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    創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙概述

    2021-11-27 23:47:38董洹伶
    智慧醫(yī)學(xué) 2021年6期
    關(guān)鍵詞:創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙生理機制臨床表現(xiàn)

    董洹伶

    摘要:創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder)即PTSD,是指個體經(jīng)歷、目睹或遭遇到突發(fā)性,威脅性或災(zāi)難性生活事件后,延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的精神障礙。[1]創(chuàng)傷后,是指個體經(jīng)創(chuàng)傷性事件后;應(yīng)激,是指個體身心感受威脅時的一種緊張狀態(tài);障礙,即精神障礙,包括各種精神活動的異常。

    關(guān)鍵詞:創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙;生理機制;臨床表現(xiàn)

    1臨床表現(xiàn)

    由于PTSD臨床表現(xiàn)具有多樣性的特點,且不同人群的臨床表現(xiàn)不完全相同,所以關(guān)于PTSD的臨床表現(xiàn)及診斷標準一直未得出統(tǒng)一的定論,目前,在科學(xué)界普遍認可的PTSD診斷標準是美國心理學(xué)會于2013年出版的第五版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-5)以及2018年出版的第11版世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》(ICD-11)[2]。根據(jù)表1,可以將PTSD的臨床表現(xiàn)及核心癥狀概括為三種,分別為創(chuàng)傷事件的再體驗,避免創(chuàng)傷事件的回憶與思考,警覺性增高。雖然兒童的PTSD臨床表現(xiàn)與成人存在差異,但也可將其概括為這三種。

    創(chuàng)傷事件的再體驗,主要表現(xiàn)為侵入性癥狀,包括反復(fù)回憶、噩夢、閃回、對有關(guān)線索的生理心理反應(yīng)等,在這一方面,兒童與成人差異不明顯。

    避免創(chuàng)傷事件的回憶與思考,主要表現(xiàn)為回避與事件相關(guān)的刺激,認知和情緒的負面改變,其中在回避的表現(xiàn)中,成人更為體現(xiàn)出對事件的認知的回避,包括避免回憶、思考與其有關(guān)的其它線索,而兒童主要避免能觸發(fā)創(chuàng)傷性回憶的人或事。在認知和情緒的負面改變中,成人更多表現(xiàn)出自我認知的改變,包括選擇性遺忘、負面信息的出現(xiàn)、對事件扭曲的認知,兒童主要表現(xiàn)出情緒的負面改變,包括負面情緒出現(xiàn)的增多,正性情緒表達的減少,對于這一點,一方面可能是由于兒童對自我的認知并沒有充分發(fā)展所導(dǎo)致,另一方面也可能是由于兒童語言表達能力不足,使有些創(chuàng)傷史核實困難所致。

    警覺性增高方面,兒童與成人都主要表現(xiàn)為,集中注意困難、睡眠紊亂、過度警惕、易怒等。

    這些臨床表現(xiàn)在某些癥狀上屬于自我防御機制,其中回避的表現(xiàn)可以認為屬于自我防御機制中的壓抑與否認,而警覺性增高的表現(xiàn)可以認為屬于自我防御機制中的移置與投射。

    2生理機制

    目前,由于PTSD的產(chǎn)生涉及多個腦區(qū),而人們對于各腦區(qū)的功能與聯(lián)系存在很多爭議與疑問,所以PTSD的完整生理機制尚不明確,但仍有許多相關(guān)聯(lián)的生理機制被明確,現(xiàn)較明確的生理機制,包括長時程突觸增強(LTP)的改變,下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸系統(tǒng)內(nèi)分泌的改變,記憶環(huán)路結(jié)構(gòu)和功能的改變。

    在長時程突觸增強的改變中,當(dāng)人處于強應(yīng)激狀態(tài),使興奮性突觸后電位(EPSP)頻率和強度增大,從而讓興奮型神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸從海馬神經(jīng)元不斷釋放,與AMPA受體結(jié)合,使鈉離子通道打開,膜內(nèi)正電荷增加,并膜內(nèi)對NMDA受體上的鎂離子吸引減小,去極化移除鎂離子后,通道打開,鈣離子內(nèi)流并激活CaMKⅡ產(chǎn)生LTP,而人的強應(yīng)激會使鈣離子過多地進入細胞內(nèi),這樣一方面讓CaMKⅡ一直處于激活狀態(tài),LTP一直在產(chǎn)生。另一方面由于CaMK系蛋白在激活時會表現(xiàn)出一種記憶效應(yīng)[1],進而使神經(jīng)細胞長期自動保持產(chǎn)生LTP的形態(tài),促使中樞神經(jīng)發(fā)生可塑性改變,這些會造成應(yīng)激狀態(tài)的不易消退和突觸形態(tài)的改變,促使PTSD的產(chǎn)生。而在LTP的長時效應(yīng)中,不僅有鈣離子的大量增加,還有其負反饋機制的抑制增強,由于中樞神經(jīng)某些形態(tài)的改變,使長時程抑制(LTD)減弱。這種負反饋抑制,不僅體現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng),還體現(xiàn)在周圍神經(jīng)系統(tǒng)。

