加速康復(fù)護(hù)理在胃癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用研究

陳月英,馬嫦娥,魯 蓉,李 蓉

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所,江蘇南京,210002)

20世紀(jì)90年代,丹麥Kehlet最早提出了加速康復(fù)外科(FTS)理念,稱之為術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)(ERAS)程序。FTS在臨床上最早成功應(yīng)用于結(jié)直腸的擇期手術(shù)治療。近年來(lái),胃癌患者應(yīng)用FTS的有效性和安全性也得到進(jìn)一步證實(shí)[1]。這些ERAS措施實(shí)施的目的,是減輕圍手術(shù)期患者的手術(shù)創(chuàng)傷,降低手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng),加速患者術(shù)后康復(fù)[2],從而縮短住院時(shí)間,降低醫(yī)療費(fèi)用。2006年1月至2007年10月期間,作者收治的胃癌手術(shù)患者,分別應(yīng)用 FTS方案和對(duì)照方案,對(duì)2組患者的總住院時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生進(jìn)行對(duì)照研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取胃癌患者100例,按TNM分期,Ⅰ期15例,Ⅱ期45例,Ⅲ期37例,Ⅳ期3例,性別不限,年齡為18～80歲,術(shù)前均未行新輔助化療,無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持,均行胃癌根治手術(shù)(R2),所有手術(shù)操作由同一組醫(yī)師進(jìn)行。選取2006年1～8月50例胃癌患者應(yīng)用常規(guī)治療方案為對(duì)照組;2007年2～10月選取50例胃癌患者應(yīng)用FTS方案為FTS組,進(jìn)行回顧對(duì)照分析。

1.2 FTS組治療措施

術(shù)前治療:①對(duì)患者進(jìn)行人院健康教育,告知圍手術(shù)期的治療措施;②功能鍛煉:特別是針對(duì)老年患者進(jìn)行心肺功能鍛煉;③術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備;④除外有胃腸梗阻的患者,術(shù)前禁食6 h、禁水2 h。于術(shù)前12 h口服10%葡萄糖液1 000 mL,術(shù)前2 h再服500 mL;⑤不置鼻胃管。

術(shù)中治療:①使用短效的靜脈或吸人麻醉劑;②手術(shù)野暴露清楚,盡量縮小切口;③注意用溫水沖洗腹腔;④控制輸液量;⑤不常規(guī)放置腹腔引流管,皮膚采用皮內(nèi)縫合。

術(shù)后治療:①有效鎮(zhèn)痛:用自控鎮(zhèn)痛治療泵(PCA),口服環(huán)氧化酶(COX)抑制劑;②麻醉清醒4h后即可飲水,逐步過(guò)渡經(jīng)口進(jìn)清流食、半流,以患者無(wú)嘔吐和腹脹為限;③手術(shù)當(dāng)天下床活動(dòng),日后逐漸增加,并有護(hù)理人員監(jiān)督和指導(dǎo);④術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管;⑤手術(shù)當(dāng)天使用2次抗生素;⑥禁食期間適量補(bǔ)液,術(shù)后3～4 d恢復(fù)飲食,停止靜脈補(bǔ)液。

1.3 對(duì)照組治療措施

手術(shù)前 1 d常規(guī)腸道準(zhǔn)備(口服瀉劑或灌腸),禁食和禁水12 h,手術(shù)當(dāng)天置鼻胃管。術(shù)中根據(jù)探查需要選擇手術(shù)切口長(zhǎng)度,對(duì)保暖無(wú)特殊措施,常規(guī)放置腹腔引流管,切口縫線需拆線。術(shù)后使用PCA泵鎮(zhèn)痛,使用3～4 d抗生素,患者肛門恢復(fù)通氣后拔除胃管,開(kāi)始進(jìn)水和食物。根據(jù)患者情況下床活動(dòng)。延遲拔除導(dǎo)尿管或引流管,常規(guī)靜脈輸液2 500～3 000 mL/d。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)

①在服藥情況下,可有效地控制疼痛;②能經(jīng)口進(jìn)食,無(wú)需靜脈輸注給藥;③患者能自由行走;④患者同意出院。

1.5 觀察指標(biāo)

住院天數(shù)、術(shù)前天數(shù)、術(shù)后天數(shù)、住院費(fèi)用和并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

2組患者的年齡、性別、病變部位、和手術(shù)方式均有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料

2.2 住院時(shí)間和費(fèi)用比較

FTS組住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組(P<0.01),2組的術(shù)前天數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。FTS組術(shù)后天數(shù)較對(duì)照組明顯縮短(P<0.01)。FTS平均住院費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 2組患者住院時(shí)間和費(fèi)用的比較

