1例氣切繼發(fā)氣胸患者留置三腔引流瓶護理體會

文/蘇朝敏

對于耳鼻喉科手術范圍來說，上至顱底，下到胸腔，很多疾病的診療范圍已經不只是一個學科能夠解決的問題了，而是多學科合作完成的一種新模式，對于護理這樣的病人，作為耳鼻喉科的?？谱o士們不但要掌握耳鼻喉專科護理知識，還要掌握一部分其他學科的護理知識，綜合的應用于臨床，才能更好地解決患者的問題，促進患者康復，對于耳鼻喉科的護理來說也是一個新的挑戰(zhàn)和認識，因此專家認為學科的發(fā)展應建立在多學科合作模式[1]的基礎上，在耳鼻喉科行喉切除手術中氣管切開時，氣胸是術后常見的并發(fā)癥之一[2]，患者氣管切開后發(fā)生氣胸時胸膜腔內負壓消失，失去了對肺的牽引作用，使肺失去膨脹能力，表現為肺容積縮小、肺活量減低、通氣功能障礙，以及低氧血癥。大量氣胸時，胸膜腔內甚至變成正壓，對肺產生壓迫，同時引起心率增快、血壓降低，甚至休克。張力性氣胸還可引起縱隔移位，致循環(huán)障礙。會導致患者呼吸困難，術后再行留置胸腔閉式引流術是唯一能解決氣胸的方法。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術運用單腔型的閉式引流瓶。而現在臨床上開始推廣使用三腔持續(xù)負壓胸腔閉式引流瓶。該閉式引流瓶能與負壓源連接，進行持續(xù)負壓吸引，促進患者胸腔內氣體、液體的排出。這種一次性使用三腔引流裝置普遍的應用對于耳鼻喉科手術術后患者護理也是一種必然趨勢。

因此，在對使用一次性三腔引流裝置進行引流的患者進行護理時應根據實際情況采取有效地護理措施，才能減輕患者的痛苦，縮短患者的住院時間，促進患者快速康復，提高護理質量。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，男，53歲，因“咽部異物感18個月，聲音嘶啞1月余”于2020年10月26日門診以“喉腫物”收入院。發(fā)病以來無咳血，無吞咽困難，偶有呼吸不暢，飲食大小便正常，精神尚納可，體力體重無明顯變化，輔助檢查，電子喉鏡檢查示：右側喉腫物。

1.2 手術方式及術中情況

完善相關檢查，排除手術禁忌，于2020年10月29日在全麻下行經支撐喉鏡激光聲帶腫物切除活檢術，氣管切開術，術中發(fā)現氣管后壁存在“氣管假道”，經肺部超聲和床邊胸片檢查，提示：右側氣胸，并在呼吸科及胸外科醫(yī)師協助診治行右側胸腔閉式引流術，術后病理提示：（喉室）鱗狀細胞癌，高-中分化。

1.3 術后轉入ICU繼續(xù)治療

病情穩(wěn)定后于2020年10月31日轉入我科進一步治療，轉回時可見頸前佩戴7.5號進口氣管套管，右鼻孔見一留置胃管，固定妥當，右側胸壁行胸腔閉式引流，連接一次性使用三腔引流裝置。

2 護理經過

2.1 術后體位及飲食

由于患者胸腔內留置多根引流裝置，為了確?；颊吆粑皇苡绊?，腔內可以順利完成引流，術后予患者半臥位，請營養(yǎng)科會診指導，配置鼻飼流質飲食，術后飲食最佳每日約1500~2000ML，每日營養(yǎng)科根據患者情況調整飲食量及性質。

2.2 術后護理

氣管切開護理，一級護理，普米克令舒霧化混懸液氧氣霧化吸入，鼻飼飲食，漱口液漱口，防跌倒、防壓瘡，VTE宣教等對癥治療。

2.3 管道護理

加強巡視，及時檢查管道通暢及鏈接情況，鼓勵其咳嗽、咳痰。并在三腔引流瓶控制旋塞處連接負壓源，根據患者情況通過負壓表調節(jié)負壓在5～12cmH2O（1cmH2O=0.098kpa）[3]，使調壓腔內發(fā)出穩(wěn)定的、輕柔的氣泡聲，并且隨時詢問患者有無胸悶、氣促等不適反應。依據胸腔閉式引流液的量和性質復查胸部X線片，決定拔管時間，引流瓶懸掛于低于患者胸部且不易踢到的地方，任何時候引流管末端浸泡入水面以下2-4cm，其液面應低于引流管胸腔出口平面，以防止瓶內液體反流入胸腔，觀察引流管通暢情況，觀察引流管內的水柱有無隨呼吸上下波動，有無氣體從水封瓶液面溢出，防止胸腔滲出液阻塞引流管，避免引流管出現彎折情況，比如被患者壓住或者被病床夾住。若引流液阻塞引流瓶時應根據病情從胸腔端向引流管端的方向擠壓，尤其在術后24h內，更需要頻繁擠壓疏通引流管，避免引流管中的液體粘連或者摻雜的血液凝結導致引流管堵塞，必要時可以采取1-2h擠壓疏通一次引流管的護理方式。如果發(fā)現引流管堵塞，應當及時向主管醫(yī)生報告并采取積極有效地處理措施。每日保證有效引流，記錄每日引流液的顏色、性狀和量，準確記錄引流量。嚴格防止意外脫管，在患者檢查或下床活動時應用兩把血管鉗雙重夾閉引流管，防止在搬動過程中造成引流管的脫落、漏氣或引流液返流等意外，引流裝置嚴格無菌操作，排氣管外端應用1-2層無菌紗布包扎好，避免空氣中的污物及粉塵進入引流瓶內，每周更換一次[4]，穿刺部位敷料每3天更換一次[5]，如有分泌物滲濕及時更換，嚴格觀察患者皮下氣腫情況，引流管固定情況，促進患者肺復張，進行必要的呼吸功能鍛煉，一天1次，一次10~15分鐘，促進受壓萎縮的肺擴張，加速胸腔內氣體排出，同時做好患者的健康宣教工作，避免劇烈咳嗽、便秘、大笑等。護理人員需要做好水封瓶的檢查工作，主要對水封瓶的外形進行檢查，查看是否存在氣體或者液體泄漏情況。嚴格控制水封瓶液面和患者體內內置引流管之間的高度差。水封瓶原則上需要每日更換一次，并由護理人員做好相關記錄工作，比如更換時間等關鍵信息。

