新形勢下醫(yī)院病案無紙化管理探討

羅禹

（湖南省株洲市中心醫(yī)院病案統(tǒng)計科，湖南 株洲 412007）

新形勢下，運用先進的信息技術(shù)手段實現(xiàn)醫(yī)院病案無紙化管理，是實現(xiàn)醫(yī)院建設(shè)信息化、網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化的重要內(nèi)容，是節(jié)約資源的重要手段。在醫(yī)院病案管理無紙化過程中，更少的人力、財力和空間能夠創(chuàng)造更大的價值，更好地滿足人們對醫(yī)療服務(wù)水平的高要求。

一、醫(yī)院病案管理的概念

病案即病歷，是指病人在就診過程中產(chǎn)生的與病人疾病相關(guān)的一切信息，包括問診記錄等文字信息、檢查護理等相關(guān)圖表與影像信息。病案管理即運用科學(xué)檔案管理辦法對病案資料進行收集管理，提高病案的應(yīng)用有效性。

傳統(tǒng)的病案管理過程中，醫(yī)院大多采用紙張、膠片、光盤等載體管理檔案資料，其中紙質(zhì)病案管理是被普遍應(yīng)用的病案資料管理方法。

二、新形勢下醫(yī)院病案無紙化管理的意義

（一）實現(xiàn)病案資料的有效存儲

病案資料的保存是有較長存儲時限要求的，而傳統(tǒng)紙質(zhì)病案資料的存儲在多次查閱之后或經(jīng)過一段時間保存，會出現(xiàn)破損、折痕，會占用較大的存儲空間。而采用病案資料無紙化管理能夠?qū)⒓堎|(zhì)病案資料轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息，并根據(jù)病案資料類型及使用頻率等將病案資料存儲于計算機、硬盤、云平臺等位置空間，不需要占用較大的地理空間，不需要較多管理人員參與資料的管理，不需要投入更多的資金成本，能夠?qū)崿F(xiàn)病案資料的有效存儲，高質(zhì)量、長時間的存儲。

（二）提高病案資料的使用有效性

傳統(tǒng)紙質(zhì)病案資料存放于病案架上，按照一定的規(guī)則進行分類。相關(guān)人員在查閱病案資料時必須通過病案管理人員的專業(yè)查找，提供相對準(zhǔn)確的病案信息，耗時、費力。而醫(yī)院病案資料的無紙化管理能夠?qū)崿F(xiàn)通過姓名、年齡、性別等關(guān)鍵字進行準(zhǔn)確查詢篩選，實現(xiàn)通過病案首頁、內(nèi)容等關(guān)鍵信息進行模糊檢索，為醫(yī)護人員專業(yè)能力提升、成功經(jīng)驗參考、病案醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療教學(xué)與服務(wù)提供更加快捷、更加便利、更加有效、更加全面的檢索查閱方式，使病案資料的使用有效性得到提高。

（三）提升病案管理人員的工作效率

傳統(tǒng)病案管理人員在實際工作中需要每天到科室收取病案資料、整理病案信息、裝訂病案資料、上架避免資料等工作，隨著病案資料的增加還要將資料倒架，日常還需要對病案資料進行質(zhì)量管理、借閱登記等工作，工作內(nèi)容繁雜。而醫(yī)院病案管理無紙化可以大大提升病案管理人員的工作效率，科室的病案資料可以通過計算機網(wǎng)絡(luò)時時上傳到病案資料管理平臺，無須病案管理人員收取、裝訂、分類整理、上架、倒架等工作。病案管理平臺通過計算機的數(shù)字化計算可以實現(xiàn)資料的分類存儲、精準(zhǔn)查找、模糊搜索、借閱打印等功能和信息記錄，有利于病案管理人員工作積極性的提高，有利于病案資料管理水平的提升。

