不同劑量胰島素在小兒糖尿病酮癥酸中毒中的應(yīng)用

吳曉旭

四川大學華西廣安醫(yī)院兒科，四川廣安 638000

糖尿病酮癥酸中毒屬于糖尿病相對嚴重且常見并發(fā)癥，可表現(xiàn)為惡心嘔吐、脫水、電解質(zhì)紊亂、腹痛等[1]，其誘導其他器官系統(tǒng)功能障礙概率較大，若未能得到及時處理甚至危及患者生命，尤其對于患兒，其預(yù)后多不理想[2]。目前針對小兒糖尿病酮癥酸中毒的處理上，多以持續(xù)給予胰島素以及時控制血糖，降低酮體水平，控制病情為主，另外還需要注意加強補液維持循環(huán)功能，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡等[3]，同時還需要積極尋找疾病誘因，預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生，達到改善預(yù)后，降低患兒病死率的目的[4]。

針對小兒糖尿病酮癥酸中毒，臨床治療的基礎(chǔ)是胰島素，需要根據(jù)患兒體質(zhì)量、年齡、病情等基礎(chǔ)情況，選擇不同劑量，不同給藥時間的胰島素進行治療[5]，且使用胰島素治療過程中需要較為謹慎，以免誘發(fā)患兒腦水腫、低血糖等不良反應(yīng)，同時還需要關(guān)注電解質(zhì)平衡，避免血鉀水平的異常[6]。故針對小兒糖尿病酮癥酸中毒患者，該研究選擇2020年1月—2021年4月該院收治的糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒患兒80例為研究對象，探討不同劑量胰島素進行治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒患兒80例為研究對象。納入標準:診斷上以《實用兒科學》小兒糖尿病酮癥酸中毒標準為基礎(chǔ)，患兒臨床表現(xiàn)至少存在以下各項中的一種：惡心嘔吐、脫水、電解質(zhì)紊亂、腹痛、呼氣爛蘋果味等，神志清晰，精神正常。排除標準:合并嚴重心、肝、肺及腎臟功能障礙，存在糖尿病其他并發(fā)癥、嚴重機體感染、意識障礙、對使用藥物過敏等。

按照隨機數(shù)表法分為兩組，各40例。觀察組：男25例，女15例；年齡1~8歲，平均（5.2±0.2）歲；糖尿病類型：1型者34例，2型者6例；糖尿病病程3個月~5年，平均(3.1±0.2)年；誘發(fā)酮癥酸中毒的原因:感染25例，多食者9例，未規(guī)律治療者6例。對照組：男26例，女14例；年齡1~8歲，平均（5.3±0.3）歲；糖尿病類型：1型者35例，2型者5例；糖尿病病程3個月~5年，平均（3.0±0.2）年；誘發(fā)酮癥酸中毒的原因:感染26例，多食者10例，未規(guī)律治療者4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，入組患兒父母（或）監(jiān)護人知情同意并簽署入組同意書。

1.2 方法

所有患兒入組后均實施臥床休息、鼻導管給藥、必要時呼吸支持治療、持續(xù)心電監(jiān)護等對癥支持處理，并由管床醫(yī)師對患兒病情進行全面評估，留取相關(guān)標本，檢測生化治療，明確酸中毒情況、脫水程度、水電解質(zhì)紊亂程度等，且注意每隔1 h對患兒血糖水平進行測定，每隔4 h對入組患兒電解質(zhì)水平和血氣分析結(jié)果進行分析。根據(jù)血鉀水平變化，及時調(diào)整血鉀水平。胰島素使用上，觀察組使用小劑量胰島素注射液（國藥準字H10890001；規(guī)格:10 mL:400 IU）通過外周靜脈持續(xù)泵注給藥，并注意給藥劑量調(diào)整在0.05~0.10 U/（kg·h）。對照組則使用大劑量胰島素實施沖擊治療，劑量為0.1~0.2 U/（kg·h），所有患兒在治療過程中均注意給予補液，維持酸堿、電解質(zhì)平衡，根據(jù)患兒檢查結(jié)果，血糖、尿酮體達正常水平24 h后停止胰島素干預(yù)。

1.3 觀察指標

比較兩組干預(yù)前后糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平變化，比較兩組干預(yù)前后電解質(zhì)（血鈉和血鉀）水平變化，統(tǒng)計兩組酸中毒糾正時間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時間及治療期間發(fā)生的并發(fā)癥情況。

1.4 評定標準

糖化血紅蛋白正常值為4%~6%（糖化血紅蛋白親和色譜法）、空腹血糖正常值為<5.8 mmol/L（葡萄糖氧化酶法）、餐后2 h血糖正常值為4.4~7.8 mmol/L(葡萄糖氧化酶法)，血鈉水平135~145 mmol/L（離子選擇電極法）、血鉀水平3.5~5.5 mmol/L（離子選擇電極法）。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，針對正態(tài)分布資料，組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平比較

兩組干預(yù)前糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預(yù)后兩組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平均顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平比較（x±s）