3 結果

4天后患者引流管無液體氣體排出，夾閉引流管后一天患者無胸悶、氣促、呼吸困難等不適，X片示肺全部復張，醫(yī)生為其拔出引流管，拔管后患者未見胸悶、氣促及呼吸困難，切口無漏氣，滲出及皮下氣腫。

4 護理體會與總結

4.1 改變護理觀念

耳鼻喉科科氣管切開繼發(fā)氣胸的患者使用三腔引流裝置接墻上負壓裝置的治療手段，對氣胸引流做好引流相關護理措施，密切配合醫(yī)生做好引流管的護理可以有效促進患者快速康復。

4.2 導管引流方面

優(yōu)于普通單腔閉式引流瓶，引流效果更具優(yōu)勢。每周更換一次，可有效降低護士工作負荷，更有利于控制逆行感染的發(fā)生，每日及時為患者清潔切開紗布，密切觀察引流液的顏色和性狀，準確記錄引流量，持續(xù)負壓引流時要認真觀察水柱波動情況，水柱液面波動范圍過大、不動或向胸腔內方向回吸提示胸腔內壓力出現異常，要及時通知醫(yī)生協助處理。

護理人員需要做好引流管的固定護理工作，避免引流管脫落，尤其在患者自主翻身時，確保引流管固定牢靠，可以將引流管與病床或者患者衣物固定在一起。為了保險起見，在患者翻身時最好安排一名護理人員協助翻身或者坐起。在患者移動時需要特別注意引流瓶和胸腔的高度差，避免水封瓶液體倒流造成不必要的感染。護理人員需要密切觀察水封瓶中的氣體和液體量，如果沒有繼續(xù)出現氣體和液體，同時引流管沒有出現阻塞情況，則證明患者胸腔內不再含有氣體和液體，患者的預后效果比較好。

4.3 護理工作中

要加強責任心，細心、認真，認真落實護理核心制度，嚴格履行交接班制度及分級護理制度，要有預見性思維和批判性思維，做好管道的巡視和交接，發(fā)現問題立即匯報及時處理。護理人員需要每日定時為患者進行切口護理，一方面要檢查切口處是否存在紅腫、滲血、感染等問題，另一方面使用消毒藥水對切口處進行消毒，并使用干凈紗布進行包扎。在出現引流管意外脫落情況后，護理人員需要立即對切口進行消毒、封閉，并及時告知主管醫(yī)生，檢查并觀察患者是否出現胸腔或切口感染、氣胸等情況。

4.4 心理護理方面

置入胸腔閉式引流管，氣管套管、胃管等多種管道的置入，對患者心理都會造成一定的創(chuàng)傷，特別是胸腔引流管的置入，是患者及醫(yī)務人員意料之外的，患者進入手術室之前和做完手術之后的樣子及病理報告的結果都會給患者帶來沉重的打擊，所以患者會必然存在較大的精神壓力，而這種壓力直接影響患者的恢復，因此我們作為一名醫(yī)務人員要更多一份耐心和關心，要用科學的方法去指導患者走出心理陰影，縮短其置管時間，建立有效地干預措施，也可采取藥物治療及心理治療的方式進行調節(jié)，緩解患者的焦慮情緒，同時患者也是一名氣管切開的患者，語言表達出現障礙，作為護理人員，應為其準備寫字板等工具與其進行有效的溝通。

護理人員需要在術前與患者及其家屬進行有效溝通，對留置三腔水封瓶治療方案相關知識和原理進行詳細講解，確?；颊呒捌浼覍賹υ撝委熓侄蔚年P鍵性和必要性有初步認識，從而在術前和術后積極配合治療，消除心理恐懼感。護理人員需要積極與患者進行交流，認真聽患者的主訴內容，幫助患者走出負面情緒。護理人員應當為患者營造良好的病房休息環(huán)境，確保患者有足夠的休息時間，這不僅是避免患者出現煩躁情緒的重要措施，同時也能夠提升患者的預后效果。

4.5 疼痛管理方面

護士要加強患者及家屬疼痛相關知識的教育，使患者對術后疼痛有足夠的心理準備，避免醫(yī)務人員在進行治療護理操作過程中給患者帶來的疼痛，必要時可遵醫(yī)囑給予止痛藥等，有關文獻表明出護士在患者疼痛管理中重視健康宣教、選擇合理的疼痛評估方法、預防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛和個性化鎮(zhèn)痛可有效緩解患者疼痛，增加患者的舒適，促進患者快速康復[6]。