不同吸痰方式對急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者肺部功能及預(yù)后的影響

楊 華，劉振峰（通訊作者）

（1息烽縣人民醫(yī)院院辦公室 貴州 貴陽 551100）

（2遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 貴州 遵義 563000）

研究急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）在臨床中的主要特征為呼吸窘迫和嚴(yán)重低氧血癥，嚴(yán)重時患者可能因呼吸困難而發(fā)生休克[1]。臨床治療ARDS主要方式為機(jī)械通氣，但機(jī)械通氣時患者氣管纖毛的蠕動不如正常時，因氣管中分泌物不能及時排除而堆積在氣道中，增加了氣道阻力，能夠?qū)е赂腥?、二氧化碳潴留及缺氧加重等多種并發(fā)癥發(fā)生，對患者的恢復(fù)造成了嚴(yán)重影響[2]。有學(xué)者提出密閉式氣管內(nèi)吸痰（closed endotracheal suctioning,CS）一種新的吸痰方式，該方式在吸痰的同時也可進(jìn)行機(jī)械通氣，不會導(dǎo)致患者病情加重[3-4]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2020年7月息烽縣人民醫(yī)院和遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的140例ARDS患者，依據(jù)不同吸痰方法分為觀察組和對照組，各70例。140例患者中男100例，女40例，年齡15～77歲，平均年齡（52.16±3.65）歲。兩組性別、年齡等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均被我院主治醫(yī)生確診為ARDS；（2）患者的器械統(tǒng)計方式相同，均為SIMV方式；（3）患者家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除進(jìn)行心肺手術(shù)的患者；（2）患有心血管、肝腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（3）排除不能配合研究的患者或家屬；（4）無法獲得詳細(xì)完整資料者。

1.2 方法

對照組采用開放式吸痰法，首先將呼吸機(jī)與氣管的插管分開，將吸痰管插入并超出氣管插管前段1 cm以下，進(jìn)行負(fù)壓吸引持續(xù)15 S時間，在吸引的同時以旋轉(zhuǎn)的方式將吸痰管撤除，然后立即連接呼吸機(jī)。觀察組采用閉合式吸痰法，將CS系統(tǒng)的三通管分別與氣管插管、呼吸機(jī)及負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行連接，形成一個密閉的環(huán)境；吸痰方式與對照組相同，將吸痰管插入并超出氣管插管前段2 cm以下，負(fù)壓40 kPa進(jìn)行負(fù)壓吸引持續(xù)15 S的時間，在吸引的同時以旋轉(zhuǎn)的方式將吸痰管撤除。

1.3 觀察指標(biāo)

吸痰前2 min和吸痰后0.5 min采集所有患者動脈血樣進(jìn)行血?dú)夥治?；記錄比較兩組pH值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、二尖瓣脫垂（MVP）和血氧飽和度（SpO2）的水平變化；觀察兩組每次吸痰后降低脈搏血樣飽和度最大值、恢復(fù)至吸痰前的時間和降低到最低值；比較兩組治療后肺炎發(fā)生率和肺炎發(fā)生時間，并對吸痰效果進(jìn)行評分；評價標(biāo)準(zhǔn)：完全無痰為0分、吸痰后肺部的痰鳴音消失且濕啰音的范圍明顯減少為1分、有少量痰液，但基本已沒有影響，為2分，痰液減少不明顯為3分，分?jǐn)?shù)越低表示吸痰效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組吸痰前后血?dú)庵笜?biāo)的變化

對照組吸痰后PaO2、SaO2、SpO2水平明顯低于吸痰前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但pH值和PaCO2水平與吸痰前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組吸痰后PaO2，pH值、PaCO2、SaO2和SpO2水平與吸痰前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），吸痰后觀察組PaO2、SaO2、SpO2水平顯著高于對照組（P＞0.05）。見表1。

