康復醫(yī)學在加速康復外科中的地位與作用

鄭瑞春,謝財忠

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院康復醫(yī)學科,江蘇南京,210002)

近年來,隨著麻醉、圍手術期處理及外科技術如微創(chuàng)外科的改善,術后患者住院時間明顯縮短,從而產(chǎn)生了加速康復外科(fast-track surgery,FTS)的概念,國外也有稱之為“enhanced recovery after surgery program”或“fast track rehabilitation in sugery”。關于中文的譯名,黎介壽院士將其譯為“加速康復外科”、“快通道外科”[1],后者可能更直觀、易記憶。加速康復外科最早應用于心臟手術,目前已廣泛應用于各個臨床外科學科的患者治療[2]。本文綜述康復醫(yī)學在加速康復外科中的地位與作用。

1 加速通道外科的含義與臨床應用

1990年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術加速康復的一組治療措施,2001年由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應用到其他類手術,并將其命名為“fast-track surgery”[3-4],目的在于加速手術患者的康復。加速康復外科一般包括以下幾個重要內(nèi)容:①術前患者教育;②更好的麻醉、止痛及外科技術以減少手術應激反應、疼痛及不適反應;③強化術后康復治療,包括早期下床活動及早期腸內(nèi)營養(yǎng)。以結直腸手術為例,其要點是:①術前與患者交談,告知手術計劃,以取得患者的合作;②適當?shù)男g前營養(yǎng)支持,但應避免過長時間的應用;③選用合理的麻醉方法;④積極采用微創(chuàng)技術;⑤不常規(guī)應用鼻胃管和引流;⑥術前應用鎮(zhèn)靜止痛藥非嗎啡類;⑦應用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛;⑧術后早用緩瀉劑、促腸蠕動藥物;⑨術后早期經(jīng)腸進食;⑩患者術后早期下床活動[5]?？焱ǖ劳饪评砟畹膹V泛應用,縮短患者住院時間,減少患者醫(yī)療費用,但并沒有增加術后并發(fā)癥和再入院率。近來的研究表現(xiàn)FST不僅不增加手術并發(fā)癥,而且明顯降低術后并發(fā)癥[6-7]。從加速康復外科概念的演變來看,FTS的概念并非強調(diào)手術時間的縮短,重點是合理應用圍手術期一系列康復措施,如麻醉方法、止痛技術、微創(chuàng)外科的應用等[7]。加速康復外科的早期經(jīng)驗主要來自腹部手術,特別是結腸手術,因此在談到加速康復外科所采用的手段時重點是術前不禁食、術后早用緩瀉劑、促腸蠕動藥物、早期經(jīng)腸進食、術后少用腹腔及胃腸道引流管等。實際上加速康復外科已應用至外科的各個學科,其所涉及的的范圍及所采用的康復手段遠較腹部手術復雜。目前已將康復醫(yī)學滲透至外科治療的整個過程中,共同保障加速康復外科的順利實施[2,9]。

2 加速康復外科的組成與原理

傳統(tǒng)的外科患者康復的組成主要是預防性應用抗生素減少傷口感染、預防血栓形成的原因、減少并發(fā)癥、圍手術期氧療、減少傷口感染及吻合口并發(fā)癥。但最新理論認為應激是手術患者恢復的主要障礙。為了達到迅速康復之目的,應該在術前就開始對患者進行干預,主要包括患者評估、減少應激、緩解疼痛、液體療法、輔助干預措施(抗生素、預防血栓、氧療等)、改變治療措施(如引流管、導尿管、腸道清潔準備等)、經(jīng)口進食和運動等,這些措施的聯(lián)合應用方能達到患者快速康復[8-9]。為了較好地實施這些措施需要多學科協(xié)作,如國外新近提出的髖關節(jié)轉置換手術術前應由矯形科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生聯(lián)合查房,而術后則由矯形科醫(yī)生、康復科醫(yī)生聯(lián)合查房甚至還要包括心理科醫(yī)生在內(nèi)[10]。

