，易出現(xiàn)創(chuàng)面無(wú)法完全閉合的情況，期間手術(shù)操作者應(yīng)對(duì)床面采取有效的止血方法，同時(shí)將引流管置入其中，最后進(jìn)行縫合。術(shù)后患者需通過(guò)膽道鏡進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石應(yīng)通過(guò)膽道鏡取石。（3）隨訪：術(shù)后患者應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行定期復(fù)查，術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，對(duì)肝功能進(jìn)行全面檢查；隨后復(fù)查時(shí)間改為6個(gè)月復(fù)查1次。醫(yī)護(hù)人員需對(duì)本研究患者進(jìn)行定期隨訪，其中隨訪方式可采用多種形式，如電話(huà)、信件隨訪及家訪等，對(duì)于部分患者而言，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查后再計(jì)劃隨訪事宜。

2.結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

對(duì)35例患者根據(jù)具體情況選擇了不同手術(shù)方法，共使用了多種類(lèi)型手術(shù)，且以聯(lián)合手術(shù)方法為主，如有25例患者行半肝切除聯(lián)合對(duì)側(cè)單肝段切除術(shù)，5例患者行肝左外葉切除聯(lián)合肝Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ段切除術(shù)，4例患者行左半肝切除聯(lián)合右后葉切除術(shù)，1例患者行左半肝切除聯(lián)合左尾葉切除術(shù)。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行T管造影和膽管鏡檢查，結(jié)果顯示，有19例患者膽道鏡經(jīng)T管竇道成功取石成功，16例殘余結(jié)石；術(shù)后出現(xiàn)13例近期并發(fā)癥，其中肺部感染、腸間膿腫各1例，切口感染5例，膈下膿腫、膽瘺、膽道出血各2例，手術(shù)圍術(shù)期無(wú)死亡患者。

2.2 分析術(shù)后復(fù)發(fā)率

術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪1～3年發(fā)現(xiàn)，隨訪期間有1例患者失訪，有1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，其復(fù)發(fā)率為2.86%。對(duì)該復(fù)發(fā)患者行二次手術(shù)機(jī)體恢復(fù)良好。

3.討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病由于病因相對(duì)較為復(fù)雜，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，隨著疾病不斷進(jìn)展病情逐漸惡化，嚴(yán)重者易導(dǎo)致死亡，其中并發(fā)癥可同時(shí)發(fā)生于肝內(nèi)膽管、肝或肝段膽管內(nèi)，患者多數(shù)有膽道手術(shù)史，且膽道較正常者出現(xiàn)狹窄，部分患者肝臟功能異常，出現(xiàn)萎縮；由于肝內(nèi)膽管分級(jí)不同，對(duì)于高于Ⅱ級(jí)的肝內(nèi)膽管中分布了彌漫性結(jié)石，同時(shí)伴有多種炎性病灶，如膽管炎、肝硬化以及、門(mén)脈高壓等。臨床在進(jìn)行手術(shù)治療期間，以消除梗阻、取盡結(jié)石為主，以此確保引流通暢[2]。若患者為肝內(nèi)膽管廣泛性多發(fā)結(jié)石，需通過(guò)多區(qū)段肝葉或肝段切除治療。復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病病理特征為：結(jié)石一般出現(xiàn)狹窄，但狹窄程度有較大差異，其中膽管狹窄是結(jié)石形成的主要因素；若膽管出現(xiàn)長(zhǎng)期感染或梗阻會(huì)使肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)一定損傷，殘留結(jié)實(shí)率升高，增加了肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療難度。目前，臨床治療該疾病主要以手術(shù)為主，如膽腸吻合術(shù)、肝葉切除術(shù)等，其中膽腸吻合術(shù)對(duì)膽總管梗阻的解除、膽汁淤積的消除具有比較完好的效果，肝葉切除術(shù)能夠?qū)Y(jié)石有效清理，同時(shí)去除狹窄，降低殘石率。但是術(shù)后復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石依然有一定復(fù)發(fā)率，需要患者進(jìn)行二次手術(shù)治療[3]。

