甘肅省三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合評價(jià)

石秀娥 ，王斌雄，方亞瓊，張艷，陳兆全，王波，王滿俠，張婷，黃朝榮，裴泓波,5

1.甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅蘭州市 730000；2.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅蘭州市 730000；3.蘭州石化總醫(yī)院，甘肅蘭州市 730000；4.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅蘭州市 730000；5.蘭州大學(xué)“一帶一路”研究中心，甘肅蘭州市730000

隨著社會進(jìn)步，人民對康復(fù)服務(wù)需求日益增長，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)已成為現(xiàn)代健康服務(wù)的重要組成部分[1-2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[3]明確提出：“使全體人民享有所需要的、有質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)”?？祻?fù)作為現(xiàn)代健康服務(wù)連續(xù)體的重要環(huán)節(jié)，對促進(jìn)公眾健康有特殊意義[4]?！笆濉逼陂g我國就已明確三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的重要功能定位，強(qiáng)調(diào)三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科應(yīng)在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展中積極發(fā)揮技術(shù)和質(zhì)量引領(lǐng)和區(qū)域帶動作用[5]。

康復(fù)醫(yī)療服務(wù)屬于醫(yī)療服務(wù)范疇。康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不僅涵蓋康復(fù)治療質(zhì)量，還強(qiáng)調(diào)醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果、患者滿意度以及醫(yī)療連續(xù)性和系統(tǒng)性[6]。Donabedian[7]將服務(wù)質(zhì)量概念化為三個要素：結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果。本文從康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的“供方”(三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)視角，從機(jī)構(gòu)提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果各階段選取典型指標(biāo)[8]，應(yīng)用優(yōu)劣解距離法(Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution,TOPSIS)[9]結(jié)合秩和比(Rank-sum Ratio,RSR)分檔法[10]對甘肅省13 個市(州)三級綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)與分析，以了解全省各市(州)三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r，為落實(shí)三級綜合醫(yī)院在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系中的定位和分工、完善甘肅省康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系、優(yōu)化康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以甘肅省不同區(qū)域社會發(fā)展水平為主要分層條件，結(jié)合康復(fù)醫(yī)療服務(wù)分布狀況和研究現(xiàn)場調(diào)查的可操作性，以分層抽樣為主要原則，從全省不同區(qū)域(隴東、隴南、甘南和臨夏、蘭州及其周邊、河西)有三級綜合醫(yī)院的市(州)抽取樣本單位，由甘肅省康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家?guī)ш?duì)現(xiàn)場走訪、實(shí)地取證，獲取定量資料。

1.2 數(shù)據(jù)收集

本研究著眼于康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的“供方”如何統(tǒng)籌各種醫(yī)療衛(wèi)生和康復(fù)服務(wù)資源，以最大限度滿足康復(fù)服務(wù)“需方”的需求[8]，即主要考慮康復(fù)服務(wù)提供方的資源，如硬件條件、人力資源、服務(wù)措施等，對機(jī)構(gòu)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。指標(biāo)設(shè)計(jì)依據(jù)Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量管理模式[7,11]，以2016年綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制情況調(diào)查表為藍(lán)本[12]，參考《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31 號，以下簡稱《指南》)[13]、《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕47號，以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)[14]、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2015 年版)[15]及醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系研究的相關(guān)文獻(xiàn)[16-19]，初擬調(diào)查問卷；經(jīng)甘肅省康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家組審議、預(yù)調(diào)研后再修訂，最終確定問卷涉及綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的基礎(chǔ)建設(shè)條件、年服務(wù)總量、醫(yī)療效率、康復(fù)治療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、管理質(zhì)量6 個維度，滿足科學(xué)性、代表性、全面性、操作性的指標(biāo)選擇原則；包括5 項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)，6 項(xiàng)過程指標(biāo)和6 項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)。見表1。

表1 康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用Excel 2016 和SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、描述和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類變量采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率進(jìn)行描述；在RSR中，使用SPSS 21.0 擬合線性回歸方程并進(jìn)行檢驗(yàn)、分檔。顯著性水平α=0.05。

采用TOPSIS 法計(jì)算各醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合分，RSR法對綜合分進(jìn)行分檔[20-22]。

先對指標(biāo)進(jìn)行同趨勢化處理，將低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)。