    在HPA軸系統(tǒng)中,由于應(yīng)激個體處于興奮狀態(tài),會使下丘腦大量釋放促腎上腺素釋放激素,促進垂體釋放促腎上腺素,這將促進腎上腺皮質(zhì)大量分泌糖皮質(zhì)激素,包括皮質(zhì)醇等,而由于PTSD導(dǎo)致的長期慢性應(yīng)激,使HPA軸系統(tǒng)受損無法使負反饋機制發(fā)揮作用,導(dǎo)致負反饋抑制增強,使糖皮質(zhì)激素被機體過度利用,[3]從而出現(xiàn)警覺性增高的病理表現(xiàn)。

    在這些神經(jīng)系統(tǒng)中突觸的改變與LTP的形成正是學(xué)習(xí)和記憶的必要條件,當(dāng)這一過程發(fā)生在PTSD患者身上時,會表現(xiàn)為對創(chuàng)事件的記憶不斷被加強與鞏固,這也就為閃回及噩夢的出現(xiàn)提供了可能。從圖2中可以看出,糖皮質(zhì)激素還可作用于下丘腦,在陳述性記憶的神經(jīng)回路中,丘腦主要感知外界信息,將注意集中于特定刺激并傳導(dǎo)至杏仁核,而杏仁核主要在情緒記記中發(fā)揮作用,糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致中樞神經(jīng)興奮,使杏仁核的情緒記憶不斷得到鞏固,因此在創(chuàng)傷性事件后長期保持同樣的情緒,且存在研究表明PTSD患者的杏仁核的形狀大小存在明顯的異常。海馬主要負責(zé)陳述性記憶中時間和空間的記憶,研究表明,海馬結(jié)構(gòu)的大小與PTSD的嚴重程度呈正相關(guān)。前額葉皮質(zhì)主要負責(zé)工作記憶,而應(yīng)激產(chǎn)生的腎上腺素,可能對其存在一定的損害作用,因為有研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者在完成工作記憶任務(wù)時,額葉處于低激活狀態(tài),顳葉處于高激活狀態(tài)[4]。由此,結(jié)合表3,可以認為,PTSD的記憶環(huán)路受損和前額葉、海馬、杏仁核和丘腦的結(jié)構(gòu)功能異常有關(guān)。

    以上為目前被廣泛認可的PTSD生理機制,隨著科技不斷發(fā)展,除了以上研究,人們還發(fā)現(xiàn),PTSD可能與大腦皮層的減小及促食欲激素系統(tǒng)有關(guān)[5]。

    2.1發(fā)展

    從發(fā)展的角度而言,PTSD的出現(xiàn)主要與個人經(jīng)驗與環(huán)境有關(guān),可能存在一定程度的遺傳,且此種疾病女性比男性更易患病。PTSD在人群中的發(fā)病率為8%,而經(jīng)歷過戰(zhàn)爭的退伍老兵發(fā)病率為10%~13%,所以有理由認為PTSD與個人戰(zhàn)爭經(jīng)歷密切相關(guān),其中11%經(jīng)歷過越南戰(zhàn)爭的退役軍人,持續(xù)受到長達40年的PTSD癥狀影響[6]。在戰(zhàn)爭中,目睹并經(jīng)歷了數(shù)次殺人與被殺的過程,這是一種高強度的刺激,會讓經(jīng)歷者產(chǎn)生了強烈的應(yīng)激反應(yīng),對于越南戰(zhàn)爭中的軍人而言,當(dāng)戰(zhàn)爭結(jié)束,他們知道自己并不是在保衛(wèi)自己的國家,而是在進行侵略戰(zhàn)爭,會感到痛苦與內(nèi)疚,這也在記憶中被不斷鞏固強化,進而導(dǎo)致了PTSD的產(chǎn)生。但在二戰(zhàn)中,日本也是進行侵略戰(zhàn)爭,卻很少看到日本報道有大量退伍軍人患PTSD,其實這在某種程度上與文化環(huán)境有關(guān),日本崇尚軍國主義,以孝忠天皇為本職,美國崇尚自由,信仰上帝,追崇真善美,所以日本軍人即使知道自己是在侵略,內(nèi)心也不會感到愧疚與痛苦,因為在他們價值觀里,沒有對錯只有效忠與否,也就不會強化記憶產(chǎn)生PTSD,參拜靖國神社在某些方面就能夠很好體現(xiàn)日本君國主義文化。因此,PTSD的產(chǎn)生與個人所處的文化環(huán)境也具有一定的相關(guān)性。從遺傳方面來說,有研究發(fā)現(xiàn),越南戰(zhàn)爭中退伍軍人的孩子自殺率明顯高于一般人群,大屠殺幸存者子女也有類似表現(xiàn)[7],但其中遺傳與環(huán)境之間的界線很難被界定,比如越戰(zhàn)軍人子女,是否會因為家人參與侵略戰(zhàn)爭,而受到他人的排擠,甚至家人可能患有PTSD對子女缺乏關(guān)愛等外界因素使其自殺,這是很難被明確的。