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床主要表現(xiàn)為肝區(qū)及背部脹痛、腹痛、黃疸等，結(jié)石部位在肝段/肝葉區(qū)，極易導(dǎo)致該部位器官出現(xiàn)萎縮，膽管炎性狹窄，以此形成“萎縮-增生復(fù)合征”?；颊咴谛g(shù)前，需進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢查，對(duì)結(jié)石部位以及肝功能進(jìn)行確定，同時(shí)評(píng)估肝組織體積，進(jìn)行規(guī)則性肝段/肝葉切除術(shù)。若手術(shù)范圍較結(jié)石范圍小，極易導(dǎo)致膽管與病變肝組織出現(xiàn)遺漏情況，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，也是術(shù)后復(fù)發(fā)最為直接原因，但是在對(duì)肝切除期間不能隨意擴(kuò)大切除范圍，確保剩余肝組織體積能充分代償時(shí)，病變肝組織及膽管較正常組織而言便失去其功能，可將其切除，根據(jù)機(jī)體需要可評(píng)估肝組織的病變程度，并保留部分肝組織[4]。該疾病結(jié)石范圍節(jié)段性高，且分布范圍圍繞膽管樹(shù)，所以在手術(shù)切除期間，需以肝段為單位，規(guī)則性將引流區(qū)與病變膽管實(shí)施切除，應(yīng)確保切除的完整性。由于肝功能是機(jī)體重要器官，因此應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)評(píng)估肝臟功能的代償性，根據(jù)肝功能以及病變范圍對(duì)切除范圍有效確定。該疾病在發(fā)展期間，可繼發(fā)肝臟代償性增生，但無(wú)正常肝功能，因此在對(duì)單側(cè)（右）多發(fā)結(jié)石切除期間，手術(shù)操作者應(yīng)謹(jǐn)慎，把握切除范圍，避免過(guò)大或小，若肝臟切除面積過(guò)大，很難使剩余肝臟發(fā)揮正常的肝功能代償，易出現(xiàn)肝功能代償不足的情況，同時(shí)也會(huì)影響手術(shù)效果，很難確保機(jī)體快速恢復(fù)[5]。本研究中發(fā)現(xiàn)，有19例患者膽道鏡經(jīng)T管竇道成功取石成功，16例殘余結(jié)石；術(shù)后出現(xiàn)13例近期并發(fā)癥，其中肺部感染、腸間膿腫各1例，切口感染5例，膈下膿腫、膽瘺、膽道出血各2例，手術(shù)圍術(shù)期無(wú)死亡患者。對(duì)兩組患者進(jìn)行跟蹤隨訪1～3年發(fā)現(xiàn)，隨訪期間有1例患者失訪。隨訪期間有1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，其復(fù)發(fā)率為2.86%。對(duì)該復(fù)發(fā)患者行二次手術(shù)機(jī)體恢復(fù)良好。提示對(duì)患者行雙側(cè)規(guī)則性肝段或肝葉切除手術(shù)后，也會(huì)產(chǎn)生一定復(fù)發(fā)情況，主要是因患者膽腸吻合口或肝內(nèi)膽管相對(duì)狹窄，膽汁很難順利流出，致使膽汁出現(xiàn)淤積，極易引發(fā)感染情況；因黏蛋白分泌量增加，同時(shí)膽固醇基因受刺激出現(xiàn)結(jié)石，所以在是偶數(shù)期間，手術(shù)操作者需熟練掌握手術(shù)流程，確保引流通暢，可顯著降低復(fù)發(fā)率[6]。由于復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此需術(shù)后并發(fā)癥有效預(yù)防，可從以下3個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防：（1）手術(shù)前對(duì)患者低蛋白血癥有效糾正，對(duì)肝功能加強(qiáng)保護(hù)作用，同時(shí)使轉(zhuǎn)氨酶有效降低，以此對(duì)凝血酶原時(shí)間有效糾正：（2）在選擇手術(shù)時(shí)，在了解手術(shù)效果期間，確保手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的合理性；若患者在急性期需對(duì)膽道梗阻實(shí)施有效處理，需在3個(gè)月后處理肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）手術(shù)期間應(yīng)做好肝斷面止血工作，沖洗與觀察術(shù)野，確保引流通暢。

綜上所述，對(duì)老年復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者治療期間，行雙側(cè)規(guī)則性肝段切除手術(shù)，療效顯著，雖然術(shù)后隨訪有復(fù)發(fā)情況，但從手術(shù)整體療效發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可有效保護(hù)剩余肝組織代償能力，將病變肝組織與狹窄膽管最大程度切除，可有效改善預(yù)后質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。