2.2 兩組干預(yù)前后電解質(zhì)水平比較

兩組干預(yù)前血鈉水平和血鉀水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預(yù)后兩組血鈉水平高于干預(yù)前，血鉀水平低于干預(yù)前，且觀察組血鈉水平高于對照組，血鉀水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后電解質(zhì)水平比較[（x±s），mmol/L]

2.3 兩組酸中毒糾正時間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時間比較

觀察組酸中毒糾正時間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時間均顯著早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒酸中毒糾正時間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時間比較[（x±s），h]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生高滲性昏迷、低血壓和低血糖的總比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

小兒糖尿病多以1型糖尿病為主，小部分患兒則屬于2型糖尿病，其中1型糖尿病其多因遺傳，環(huán)境，自身免疫等多種因素影響[7]，導致胰島細胞被破壞，而出現(xiàn)胰島素分泌與合成水平的不足，引起血糖水平升高，并同時導致脂肪、蛋白質(zhì)等能量代謝功能紊亂[8]。針對1型糖尿病酮癥酸中毒的治療，則以加強補液、擴容為基礎(chǔ)，做好器官功能的保護，提高組織灌注，維持微循環(huán)功能。其中胰島素為治療小兒糖尿病酮癥酸中毒的首選藥物，可有效地競爭性阻滯胰島β細胞功能[9]，達到降低血糖，促進糖原合成，改善蛋白質(zhì)及脂肪轉(zhuǎn)化能力的目的[10]。小兒糖尿病酮癥酸中毒還容易導致體內(nèi)電解質(zhì)水平的紊亂，故需要加強電解質(zhì)水平調(diào)控，尤其是血鉀水平的調(diào)節(jié)，而且應(yīng)用胰島素治療亦容易導致血鉀水平紊亂[11]。以往針對小兒糖尿病酮癥酸中毒治療上多使用大劑量胰島素進行沖擊治療，其雖可在短時間內(nèi)降低血糖、改善尿酮體，但容易誘發(fā)腦水平、低血糖等嚴重并發(fā)癥[12]。

故針對小兒糖尿病酮癥酸中毒者，觀察組給予小劑量胰島素靜脈泵注，對照組則使用大劑量胰島素治療，比較兩組干預(yù)前后糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平發(fā)現(xiàn)，雖然干預(yù)后兩組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平均較干預(yù)前降低，但干預(yù)后觀察組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h血糖水平低于同期對照組，說明針對小兒糖尿病酮癥酸中毒者，應(yīng)用小劑量胰島素泵注，能更有效地控制血糖穩(wěn)定。另外比較兩組干預(yù)前后電解質(zhì)水平發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組血鈉水平高于對照組，血鉀水平低于對照組，提示針對小兒糖尿病酮癥酸中毒者，應(yīng)用小劑量胰島素泵注過程中注意調(diào)節(jié)血鉀穩(wěn)定，能有效維持機體電解質(zhì)平衡。同時比較兩組酸中毒糾正時間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時間發(fā)現(xiàn)，觀察組酸中毒糾正時間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時間均顯著早于對照組，證實小兒糖尿病酮癥酸中毒者，應(yīng)用小劑量胰島素泵注，可更快恢復機體血糖及尿酮體代謝水平，促進血糖和尿酮體水平的穩(wěn)定。最后統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生高滲性昏迷、低血壓和低血糖的總比例顯著低于對照組，進一步說明小兒糖尿病酮癥酸中毒者，應(yīng)用小劑量胰島素泵注，并發(fā)癥少，安全性高。

針對小兒糖尿病酮癥酸中毒治療的目的在于維持血容量水平，改善機體代謝，實施胰島素靜脈泵注，能較快補充機體胰島素水平[13]，達到降低機體血糖水平，控制酮癥的目的[14]。以往多應(yīng)用大劑量的胰島素進行沖擊治療，其雖能有效降低機體血糖水平，但在短時間內(nèi)會導致機體滲透壓降低，尤其是小兒患者，其容易誘發(fā)低血壓[15]、腦水腫[16]和低血糖[17]等嚴重并發(fā)癥，且存在低鉀血癥等可能[18]。故該研究采用小劑量胰島素持續(xù)泵注治療，其根據(jù)患兒體質(zhì)量、疾病嚴重程度等控制輸注速度為0.05~0.10 U/（kg·h），有效確保所輸注的胰島素充分與受體結(jié)合，進而達到提高抑制肝糖原分解，抑制酮體生成[19]，降低血糖水平的目的[20]，用于治療小兒糖尿病酮癥酸中毒能更好控制患兒臨床癥狀，降低血糖和酮體水平[21]，同時還能促進細胞外鉀離子轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)，一定程度上具有調(diào)節(jié)血鉀水平穩(wěn)定的作用[22]。其操作相對簡單，能根據(jù)患兒血糖、尿酮體變化及時調(diào)整胰島素用法、用量，顯著提高臨床治療效果，減少并發(fā)癥的目的。

綜上所述，針對糖尿病酮癥酸中毒小兒，使用小劑量胰島素相對大劑量胰島素，其能更快控制血糖穩(wěn)定，促進尿酮體轉(zhuǎn)陰，維持電解質(zhì)平穩(wěn)，且并發(fā)癥少，安全性高。