懸吊運(yùn)動訓(xùn)練對腦性癱瘓患兒下肢運(yùn)動功能影響的meta 分析

蘇 鵬 李永杰 胡時靜 孟思進(jìn)

1.武漢體育學(xué)院研究生院，湖北武漢 430079；2.武漢大學(xué)健康學(xué)院，湖北武漢 430071；3.武漢體育學(xué)院健康科學(xué)學(xué)院 運(yùn)動訓(xùn)練監(jiān)控湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北武漢 430079

懸吊運(yùn)動訓(xùn)練（sling exercise training，SET）作為一種新式康復(fù)訓(xùn)練方法，近年來，一些研究將其應(yīng)用于腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）的康復(fù)治療，并取得了一定效果[1-2]，但缺乏SET 改善CP 患兒的循證醫(yī)學(xué)研究。因此，本研究采用meta 分析對SET 應(yīng)用于CP患兒改善下肢運(yùn)動功能的療效進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為臨床康復(fù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究設(shè)計：利用SET 治療CP 的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。（2）研究對象：CP 患兒符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，無其他相關(guān)疾病，年齡≤18 歲，性別不限。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用常規(guī)康復(fù)治療+SET 或單純SET，對照組采用常規(guī)康復(fù)治療，常規(guī)康復(fù)治療包括中醫(yī)傳統(tǒng)療法、神經(jīng)發(fā)育療法、肌貼等。（4）結(jié)局指標(biāo)：①粗大運(yùn)動功能評定量表（gross motor function measure，GMFM）中的D 區(qū)（站）和E 區(qū)（走、跑和跳）；②最大步行速度（maximum walking speed，MWS）；③內(nèi)收肌和腓腸肌表面肌電信號均方根（root mean square，RMS）值。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表；②無法獲取全文；③數(shù)據(jù)無法提取。

1.2 檢索策略

1.2.1 檢索范圍 利用計算機(jī)對相關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、CBM；外文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、Science Diect。語種僅限中文和英文。

1.2.2 檢索時間 各數(shù)據(jù)庫自建庫至2020 年8 月。

1.2.3 檢索詞及檢索策略 中文檢索詞包括腦癱、腦性癱瘓、懸吊、懸吊技術(shù)、懸吊訓(xùn)練、懸吊運(yùn)動療法；英文檢索詞包括cerebral palsy、SE、SET、sling exercise、suspension exercise training、sling exercise training。檢索策略：自由詞和主題詞相結(jié)合。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取

由兩名研究者獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。EndNote X9軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，再閱讀標(biāo)題和摘要，排除不符合要求的文獻(xiàn)。若遇分歧，則由小組討論決定。文獻(xiàn)篩選結(jié)束后，在Excel 表格中對所納入的研究進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評估

由兩名研究者按照Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊Version 5.1 中的評價標(biāo)準(zhǔn)對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評價。若遇到分歧時，由小組討論通過。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.1 軟件進(jìn)行meta 分析。本研究結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量，故效應(yīng)值采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及95%CI 表示。通過χ2檢驗(yàn)來判斷研究間是否存在異質(zhì)性，若P ＞0.1、I2＜50%，則認(rèn)為具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若出現(xiàn)P ＜0.1、I2≥50%，則認(rèn)為具有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。當(dāng)納入研究數(shù)量超過10 個時，通過漏斗圖對其進(jìn)行發(fā)表偏倚評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過對相關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，文獻(xiàn)篩選后最終確定18 篇[4-21]文獻(xiàn)。具體流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究納入均為RCT，語種為中文，發(fā)表時間集中在2016—2020 年，年齡1～14 歲，共1499 例患者。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評估

有13 項[4-5,7-9,11,13-17,20-21]研究通過隨機(jī)數(shù)字表法或隨機(jī)抽簽法產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)列；1 項[18]研究使用了分配隱藏；所有研究均未對患兒和治療師實(shí)施盲法；未發(fā)現(xiàn)納入研究存在數(shù)據(jù)不完整的現(xiàn)象；未有足夠的信息證明納入研究是否存在選擇性報告和其他偏倚。見圖2～3。