    2.2進化

    從進化的角度而言,強應(yīng)激反應(yīng)有利于人類在原始社會面對危險時,快速做出戰(zhàn)或逃的反應(yīng)。原始社會人類面臨的威脅較多,應(yīng)激的存在是讓人快速做出反應(yīng),而如果當(dāng)人類所做出的反應(yīng)并不能解決某種困境時,人們便會不斷嘗試改進去解決,對于那些會使生命受到威脅的問題,嘗試就會被思考、在腦中重建情境所取代,當(dāng)一直無法解決時,便會不斷回想,這也就為PTSD患者的閃回,提供了一種可能的來源。根據(jù)華生的恐懼實驗,人類天生怕突如其來的巨響,怕下墜感,這其實可能是一種原始社會所遺留下來的類似PTSD的癥狀,那時突然的巨響很可能是某種爆炸,而不斷的下墜可能是從懸崖上跌下,這都是那時的人類靠自身無法解決的威脅生命的問題。隨著人類的不斷進化與社會的不斷進步,那些可能存在的危險逐漸減少,人類不必再過著面對生死存亡困境的生活,這也就意味著,面對的刺激越來越小,應(yīng)激的強度不斷降低,神經(jīng)沖動也不斷趨于一個較低的水平,于是人類神經(jīng)對于降低強度的刺激有更好的適應(yīng)水平,而對于高強度的刺激,則進化為一種適應(yīng)不良的情況。對于越戰(zhàn)中的軍人,他們面對的就是戰(zhàn)場上生死存亡的困境,這屬于一種高強度的刺激,會產(chǎn)生急性應(yīng)激反應(yīng),神經(jīng)對于過強的刺激無法適應(yīng),由此,神經(jīng)系統(tǒng)便會承受一定的損害,進而導(dǎo)致了PTSD的發(fā)生。

    2.3功能

    從功能的角度而言,原始社會人類出現(xiàn)的各種應(yīng)激反應(yīng)是為了增加生存下去的幾率,可以認為主要體現(xiàn)一種戰(zhàn)或逃的情緒行為,是一種趨利避害的表現(xiàn),然而隨著社會環(huán)境的改變,人類生活安全得到保障,這種應(yīng)激的功能主要是為了幫助人們解決問題,而PTSD患者閃回、警覺、回避的臨床表現(xiàn),都是問題沒有得到解決的體現(xiàn)。對于在越南戰(zhàn)爭后,患有PTSD的軍人來說,他們的問題主要在于外顯行為與內(nèi)隱感受的沖突,外顯行為表現(xiàn)為參與了侵略戰(zhàn)爭,內(nèi)隱感受為內(nèi)心對于自我行為的否定,兩者結(jié)合整體便會表現(xiàn)出一種內(nèi)疚與痛苦。所以應(yīng)激反應(yīng)本身是為了幫助人們解決問題,而問題如果沒有得到解決,便會產(chǎn)生增加患PTSD的可能。

    3治療

    藥物治療是PTSD的重要干預(yù)方法,美國主要采用帕羅西汀和舍曲林治療PTSD。心理治療中目前療效較好的是延長暴露療法,即通過治療師讓患者想象創(chuàng)傷情境,以完成對創(chuàng)傷事件的再處理[6]。同時,近年來提出的眼動脫敏再加工與藥物聯(lián)合治療也更為有效。

    參考文獻:

    [1]百度百科

    [2]張紅霞.徐俊冕.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷的研究進展[J]世界臨床藥物.2019年05期

    [3]魏禎.劉蓉.王建枝.柯丹.王小川.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與阿爾茲海默癥[J]華中科技大學(xué)學(xué)報.2019年06期

    [4]王昊若.葛茜.呂海俠.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的記憶損害相關(guān)結(jié)構(gòu)研究進展[J]國際精神病學(xué)雜志.2020年01期

    [5]郭正正.武軍龍.許凱.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床研究進展[J]臨床誤診誤治

    [6]周瑤光.孫露娜.劉偉志.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的心理治療:近5年RCT回顧[J]解放軍醫(yī)學(xué)雜志.2019年09期

    [7]華康基因.我們能從父母那里繼承創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙嗎[N].搜狐網(wǎng)

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