（四）緩解醫(yī)護人員的工作壓力

傳統(tǒng)病案資料管理過程中，醫(yī)院醫(yī)護人員需要手寫大量文字、打印大量文書，病人患者也需要等待檢查結(jié)果的打印、識別病歷本上醫(yī)護人員的書寫內(nèi)容。而醫(yī)院病案管理無紙化可以保障醫(yī)護人員有更多的時間面對患者，可以讓醫(yī)護人員有更多的精力參與其他醫(yī)療工作，可以避免醫(yī)護工作人員筆誤或識別不清引發(fā)的系列問題，可以將患者的各項檢查結(jié)果、報告精準(zhǔn)快速輸送給患者的主治醫(yī)師，可以讓醫(yī)護人員第一時間了解患者情況、及時給出最佳治療方案，進而使醫(yī)護人員的工作壓力得到緩解。

（五）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平

病案資料的無紙化管理可以使醫(yī)護工作人員在遇到緊急病情時突破時間及空間限制，快速吸取歷史病案資料的經(jīng)驗教訓(xùn)，及時針對病案信息進行會診探究；也可以使醫(yī)護人員在復(fù)診病人忘記攜帶相關(guān)資料時快速準(zhǔn)確地了解患者以往就診信息及身體狀況；還可以在病人檢查結(jié)果出現(xiàn)異常時給予醫(yī)護人員異常提醒或警告，或提供相關(guān)病例的成功治療方案以供醫(yī)護人員參考?？傊?，醫(yī)院病案資料管理的無紙化能夠是醫(yī)護人員的工作有效性得到提高，可以使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)治療和水平得到提高。

三、新形勢下醫(yī)院病案無紙化管理存在的問題

（一）病案無紙化管理意識不足

新形勢下，雖然病案無紙化管理優(yōu)勢明顯，但實現(xiàn)醫(yī)院病案無紙化管理需要較長過渡時間才能發(fā)揮其真正的價值意義。在實際工作過程中，部分醫(yī)院管理層認(rèn)為實現(xiàn)醫(yī)院病案無紙化管理相對于提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平及采購醫(yī)院設(shè)施設(shè)備等工作更加耗時、耗力、效益低，常常忽視醫(yī)院病案無紙化管理建設(shè)、或缺少醫(yī)院病案無紙化管理科學(xué)方案、或投入的人力財力不足，導(dǎo)致醫(yī)院其他醫(yī)護人員也不重視參與醫(yī)院病案無紙化工作，導(dǎo)致醫(yī)院病案無紙化管理工作進度緩慢、軟硬件質(zhì)量不高，嚴(yán)重影響新形勢下醫(yī)院病案質(zhì)量的提升。

（二）無紙化病案的法律效應(yīng)不足

由于病案常常作為患者行為能力、傷殘情況斷定及保險賠付的重要憑證，作為醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，關(guān)乎著醫(yī)院、醫(yī)護人員還有患者本人及其家屬的合法權(quán)益。因此對于區(qū)別于傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的無紙化病案，人們相對缺少安全感，認(rèn)為無紙化病案不具有重要憑證、重要證據(jù)的作用，在一定程度上阻礙了醫(yī)院病案無紙化管理工作的發(fā)展進步。

（三）無紙化病案安全性不足

雖然醫(yī)院病案無紙化管理為醫(yī)院醫(yī)護工作人員和病案管理人員緩解了工作壓力、提高了工作效率，但在無紙化病案使用和管理過程中，無紙化病案中的重要資料和信息容易被泄露、工作人員的賬號密碼容易被盜取、無紙化病案管理平臺容易受到攻擊，如果無紙化病案丟失，將為醫(yī)院和患者帶來不同程度的損失。

（四）無紙化病案實施管理機制欠缺

部分醫(yī)院雖然建立了醫(yī)院病案無紙化管理信息化系統(tǒng)，但相關(guān)工作人員對醫(yī)院各個診室及部門的實際工作內(nèi)容、方法、流程等不了解，致使無紙化病案工作流程和管理辦法缺少系統(tǒng)性、科學(xué)性和可執(zhí)行性；部分醫(yī)院扔沿用紙質(zhì)病案管理辦法，只是強調(diào)醫(yī)護人員運用無紙化病案管理系統(tǒng)記錄病人就診信息，忽視了醫(yī)護人員的工作習(xí)慣和對無紙化病案管理系統(tǒng)的實際應(yīng)用情況。