對各指標(biāo)進(jìn)行歸一化處理，以消除量綱影響，得到歸一化矩陣。歸一化公式：

其中，i為評價(jià)對象數(shù)，j為評價(jià)指標(biāo)數(shù)。

根據(jù)Zij值得到最優(yōu)值向量Z+和最劣值向量Z-，即有限方案中的最優(yōu)方案和最劣方案：

計(jì)算各評價(jià)對象指標(biāo)值與最優(yōu)方案的接近程度Ci

Ci越接近1，所評價(jià)對象越接近最優(yōu)水平，反之則越接近最劣水平。

將Ci由小到大排序，列出各組頻數(shù)f，計(jì)算各組累計(jì)頻數(shù)∑f。確定各組Ci(RSR)的秩次R。計(jì)算累計(jì)頻率(R/n)×100%，查表得到對應(yīng)的概率單位值probit。以probit為自變量，Ci(RSR)為因變量，計(jì)算線性回歸方程

按probit大小，結(jié)合合理分檔數(shù)表的分檔標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分檔。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

最終納入13個市(州)27家三級綜合醫(yī)院。蘭州及周邊地區(qū)12 家：白銀市(Y1)、定西市(Y2)各1 家，蘭州市(Y7～Y16)10 家。河西地區(qū)7 家：金昌市(Y5)、酒泉市(Y6)、張掖市(Y27)各1 家；嘉峪關(guān)市(Y3、Y4)、武威市(Y25、Y26)各2 家。隴東地區(qū)3 家：平?jīng)鍪?Y19)1 家，慶陽市(Y20、Y21)2 家。隴南地區(qū)4 家：隴南市(Y18)1 家，天水市(Y22～Y24)3 家。甘南臨夏地區(qū)1 家：臨夏州(Y17)1家(甘南州無三級綜合醫(yī)院)。

2.2 達(dá)標(biāo)狀況

結(jié)構(gòu)質(zhì)量根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》[14]要求，三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建筑面積不少于1000 m2，達(dá)標(biāo)醫(yī)院21 家；床位數(shù)應(yīng)為醫(yī)院總床位數(shù)的2%～5%，達(dá)標(biāo)14 家；每床至少配備0.25 名醫(yī)師，0.5 名康復(fù)治療師和0.3 名護(hù)士，康復(fù)醫(yī)師配備達(dá)標(biāo)10 家，康復(fù)治療師配備達(dá)標(biāo)2家，康復(fù)護(hù)士配備達(dá)標(biāo)11家。

過程質(zhì)量根據(jù)《指南》[13]要求，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)備完好率>90%，達(dá)標(biāo)24 家；病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，全部達(dá)標(biāo)；住院患者康復(fù)功能評定率>98%，達(dá)標(biāo)23家。

結(jié)果質(zhì)量根據(jù)《指南》要求，綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科年技術(shù)差錯率≤1%，達(dá)標(biāo)26 家；平均住院日不超過30 d，全部達(dá)標(biāo)；康復(fù)治療有效率≥90%，達(dá)標(biāo)25家。

2.3 TOPSIS法

本研究中，同趨勢化矩陣和歸一化矩陣見表2、表3。通過歸一化處理得到最優(yōu)方案和最劣方案：

最優(yōu)方案Z+=(0.5324,0.4898,0.3549,0.5257,0.5675,0.9939,0.8937,0.2644,0.2228,0.1949,0.1976,0.1927,0.3035,0.2027,0.8466,0.2429,0.1958)

最劣方案Z-=(0.0000,0.0000,0.0000,0.0000,0.0000,0.0001,0.0025,0.0612,0.1656,0.1854,0.0988,0.1888,0.0951,0.1328,0.0094,0.1627,0.1812)

依據(jù)相對接近程度系數(shù)Ci的大小進(jìn)行排序，最終對27家三級綜合醫(yī)院進(jìn)行排序，結(jié)果見表4。

2.4 RSR分檔

各單位Ci值及其probit見表5。

對Ci(RSR)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，Z=0.772,P=0.590，符合正態(tài)分布?；貧w方程為：

采用最佳分檔原則，結(jié)合合理分檔數(shù)表，將康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分為“好”“中”“差”三檔，分檔結(jié)果見表6。三檔probit均有顯著性差異(F=37.404,P<0.05)。