表1 比較兩組吸痰前后血?dú)庵笜?biāo)的變化（±s）

表1 比較兩組吸痰前后血?dú)庵笜?biāo)的變化（±s）

注：吸痰后兩組比較*P＜0.05。

項目 例數(shù) pH PaO2/mmHg PaCO2/mmHg觀察組70 吸痰前2 min 7.40±0.07 124.25±33.95 33.40±5.88吸痰后0.5 min 7.40±0.05 114.50±26.75*32.00±4.88 t 0.00 1.887 1.04 P 1.000 0.074 0.346對照組70 吸痰前2 min 7.40±0.05 121.98±33.28 34.18±5.41吸痰后0.5 min 7.40±0.06 95.12±22.37 33.80±5.39 t 0.00 3.27 0.416 P 1.000 0.022* 0.699項目 例數(shù) SaO2/% SpO2/%觀察組70 吸痰前2 min 97.07±1.94 97.07±1.94吸痰后0.5 min 97.30±1.28* 96.71±1.49*t 1.62 1.00 P 0.167 0.336對照組70 吸痰前2 min 97.97±0.80 97.64±1.45吸痰后0.5 min 95.98±1.74 93.21±2.72 t 3.67 5.82 P 0.045* 0.000

2.2 兩組患者吸痰后患者血?dú)饣謴?fù)至吸痰前所需要的時間

吸痰后觀察組血?dú)饣謴?fù)正常的時間（0.53±0.07）min短于對照組（10.07±1.98）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.194，P＜0.05）。

2.3 觀察兩組不同吸痰后對血流動力學(xué)的影響

兩組吸痰后HR、MVP和CVP指標(biāo)均較吸痰前有明顯改變，但兩組經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組吸痰后對血流動力學(xué)的影響比較（±s）

表2 兩組吸痰后對血流動力學(xué)的影響比較（±s）

HR/（次?min-1）組別 例數(shù)CVP/cmH2O吸痰前 吸痰后 吸痰前 吸痰后觀察組70 98.32±4.50 100.20±5.80 11.54±3.30 11.90±4.40對照組70 96.11±5.70 100.60±5.90 11.60±3.80 11.83±4.30 t 0.774 0.601 0.478 0.875 P 0.202 0.193 0.212 0.345 MVP/mmHg吸痰前 吸痰后觀察組70 87.42±13.20 88.65±14.80對照組70 85.63±16.20 89.21±14.50 t 0.700 0.571 P 0.174 0.261組別 例數(shù)

3.討論

臨床中因吸痰誘發(fā)或加重患者低氧血癥發(fā)生率等因素已被諸多研究證實(shí)，治療過程中應(yīng)減少或采取有效防止吸痰誘發(fā)的低氧血癥[5]。針對上述因素臨床中多采用更換吸痰管型號、充氧吸痰雙腔管使用、更改吸痰負(fù)壓大小、進(jìn)行過度通氣等方法，雖在一定程度上降低了患者低氧血癥的發(fā)生，但未達(dá)到臨床理想效果。開放式吸痰需脫離呼吸機(jī)的同時進(jìn)行負(fù)壓吸痰，此時不僅呼吸機(jī)不能進(jìn)行供氧工作，負(fù)壓還可從肺內(nèi)吸走部分氣體，導(dǎo)致肺容積和肺泡內(nèi)壓下降，導(dǎo)致短時間后通氣和血流比例平衡失調(diào)。

研究顯示密閉式氣管內(nèi)吸痰（CS）是一種新的吸痰方式，該方式在吸痰的同時可進(jìn)行機(jī)械通氣，不會造成病情加重的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血?dú)飧黜椫笜?biāo)較吸痰前無明顯變化。吸痰過程不需脫離呼吸機(jī)就可保證患者肺通氣，可有效降低壓力變化所產(chǎn)生的影響。負(fù)壓吸氣導(dǎo)致的氣體改變情況和肺容積變化較小，防止了肺泡反復(fù)復(fù)張和塌陷，降低了低氧血癥的發(fā)生率[6-7]。觀察組和對照組吸痰后脈搏血氧飽和度的變化顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組血?dú)庵笜?biāo)與吸痰前無明顯改變。研究發(fā)現(xiàn)觀察血?dú)饣謴?fù)時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示對照組患者血?dú)饣謴?fù)時間的增加會加重肺功能負(fù)擔(dān)。觀察組治療后肺炎發(fā)生率為2.86%顯著低于對照組11.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組吸痰方式能夠有效減少細(xì)菌感染概率。

綜上所述，閉合式氣管內(nèi)吸痰不需脫離呼吸機(jī)，有效減少了患者低氧血癥和肺損傷發(fā)生率，加快了患者術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后感染類并發(fā)癥明顯較開放式低，是一種較為理想的吸痰方式，值得臨床應(yīng)用。