多學(xué)科協(xié)作運(yùn)動(dòng)干預(yù)在層流病房急性白血病患者中的應(yīng)用效果

魏 偉 戴 璐 吳志娟 王春玲 孫文琳 仲小敏

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腫瘤科，江蘇淮安 223001；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院護(hù)理部，江蘇淮安 223001；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液科，江蘇淮安 223001；4.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院康復(fù)科，江蘇淮安 223001

大劑量聯(lián)合化療和造血干細(xì)胞移植（hematpietic stem cell transplantatin，HSCT）是治療急性白血病的主要方法。這兩種治療方法均造成患者免疫力極度低下，無菌層流病房可以最大限度保護(hù)患者避免感染。患者入住層流病房期間需嚴(yán)格隔離，不能與外界接觸，且禁止陪護(hù)，因此患者不止要承受疾病及化療所致的軀體痛苦,其心理負(fù)擔(dān)也極其嚴(yán)重,并導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[1]。癌因性疲乏是急性白血病患者住院期間和治療后最常見癥狀之一，降低其活動(dòng)能力[2]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)是支持性護(hù)理關(guān)鍵的組成部分[3]，由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)多學(xué)科協(xié)作能提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理的科學(xué)性和安全性。國外Gheyasi 等[4]證實(shí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)急性白血病患者安全可行，能改善疲乏癥狀及焦慮、抑郁癥狀。近年來國內(nèi)將運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為腫瘤患者一種支持治療的方式有了較大的發(fā)展[5]，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)可顯著減輕腫瘤術(shù)后化療患者的癌因性疲乏[6-7]。但對(duì)急性白血病患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)所起的作用仍未得到廣泛關(guān)注。本研究對(duì)40 例層流病房急性白血病患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開展多學(xué)科協(xié)作運(yùn)動(dòng)干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下：1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至12 月入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院層流病房80 例急性白血病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②對(duì)本研究知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾患有精神障礙、癡呆、認(rèn)知障礙等心理疾患；②治療方案為清髓性異基因造血干細(xì)胞移植；③急慢性心肺疾患；④急慢性骨骼、肌肉或關(guān)節(jié)疾患；⑤出血活動(dòng)期；⑥急性血栓；⑦缺血；⑧血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)（心率過快、血壓過低、少尿或無尿）；⑨不受控制的疼痛。采用隨機(jī)信封法分為對(duì)照組40例與觀察組40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，并給予常規(guī)活動(dòng)指導(dǎo)，適當(dāng)活動(dòng)以不疲勞為宜，血小板＜20×109/L 時(shí)絕對(duì)臥床休息。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開展多學(xué)科協(xié)作運(yùn)動(dòng)干預(yù)，入住病房第一天起開展運(yùn)動(dòng)干預(yù)，共4 周，每周5 次，周一到周五下午14:00-17:00 實(shí)施。運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)施流程：（1）由護(hù)士長主導(dǎo)，與病區(qū)主任、1 名康復(fù)運(yùn)動(dòng)師組成運(yùn)動(dòng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)。前期共同制訂運(yùn)動(dòng)鍛煉具體步驟及實(shí)施方法，由康復(fù)師組織床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)，經(jīng)理論和操作考核合格后吸納進(jìn)團(tuán)隊(duì)。床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估患者機(jī)體情況，如血小板＜20×109/L、活動(dòng)性出血等，暫停鍛煉并做好記錄。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在護(hù)理人員指導(dǎo)協(xié)助下完成，每間病房配備一套運(yùn)動(dòng)器材，每日使用前后由責(zé)任護(hù)士消毒。觀察組患者建立微信群，每日發(fā)送運(yùn)動(dòng)鍛煉影像、每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)次數(shù)、身體狀態(tài)及感想?？祻?fù)師協(xié)助解答運(yùn)動(dòng)鍛煉中的專業(yè)問題。（2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)參照文獻(xiàn)制訂[8]，包括6 個(gè)步驟：①關(guān)節(jié)放松運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)部位：肩、肘、腕關(guān)節(jié)；髖、膝、踝關(guān)節(jié)。方法：在無痛范圍內(nèi)最大限度活動(dòng)關(guān)節(jié)范圍，3 min/次，5～10 次/個(gè)關(guān)節(jié)。②雙橋運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)部位：腰背部肌肉。方法：平臥床上，雙腿屈膝盡可能上抬腰腹部，維持5～10 s。③卷腹運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)部位：胸腹部肌肉。方法：雙腿屈膝,盡可能上抬頭頸肩部，維持5 s。④直腿抬高?；顒?dòng)部位：腹部肌肉。方法：上半身平臥，雙腿抬高60°～90°，維持5 s。⑤踝泵運(yùn)動(dòng)。活動(dòng)部位：雙下肢肌肉。方法：平臥床上，雙腳盡可能背伸/趾屈，維持5 s。⑥步驟6：單手舉啞鈴。活動(dòng)部位：肱二頭肌。方法：取坐位，單手舉啞鈴屈肘90°，另一手臂穩(wěn)住肩關(guān)節(jié)，維持5 s。步驟2～6，均3 min/次，15 次/d。（3）運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：采取低強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動(dòng)鍛煉，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)50%～70%最大心率（最大心率=220-年齡），如患者連續(xù)1 周未參加運(yùn)動(dòng)，視為退出。