3 討論

硬件和軟件配置是三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科承擔(dān)區(qū)域內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員培養(yǎng)任務(wù)、充分發(fā)揮區(qū)域輻射帶動作用[5]的基礎(chǔ)條件。但根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》[14]要求，甘肅省三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科業(yè)務(wù)運(yùn)行場地達(dá)標(biāo)率不足80%，床位配置達(dá)標(biāo)率僅為51.85%；同時，康復(fù)專業(yè)人員配備達(dá)標(biāo)率均不足50%，康復(fù)治療師短缺尤為突出，與國內(nèi)部分地區(qū)報(bào)道一致[23-24]。甘肅省三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基礎(chǔ)設(shè)施條件薄弱，康復(fù)專業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，甘肅省不同醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科業(yè)務(wù)運(yùn)行量相差懸殊：年住院量8～66 804 人次間，年門診量274～97 703 人次。三級綜合醫(yī)院病床使用率一般以90%為宜[15]，本組8 家醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病床使用率低于90%，床位未得到充分利用；3 家病床使用率>100%，病床負(fù)荷超重?？祻?fù)評定是康復(fù)醫(yī)學(xué)的基石，本組醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者康復(fù)功能評定率50%～100%，其中4家醫(yī)院不符合《指南》[13]規(guī)定。

根據(jù)《指南》[13]要求，本組醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科年技術(shù)差錯率、患者平均住院日和康復(fù)治療有效率3 項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均在90%以上。人均住院費(fèi)用988.82～89154元，費(fèi)用波動可能與不同康復(fù)醫(yī)學(xué)科業(yè)務(wù)種類和服務(wù)量差別較大有關(guān)，也可能與不同醫(yī)院康復(fù)業(yè)務(wù)發(fā)展的差異和障礙有關(guān)。應(yīng)充分發(fā)揮甘肅省康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心的作用，持續(xù)改進(jìn)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)并促進(jìn)科學(xué)、平衡、規(guī)范、系統(tǒng)的行業(yè)長效發(fā)展機(jī)制。

本研究從供方角度形成康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，運(yùn)用TOPSIS 法結(jié)合RSR 法，對甘肅省三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)，TOPSIS法對各指標(biāo)值之間的差異敏感，歸一化處理后降低特大值和特小值影響；RSR 法對排序結(jié)果進(jìn)行合理分檔，使評價(jià)結(jié)果更為客觀[25]。綜合評價(jià)結(jié)果顯示，甘肅省三級綜合醫(yī)院中，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量“好”的5家(18.52%)，“中”的18 家(66.67%)、“差”的4 家(14.81%)，呈“中間大，兩頭小”的狀態(tài)?？祻?fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分檔為“好”和“差”的醫(yī)院在蘭州市和天水市均有分布，說明蘭州市、天水市三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療發(fā)展差別較大；河西地區(qū)(武威市、金昌市、張掖市、酒泉市、嘉峪關(guān)市)7家醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量分檔為“中”(6 家)和“好”(1 家)；隴東地區(qū)(慶陽市、平?jīng)鍪?3 家醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量分檔均為“中”。總體來看，甘肅省各區(qū)域三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療發(fā)展不均衡，區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療發(fā)展亦存在非常大的差距。

表2 27家三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)趨同化矩陣

目前全國范圍內(nèi)存在康復(fù)醫(yī)療發(fā)展不平衡、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系功能定位不明確、聯(lián)系協(xié)作欠充分、康復(fù)專業(yè)人才匱乏等問題，嚴(yán)重制約著康復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，無法滿足社會的需求[26]。甘肅省地處西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展總體處于起步階段，發(fā)展不均衡的問題十分突出。綜合評價(jià)結(jié)果可為決策層制定相關(guān)政策促進(jìn)康復(fù)醫(yī)療資源的合理布局和利用，進(jìn)一步優(yōu)化甘肅省三級綜合醫(yī)院在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)的分工協(xié)作機(jī)制，提高康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供重要參考。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

表3 27家三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)歸一化矩陣

表4 27家三級綜合醫(yī)院Di+、Di-、接近程度Ci值及排序結(jié)果

表5 27家三級綜合醫(yī)院Ci值分布與對應(yīng)概率單位值

表6 27家三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分檔結(jié)果