胃腸癌合并糖尿病護(hù)理干預(yù)效果觀察

晏白令玲,段魯婧

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科,2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,江蘇鎮(zhèn)江,212001)

胃腸癌是我國目前最常見的消化道惡性腫瘤,全國平均年世界標(biāo)化人口調(diào)整死亡率為13.3/10萬[1]。對(duì)本院胃腸外科從2003年 9月至2006年8月收治的393例胃腸癌中60例合并糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,另隨機(jī)抽取60例無糖尿病胃腸癌患者為對(duì)照組,探討糖尿病組通過圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)的效果。

1 資料和方法

糖尿病60例中男48例,女12例;年齡35～87歲,平均57.3歲。主要臨床表現(xiàn)有上腹疼痛、惡心、嘔吐、黑便、食欲減退、體重減輕、多飲、多尿等;合并冠心病13例(21.9%),高血壓病33例(55%)。糖尿病診斷按WHO 2004年診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組有糖尿病史者49例(81.67%),病程5～15年,入院后確診者11例(18.33%)。Ⅰ型糖尿病3例,其余均為Ⅱ型。60例糖尿病圍手術(shù)期平均血糖為 10.3 mmol/L,術(shù)前、術(shù)后血糖平均值分別為9.1、8.3mmol/L。術(shù)前空腹血糖>16.6 mmol/L,尿糖( )以上者18例。另外設(shè)血糖正常胃腸癌患者60例為對(duì)照組。2組病例的臨床特點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 結(jié) 果

通過采取對(duì)糖尿病組的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù),其術(shù)后并發(fā)癥、死亡率和血糖正常組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,住院時(shí)間2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表1。

表1 60例糖尿病組和非糖尿病組術(shù)后并發(fā)癥的比較(例)

3 圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)

3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前干預(yù):患者入院后常規(guī)行空腹血糖測(cè)定。對(duì)已診斷為糖尿病或發(fā)現(xiàn)血糖高的患者,隨即進(jìn)行餐后血糖監(jiān)測(cè),嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。理想血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為6.7～11.1 mmol/L,餐后血糖>11.1 mmol/L時(shí)暫緩手術(shù),請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診,待血糖≤11.1 mmol/L時(shí)再行手術(shù),這樣既可以減少低血糖的發(fā)生又可防止糖尿病急性并發(fā)癥的出現(xiàn)。

心理護(hù)理:很多患者擔(dān)心糖尿病影響手術(shù)切口愈合,術(shù)前心理問題比較多。而一部分患者是因?yàn)槭中g(shù)住院才發(fā)現(xiàn)有糖尿病,心理負(fù)擔(dān)更重,往往存在不同程度的焦慮和恐懼。健康教育和心理護(hù)理則直接影響患者的健康信念模式,正確的健康信念有利于提高患者的依從性,有利于病情的穩(wěn)定和控制[2]。護(hù)士在認(rèn)真傾聽、耐心宣教、鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受的同時(shí),給以必要的解釋和安慰,并鼓勵(lì)患者積極配合藥物和飲食治療,以期在最短時(shí)間內(nèi)將血糖控制在正常水平,早日手術(shù)和康復(fù)。

低血糖的預(yù)防及臨床表現(xiàn):心慌、手抖、出汗、視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷等。由于術(shù)前晚進(jìn)流食,術(shù)晨禁食水和灌腸,特別是“接臺(tái)”手術(shù)患者易發(fā)生低血糖(尤其是手術(shù)前晚用混合胰島素者)?；颊咚褪中g(shù)室前常規(guī)行血糖監(jiān)測(cè),并把血糖結(jié)果通知主管醫(yī)生。凡血糖≤5.56 mmol/L者,可靜脈緩慢滴注5%葡萄糖溶液維持。對(duì)已出現(xiàn)低血糖的患者按常規(guī)給予高滲葡萄糖溶液。

3.2 術(shù)中配合

手術(shù)室配有血糖監(jiān)測(cè)儀,以便隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,將血糖控制在6.7～11.1 mmol/L。盡量選用對(duì)代謝影響較小的麻醉方式。全麻對(duì)血糖影響較大,易掩蓋低血糖昏迷。必須全麻時(shí),密切監(jiān)測(cè)血糖值,并應(yīng)用蘇醒快、對(duì)交感神經(jīng)影響小、不促使兒茶酚胺增高的藥物。

3.3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:術(shù)后囑患者去枕取平臥位,頭偏向一側(cè)。由于全麻插管可不同程度地引起呼吸道黏膜受損,且術(shù)前合并有呼吸道疾病或長(zhǎng)期吸煙者,都可使呼吸道分泌物增多,避免引起誤吸和窒息。術(shù)后24 h內(nèi)吸氧3 L/min,術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè),觀察血壓、心率、呼吸和血氧飽和度的變化,防止心肺功能不全的發(fā)生。同時(shí),保證各種引流道通暢,密切觀察引流液的量、色及性質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)通知醫(yī)生,并對(duì)癥處理。