四、新形勢下醫(yī)院病案無紙化管理的實施途徑

（一）及時更新病案管理理念

在推進醫(yī)院病案無紙化管理工作過程中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)團隊要發(fā)自內(nèi)心地重視此項工作，能夠依據(jù)醫(yī)院實際工作情況制定詳細(xì)的項目實施推進計劃書；能夠投入足夠的財力采購軟硬件設(shè)備、吸引人才；能夠投入足夠的時間和精力，兢兢業(yè)業(yè)，不急于求成。另外，傳統(tǒng)病案資料管理辦法轉(zhuǎn)變?yōu)椴“纲Y料無紙化管理，是醫(yī)院改革升級的重要內(nèi)容，對醫(yī)護工作人員的傳統(tǒng)工作形式提出了挑戰(zhàn)，因此要實現(xiàn)醫(yī)院病案資料管理無紙化首先需要醫(yī)護工作人員自身認(rèn)可病案無紙化管理方式，及時更新自身病案管理理念；其次相關(guān)工作責(zé)任人要積極開展有關(guān)無紙化病案功能介紹、價值意義和使用方法的培訓(xùn)活動，使醫(yī)護人員對病案資料管理無紙化有正確、清晰的了解，進而提高醫(yī)護人員改變原有工作習(xí)慣與工作模式的主觀意愿，以保障醫(yī)院病案資料管理無紙化模式順利實施并達到預(yù)期效果。

（二）建立病案管理無紙化平臺

實現(xiàn)醫(yī)院病案資料無紙化管理，需要醫(yī)院建立病案管理無紙化平臺，需要醫(yī)院重視病案無紙化管理工作，加大資金投入、人員人才投入。首先病案資料的收錄是無紙化管理平臺的重要功能與基本功能，病案資料順利錄入才能實現(xiàn)病案資料的管理使用等功能，并且病案資料的錄入需要兼具掃描翻拍醫(yī)院原有的紙質(zhì)檔案和時時無紙化病案的精準(zhǔn)錄入兩項功能；其次病案資料的分類存儲功能將病案資料分類存儲，方便醫(yī)護人員學(xué)習(xí)專業(yè)知識和針對性病案經(jīng)驗汲??；再者建立精準(zhǔn)查找和模糊檢索等功能幫助醫(yī)護人員快速找到其自身所需要的資料，并可選擇在線閱覽或打印研究等功能；同時需要有即時通訊功能，實現(xiàn)病案管理者與應(yīng)用者的簡單溝通和及時交流，使醫(yī)院病案資料的管理更加符合醫(yī)護人員的需求，使醫(yī)護人員能夠正確、合理運用病案資料管理平臺；另外病案資料無紙化管理平臺應(yīng)與醫(yī)院的綜合信息平臺相融合，最大程度地為醫(yī)護人員提供工作便利，最大程度地發(fā)揮病案資料的價值，使醫(yī)院病案資料管理得到有效提高。需要注意的是，醫(yī)院病案無紙化平臺不僅要實現(xiàn)病案資料管理使用更能，也要考慮到用戶使用界面的設(shè)計及病案資料的存儲質(zhì)量，選用分辨率較高的掃描儀、相機、打印機等硬件設(shè)備，構(gòu)建具有人性化的智能人機交互系統(tǒng)，內(nèi)置常用詞句并兼容語音導(dǎo)入等不同形式的病案錄入方式，實現(xiàn)計算機的數(shù)據(jù)處理與邏輯符合醫(yī)護人員的操作習(xí)慣和操作便利性，提高病案管理無紙化平臺的使用率。

（三）引入電子簽名系統(tǒng)