圖2 風(fēng)險偏倚比例圖

圖3 風(fēng)險偏倚總結(jié)圖

2.4 meta 分析結(jié)果

2.4.1 兩組GMFM-D 區(qū)得分比較 12 篇[4,8-9,11,14-21]文獻(xiàn)比較兩組GMFM-D 區(qū)得分，納入研究有較大異質(zhì)性（I2=79%，P ＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組GMFM-D 區(qū)得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=4.36，95%CI：3.06，5.67，P ＜0.000 01）。見圖4。

圖4 兩組粗大運(yùn)動功能評定量表D 區(qū)得分比較森林圖

2.4.2 兩組GMFM-E 區(qū)得分比較 12 篇文獻(xiàn)[4，7-9，11，14-18，20-21]比較兩組GMFM-E 區(qū)得分，納入研究具有較大異質(zhì)性（I2=79%，P ＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組GMFM-E 區(qū)得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=5.89，95%CI：4.33，7.45，P ＜0.000 01）。見圖5。

圖5 兩組粗大運(yùn)動功能評定量表E 區(qū)得分比較森林圖

2.4.3 兩組MWS 比較 6 篇文獻(xiàn)[5-6,10,12-13,21]比較兩組MWS，納入研究之間具有同質(zhì)性（I2=43%，P=0.12），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組MWS高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=3.04，95%CI：2.29，3.80，P ＜0.000 01）。見圖6。

圖6 兩組最大步行速度比較森林圖

2.4.4 兩組內(nèi)收肌表面肌電信號RMS 值比較 4 篇文獻(xiàn)[4，14-16]比較兩組內(nèi)收肌表面肌電信號RMS 值，納入研究之間具有較大異質(zhì)性（I2=86%，P ＜0.0001），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組內(nèi)收肌表面肌電信號RMS 值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)性意義（WMD=-2.23，95%CI：-3.24，-1.22，P ＜0.0001）。見圖7。

圖7 兩組內(nèi)收肌表面肌電信號均方根值比較森林圖

2.4.5 兩組腓腸肌表面肌電信號RMS 值比較 4 篇文獻(xiàn)[4，14-16]比較兩組腓腸肌表面肌電信號RMS 值，納入研究之間具有較大異質(zhì)性（I2=80%，P=0.002），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組腓腸肌表面肌電信號RMS 值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-2.42，95%CI：-3.36，-1.48，P ＜0.000 01）。見圖8。

圖8 兩組腓腸肌表面肌電信號均方根值比較森林圖

2.5 發(fā)表偏倚評估

基于GMFM-D 區(qū)得分和GMFM-E 區(qū)得分進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示納入研究在漏斗兩側(cè)分布不對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性。見圖9～10。

圖9 粗大運(yùn)動功能評定量表D 區(qū)得分偏倚漏斗圖

圖10 粗大運(yùn)動功能評定量表E 區(qū)得分偏倚漏斗圖

3 討論

SET 是基于神經(jīng)肌肉激活技術(shù)的一種新式康復(fù)訓(xùn)練，通過開鏈、閉鏈交替運(yùn)動來達(dá)到對神經(jīng)肌肉的刺激，使神經(jīng)與肌肉之間建立正確的反饋機(jī)制，促使CP 患兒重建正確的運(yùn)動模式[22-26]。此外，SET 通過對“失活”的神經(jīng)肌肉進(jìn)行“激活”[27]，進(jìn)而提高神經(jīng)對肌肉的控制能力，重新構(gòu)建大腦對肌肉運(yùn)動控制的傳導(dǎo)通路，達(dá)到降低肌張力的作用。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組CP 患兒下肢運(yùn)動功能、提高步行速度和降低下肢痙攣改善程度優(yōu)于對照組。因此，SET 應(yīng)用于CP 患兒康復(fù)治療有一定的臨床意義，值得臨床推廣。但由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量等原因未能對異質(zhì)性來源進(jìn)行充分探討，故仍需高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCT 進(jìn)一步論證。