1.3 觀察指標(biāo)

入層流病房前1 天、第28 天觀察：①癌因性疲乏：采用修訂Piper 疲乏量表（revised Piper fatigue scale，RPFS）[9]，含4 部分22 個(gè)條目，測(cè)試疲乏情感、行為和/或嚴(yán)重程度、感覺、認(rèn)知和/或情緒。分值越高疲乏癥狀越嚴(yán)重。量表信度系數(shù)為0.920。②焦慮程度：采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10]，結(jié)果達(dá)50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。抑郁程度：采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[10]，結(jié)果達(dá)53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁，＜53 分正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后癌因性疲乏評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組癌因性疲乏評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組干預(yù)前后癌因性疲乏評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)4 周后，對(duì)照組癌因性疲乏評(píng)分升高（P ＜0.05），觀察組癌因性疲乏評(píng)低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后癌因性疲乏得分比較（分，）

表2 兩組患者干預(yù)前后癌因性疲乏得分比較（分，）

注：t1、P1 值：兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值：兩組干預(yù)后比較

2.2 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組焦慮、抑郁評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)4 周后，兩組焦慮、抑郁評(píng)分降低，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者焦慮抑郁量表得分比較（分，）

表3 兩組患者焦慮抑郁量表得分比較（分，）

注：SAS：焦慮評(píng)價(jià)量表；SDS：抑郁評(píng)價(jià)量表

3 討論

急性白血病患者自身免疫力遭到破壞，化療后易引起骨髓抑制，極易導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染，也是該群體患者的重要死因[11-13]。急性白血病化療患者應(yīng)盡早入住層流病房，以預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生[14]。但患者獨(dú)自居住在層流病房狹小的空間內(nèi)，因大劑量化療引起消化道反應(yīng)、疼痛、疲乏等軀體不適[15-16]，經(jīng)常處于臥床、久坐狀態(tài)可加重疲乏癥狀。本研究中觀察組開展多學(xué)科協(xié)作運(yùn)動(dòng)干預(yù)后疲乏癥狀得到減輕。其中抗阻力運(yùn)動(dòng)可以使肌細(xì)胞肥大從而增加肌肉強(qiáng)度和力量而有效對(duì)抗肌肉減少癥，這與Hacker 等[17]報(bào)道一致。此外，適度運(yùn)動(dòng)有助于減輕疲乏感[18]。觀察組患者運(yùn)動(dòng)鍛煉反饋中未發(fā)現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的脊柱、肌肉損傷，兩組情感疲乏和感覺疲乏差異性較大，這與醫(yī)護(hù)人員干預(yù)過程中增加了與患者的語言交流、肢體接觸，增強(qiáng)了心理支持有關(guān)。

開展多學(xué)科協(xié)作運(yùn)動(dòng)干預(yù)能減輕層流病房急性白血病患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。而白血病患者的臨床療效、生活質(zhì)量與其精神狀態(tài)密切有關(guān)[19-20]。因此減輕患者的負(fù)性情緒有利于提高白血病患者的臨床療效。在本研究中觀察組患者的焦慮/抑郁水平明顯下降。運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕患者的負(fù)性情緒，同時(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉也能減輕疲乏感[21]。白血病患者情緒狀態(tài)與癌因性疲乏密切相關(guān)[22-23]，積極情緒能改善白血病患者的生活質(zhì)量，緩解癌因性疲乏癥狀[24-27]。另一方面，護(hù)理人員開展運(yùn)動(dòng)干預(yù)每日對(duì)患者面對(duì)面進(jìn)行指導(dǎo)，及時(shí)疏導(dǎo)患者來自疾病及其診療所致的生理、認(rèn)知、情緒等方面的不利影響，提高了治療的依從性，也提升了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[28]。

綜上，開展多學(xué)科協(xié)作運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)層流病房急性白血病患者安全可行，能減輕癌因性疲乏及負(fù)性情緒。