病案資料是判斷患者所患疾病或所受傷害程度的重要依據(jù)，將在發(fā)生責(zé)任判定、醫(yī)療糾紛等情況時直接關(guān)系相關(guān)人員的利益，因此病案資料無紙化管理需要保留原紙質(zhì)病案的功能效用、法律法規(guī)可信性，提高無紙化病案的安全性與精準(zhǔn)性。在實際執(zhí)行過程中，醫(yī)院可以引入電子簽名系統(tǒng)，運用Ukey、數(shù)字證書等手段準(zhǔn)確記錄無紙化病案生效時間，即醫(yī)護人員與患者雙方簽名后即時生效，且不能篡改，使病案資料歸檔時間精準(zhǔn)無誤，使病案內(nèi)容符合法律法規(guī)并具備法律效應(yīng)。另外要加強醫(yī)院病案無紙化管理平臺的安全防護和權(quán)限控制，防止病案信息被篡改、被丟失，確保醫(yī)院病案資料的每次查閱、打印等操作都有跡可循。

（四）制定病案無紙化管理機制

醫(yī)院病案無紙化管理的有效落實需要制定病案無紙化管理機制，明確病案無紙化管理平臺使用者和管理者的各項權(quán)利責(zé)任，規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用。例如，為了更有效地統(tǒng)一管理病案資料，需要制定標(biāo)準(zhǔn)名稱，包括疾病名稱、檢查項目；需要規(guī)范輸入格式、疾病描述形式和字符數(shù)；需要統(tǒng)一疾病名稱編碼，加強醫(yī)院間的信息交流和數(shù)據(jù)共用；需要準(zhǔn)確全面采集患者的個人基本信息和就診信息；需要規(guī)定病案資料的使用者的權(quán)限，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或管理者審批后申請使用者才可以閱覽；需要建立完整的病案無紙化管理監(jiān)督體系，確保無紙化病案資料的質(zhì)量；需要不斷收集不同使用者和管理者的需求建議，定期或不定期完善醫(yī)院病案無紙化管理平臺及其相關(guān)制度規(guī)范......總之醫(yī)院病案無紙化管理需要有全面的、可執(zhí)行的使用標(biāo)準(zhǔn)和管理機制，確保病案資料有效管理、高效應(yīng)用、安全儲存。

（五）強化對全體醫(yī)護人員的培訓(xùn)

在醫(yī)院病案無紙化管理初期，醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人與領(lǐng)導(dǎo)不要有過高期望與要求，正確認(rèn)識到新的病案管理模式價值體現(xiàn)需要過渡期，要給予醫(yī)護人員足夠的適應(yīng)時間和熟練時間，要強化對全體醫(yī)護人員的培訓(xùn)，要嚴(yán)格把控?zé)o紙化病案資料的質(zhì)量。例如在實行病案無紙化管理平臺前，醫(yī)院需要根據(jù)病案應(yīng)用科室的先后順序及應(yīng)用要求，科學(xué)設(shè)計培訓(xùn)內(nèi)容、流程和形式，使醫(yī)護人員能夠在實際工作中熟練運用病案無紙化管理平臺，使醫(yī)護人員能夠嚴(yán)格審核無紙化病案的關(guān)鍵信息，提高醫(yī)護人員對電子簽名規(guī)范性和重要性的重視程度。又如在病案無紙化和紙質(zhì)病案資料共存時期，醫(yī)院要針對相關(guān)科室和醫(yī)護人員開展工作培訓(xùn)，確保病案資料存儲無遺漏；培訓(xùn)醫(yī)護人員的網(wǎng)絡(luò)信息安全意識，不隨意轉(zhuǎn)發(fā)、截圖、暴露患者信息；當(dāng)發(fā)現(xiàn)無紙化病案存在遺漏或疑似錯誤內(nèi)容時及時與紙質(zhì)檔案核對，并分析問題產(chǎn)生原因，在后續(xù)工作中或強調(diào)醫(yī)護人員的使用行為，或更新改進病案無紙化管理平臺。

五、結(jié)語

綜上所述，信息技術(shù)時代形勢下，醫(yī)院病案無紙化管理是醫(yī)院改革發(fā)展的重要組成部分，對醫(yī)院信息化建設(shè)水平和醫(yī)療服務(wù)水平的提升有重要的影響意義。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任人要根據(jù)醫(yī)院實際情況建立病案無紙化管理平臺，并制定科學(xué)完善的管理機制、培訓(xùn)活動和落實計劃，使醫(yī)院病案無紙化管理模式穩(wěn)定融入到醫(yī)護人員工作日常中。