體位護(hù)理:頸、胸腹聯(lián)合切口患者術(shù)后,采用高半坐臥位,便于呼吸和引流;腹部手術(shù)后,采用低坐臥位或斜坡臥位,既能降低腹壁張力,減輕切口疼痛,又利于呼吸。病情允許的情況下,鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),以免引起腸粘連和下肢靜脈血栓形成。呼吸道分泌物多時(shí),護(hù)士協(xié)助患者叩背,有效咳痰,防止墜積性肺炎的發(fā)生。

輸液管理:術(shù)后常規(guī)禁食,特別是要等腸蠕動(dòng)恢復(fù),肛門排氣后才能進(jìn)食,時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)。術(shù)后飲食由流質(zhì)、半流質(zhì),過渡到普食,造成能量攝入的不足。手術(shù)創(chuàng)傷造成能量的丟失,而切口的愈合需要足夠的營(yíng)養(yǎng)。患者在禁食時(shí)補(bǔ)糖75～100 g/d(5%葡萄糖1 500～3 000 mL)。同時(shí)按1∶6的比例(每6 g葡萄糖+1 U胰島素)加入相應(yīng)的胰島素。護(hù)士在配制注射胰島素時(shí),嚴(yán)格做到準(zhǔn)確無誤,以免出現(xiàn)低血糖反應(yīng)或血糖過高,影響患者的切口愈合。對(duì)一些重癥患者,必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。

飲食營(yíng)養(yǎng):患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)開始進(jìn)食時(shí),護(hù)士將治療飲食單及時(shí)通知營(yíng)養(yǎng)科,營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)不同患者來制定個(gè)體化的飲食方案,并與責(zé)任護(hù)士一起給患者及家屬詳細(xì)講解,并結(jié)合食物模型具體指導(dǎo),直到完全掌握為止。腫瘤晚期和重癥患者常合并貧血、低蛋白血癥,對(duì)此類患者適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入。在原飲食的基礎(chǔ)上,增加897～1 355 kJ/d的能量[3]。

血糖管理:術(shù)后繼續(xù)使用胰島素(小部分人用口服降糖藥)治療,并結(jié)合飲食、適當(dāng)活動(dòng)等措施使餐后血糖控制在7～11.1 mmol/L[3],同時(shí)預(yù)防并及時(shí)處理低血糖。

4 討 論

糖尿病是外科手術(shù)患者的一個(gè)危險(xiǎn)因子[4]。糖尿病患者由于糖原儲(chǔ)存不足、高血糖等易產(chǎn)生酮癥酸中毒、組織愈合不良、感染、心血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥,給外科治療帶來嚴(yán)重的危險(xiǎn)性[5]。而胃腸癌手術(shù)患者在禁食、精神緊張、麻醉應(yīng)激狀態(tài)下,體內(nèi)拮抗胰島素的各種激素分泌增加,血漿胰島素活力下降,使血糖升高[6]。術(shù)后禁食、疼痛、發(fā)熱、靜脈輸入葡萄糖等,又使胰島素更加不足,進(jìn)一步加重了高血糖狀態(tài),從而使人體內(nèi)白細(xì)胞向炎癥灶移動(dòng)遲緩,吞噬功能減弱,抗感染能力降低,容易發(fā)生感染,而感染又加重病情以致產(chǎn)生酮癥酸中毒、非酮性糖尿病昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥,如處理不當(dāng),將引起代償機(jī)能衰竭,導(dǎo)致嚴(yán)重后果[7-8]。本院2003年9月至2006年8月期間收治的293例胃腸癌中60例合并糖尿病患者在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后給予綜合降糖模式,效果明顯。作者的經(jīng)驗(yàn)為:①對(duì)入院中老年患者進(jìn)行常規(guī)空腹血糖檢測(cè),對(duì)有糖尿病家族史的患者如血糖正常亦應(yīng)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn),不能漏診糖尿病患者,以免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;②手術(shù)前控制血糖在安全范圍是糖尿病患者安全渡過圍手術(shù)期的關(guān)鍵;③術(shù)后繼續(xù)使用胰島素,以速效胰島素為主;④關(guān)于糖尿病患者手術(shù)指征問題,既往有許多外科醫(yī)師對(duì)伴糖尿病者忌行有吻合口的消化道手術(shù),但經(jīng)臨床資料分析,糖尿病患者如果無嚴(yán)重心肺等重要臟器的嚴(yán)重并存癥,經(jīng)過正確圍手術(shù)期處理和良好的血糖控制,可以接受如胃腸癌根治術(shù)等創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的復(fù)雜外科手術(shù)。

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