2.3 并發(fā)癥比較

2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)性差異(P>0.05)。FST組為8%,對(duì)照組為18%。2組患者各發(fā)生1例吻合口屢,其中1例的手術(shù)方式是胃大部切除畢 I式,另 1例是近端胃切除術(shù)。FTS組1例消化道出血,1例切口感染和1例切口液化。對(duì)照組發(fā)生5例感染,包括2例肺部感染,2例切口感染,1例尿路感染,另外1例發(fā)生切口裂開(kāi),1例殘胃排空障礙。2組患者發(fā)生并發(fā)癥后均治愈出院。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示FTS組患者術(shù)后住院時(shí)間比對(duì)照組縮短了4 d,而且住院費(fèi)用也較對(duì)照組節(jié)省約3 500元。平均住院天數(shù)是影響醫(yī)療成本的重要因素,也是考核醫(yī)療效率的一個(gè)重要指標(biāo)[3]。術(shù)后住院天數(shù)可直接反映治療的效果[4]。住院時(shí)間,尤其是術(shù)后住院時(shí)間縮短,床位周轉(zhuǎn)加快,不僅有利于醫(yī)療成本的降低,而且能提高衛(wèi)生資源利用率。術(shù)后加快康復(fù),藥物治療費(fèi)用降低,直接導(dǎo)致住院費(fèi)用的下降,而且住院時(shí)間縮短也可減少患者和陪護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)損失,直接和間接地減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

加速康復(fù)護(hù)理降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于胃癌患者,若術(shù)前 12 h禁食、禁水,置鼻胃管,待腸功能恢復(fù)后才可進(jìn)食,腹腔放置引流等,以往認(rèn)為有助于避免麻醉和手術(shù)中誤吸,緩解腹脹,減輕吻合口張力以及減少腹腔感染的發(fā)生,是讓胃腸道得到“休息”的措施。目前,這一觀念已受到挑戰(zhàn)。Sagar等研究認(rèn)為,腹部手術(shù)后6 h小腸可恢復(fù)正常蠕動(dòng),術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開(kāi)始被再吸收,術(shù)后24 h胃蠕動(dòng)恢復(fù)正常[5]。胃腸減壓只能減輕術(shù)后腹脹,并未減少吻合口瘺的發(fā)生,而且所引起的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥也較多。有文獻(xiàn)報(bào)道[6],術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食并不增加吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),而且術(shù)后腹脹緩解和胃腸功能恢復(fù)正常的時(shí)間大約提早48 h。這樣不僅能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)抗感染能力,而且還可減少腸外營(yíng)養(yǎng)和抗生素的使用,由此可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作者通過(guò)實(shí)施FTS方案,減輕圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng),加快機(jī)體各系統(tǒng)功能恢復(fù),從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。吻合口瘺是胃手術(shù)后常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)生率1%～6.5%。本研究中2組患者各有1例發(fā)生吻合口瘺,發(fā)生率為2.0%。吻合口瘺的發(fā)生與術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、外科技術(shù)、疾病本身和免疫抑制劑的治療等有關(guān)。

加速康復(fù)護(hù)理促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),改善胃腸功能。一般來(lái)說(shuō),術(shù)后臥床休息看似有助于患者機(jī)體恢復(fù),但據(jù)相關(guān)研究報(bào)道,術(shù)后患者的制動(dòng)行為,顯然增加血栓的形成、肺部并發(fā)癥和胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn),減弱組織氧合作用和肌肉強(qiáng)度,其后果是肺功能損害、肌肉萎縮和機(jī)體功能失調(diào);相反,早期下床活動(dòng),可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),改善胃腸功能,有利于腸粘膜屏障的維護(hù),減少腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位,降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。因此,實(shí)施FTS方案,能明顯減少患者感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù),從而加快床位周轉(zhuǎn),提高醫(yī)療效率,使衛(wèi)生資源利用率更高。

加速康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的順利實(shí)施,需要臨床醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師以及其他醫(yī)務(wù)工作者間的相互協(xié)調(diào)、合作。計(jì)劃實(shí)施的每一步都很重要,包括對(duì)患者的教育也是其中一個(gè)關(guān)鍵因素。開(kāi)始快速康復(fù)計(jì)劃之前,就應(yīng)向患者告知圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí),尤其要突出其縮短住院時(shí)間和加快術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn),一方面減輕患者緊張、焦慮、恐懼等不良的情緒,降低應(yīng)激;另一方面是患者對(duì)此有了期望,有利于取得患者的合作。術(shù)后康復(fù)階段,臨床醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)確保按計(jì)劃及時(shí)地實(shí)施每一步,包括及時(shí)拔除導(dǎo)尿管或引流管、按時(shí)給藥有效鎮(zhèn)痛、適時(shí)恢復(fù)飲食和早期下床活動(dòng)等。

通過(guò)FTS治療,改善手術(shù)患者的預(yù)后,減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,治療費(fèi)用下降,使整個(gè)社會(huì)的衛(wèi)生資源利用率提高。

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