3 加速康復外科實施需要康復醫(yī)學的參與

為了更好地實施加速康復外科需要一個良好的團隊[11],近來FTS的命名者Kehlet和Wilmore對如何開始實施加速康復外科提出新的建議模式圖。對于結直腸手術的患者而言,傳統(tǒng)的做法是術后住院1～2周,但FST的目標是患者住院不超過2 d。2000年北歐成立了Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)協(xié)作組,應用相同的措施觀察在結直腸手術患者中的效果,425例結直腸開放手術的患者進入研究,再手術率8.9%,吻合口滲漏4.2%,死亡率1.2%,用藥時間5 d,再入院率14%,平均住院時間6 d。術后2 d,27%的患者腸功能已經(jīng)恢復,但只有13%患者愿意回家,而實際出院率為 12%;術后第 3天,超過50%的患者腸功能恢復,但仍只有1/4患者出院;術后第5天,患者出院率超過50%。其結果是術后第3天患者的腸功能已經(jīng)恢復,但出院需要延遲至術后5 d。導致患者出院率低的原因,既有患者腸功能恢復不佳,也有患者認識不足,不能接受這么早出院的現(xiàn)實,但更為重要的是醫(yī)院不能為出院的患者提供合理的恢復手段[12]。實際上美國執(zhí)行FTS比較好的醫(yī)院,其中很重要的措施是患者自外科病房出院,但患者并不是回家,而是繼續(xù)在康復醫(yī)學科得到必需的治療或在門診繼續(xù)治療[13]。另外在國外特別關注的問題是醫(yī)療費用,外科患者費用的產(chǎn)生主要集中在術后3～5 d內(nèi),患者繼續(xù)住在外科病房無疑會增加患者醫(yī)療費用,由于外科設備、人員配置費用均遠高于康復醫(yī)學科,即使增加患者的醫(yī)療費用,但效益比并不高[14]。這表明一個良好的FST項目的實施需要有康復醫(yī)學的積極參與。

影響患者恢復的因素包括疼痛、器官功能、惡心、嘔吐、腸麻痹、低氧血癥、疲勞和制動等[15]。術后疲勞(POF)是大手術常見的問題,腹部大手術會使POF持續(xù)至術后3個月,盡管已經(jīng)廣泛應用了FTS的各種措施,但仍不能消除患者疲勞,FTS的各種措施可以有所減輕并加速POF的恢復,即便如此,恢復至術前水平需要30 d[16]。如何盡快恢復術后患者的疲勞是康復醫(yī)學所面臨的主要研究內(nèi)容,不僅是機體的疲勞,還包括精神上的疲勞。

4 康復醫(yī)學概念的轉換

康復醫(yī)學(Rehabilitation medicine)是現(xiàn)代醫(yī)學的一個重要分支,是促進病、傷、殘者康復的醫(yī)學學科。為了康復的目的,研究有關功能障礙的預防、評定和處理(治療、訓練)等問題,是醫(yī)學的第4方面,與保健、預防、臨床共同組成全面醫(yī)學。傳統(tǒng)的康復醫(yī)學主要是經(jīng)過臨床治療后病、傷、殘者出現(xiàn)功能障礙方才介入其中的治療。但現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展,很難將臨床治療與康復醫(yī)學割裂開來,也沒有一個明顯的分界線,這就要求康復醫(yī)學早期參與手術、創(chuàng)傷患者的康復治療中[17]。

Ueda等[18]在腔鏡肺葉切除的患者中早期應用康復措施,自術后第1天開始每日評估機體生理狀況,除了常用的FTS措施外,早期指導患者運動,結果表明有助于肺功能和低氧血癥的改善。

康復醫(yī)學在FTS中的作用是不言而喻的,但在參與加速康復治療中要注意以下幾個問題[19-20]:①加強與臨床科室的協(xié)作,強調(diào)以人為本。臨床科室與康復醫(yī)學科所采取的方法側重點有所不同,但目標是患者快速康復,因此,需要加強與臨床科室的協(xié)作,針對患者的不同體質(zhì)采用合理的恢復手段;②強化康復醫(yī)學特有的措施,加速患者的康復?？祻歪t(yī)學治療方法不同于臨床科室,應該有所側重,如在促進腸蠕動恢復方面,臨床中術后口服口香糖是不錯的方法,另外早期進食、避免不使用阿片類藥物等。但一些理療的方法可能更為有效;③根據(jù)不同的治療時期確定康復醫(yī)學的治療地位。在手術后的早期主要是維護生命體征、促進組織愈合與恢復正常的解剖,此時應該以臨床治療為主,而患者生命體征恢復后,康復醫(yī)學應不失時機地參與器官、組織的功能恢復,到了后期,康復的重點是提高生活質(zhì)量,參與社會活動。

近年來隨著康復醫(yī)學的發(fā)展,會參與更多的臨床實踐,康復醫(yī)學在FTS的作用也愈來愈重要,但參與方式與程度仍需要在臨床中實踐中不斷完善。

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