1例右上肺炎性假瘤術(shù)后并發(fā)食管中斷破裂、膿胸及ARDS患者的氣道管理及腸內(nèi)營養(yǎng)管理的護理體會

文/王怡，李華英，李丹妮

急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是指是由除心臟原因引起的各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導致的急性彌漫性肺損傷，是以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)的綜合[1]，病死率高達40%[2]，因此，配合醫(yī)生積極抗感染治療及綜合性護理干預是極其重要的?，F(xiàn)將我科2021年5月11號轉(zhuǎn)入的成功救治康復的1例右上肺炎性假瘤術(shù)后并發(fā)食管中斷破裂、膿胸及ARDS患者的護理體會介紹如下。

1 病例資料

病例特點：患者男性，68歲，因2月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，夜間出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，于2021年04月16日至我院門診就診，結(jié)合外院相關檢查結(jié)果：（1）增強CT示：右肺上葉軟組織密度影，考慮肺癌伴感染；兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)；雙側(cè)胸膜增厚；縱隔淋巴結(jié)增大；左側(cè)腎上腺占位，轉(zhuǎn)移不排除。（2）支氣管鏡活檢時僅取得腫塊邊緣組織，病理結(jié)果陰性。為進一步手術(shù)治療，擬“1.右上肺占位2.高血壓”收入胸外科。于04月23日擇期全麻下行胸腔鏡輔助下右上肺葉切除術(shù)+右中肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)活檢術(shù)+胸膜黏連烙斷術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后第3天出現(xiàn)渾濁胸腔液體約600ml，術(shù)后第5天患者出現(xiàn)SpO2低于90%，同時出現(xiàn)大量乳白色胸液，量約1700ml，乳糜試驗陽性。4月30日擬急診手術(shù)，術(shù)中見食管中段約1.5cm破口，考慮自發(fā)性食管破裂，于全麻下行食道破裂修補術(shù)+膿胸清除術(shù)，第二次手術(shù)后第5天患者痰液黏稠且增多、咳痰困難，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行纖維支氣管鏡吸痰治療。術(shù)后第6天予氣管切開術(shù)?；颊哂?5月11日患者呼吸機支持力度大、氧合差、病情危重，血氣分析:pH值:7.431、二氧化碳分壓:39.9mmHg、氧分壓:90.8mmHg、氧分壓/吸氧濃度:114mmHg，醫(yī)療診斷為重度ARDS，轉(zhuǎn)入ICU治療。醫(yī)囑予哌拉西林、科賽斯抗感染，天普洛安抗炎，沐舒坦、鹽酸溴己新等祛痰，耐保護胃，綠支安、施尼維他等腸外營養(yǎng)支持；予呼吸機輔助通氣、心電監(jiān)測；于留置三腔空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療；醫(yī)生于超聲引導下抽取右側(cè)胸腔積液，為黃色混濁液體，引流液培養(yǎng)為革蘭染色陽性球菌，鏈狀排列。16號患者病情穩(wěn)定，間斷脫機鍛煉。胸部T提示肺部感染較前稍好轉(zhuǎn)；19號更換金屬氣管切開套管；21日予拔除金屬套管并封堵氣切口，患者發(fā)音良好，無明顯漏氣和皮下氣腫表現(xiàn)?；颊攥F(xiàn)已好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)入胸外科繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 病情監(jiān)測

進行床邊心電監(jiān)護，密切觀察患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度并準確記錄。觀察患者的神志意識、瞳孔、面色、口唇甲床，四肢是否濕冷等。觀察患者的呼吸形態(tài)變化，低氧血癥改善情況。注意觀察給予機械通氣治療前后生命體征是否有所改變，判斷病人是否出現(xiàn)人機對抗，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物減輕患者氣管切開引起的不適，遵醫(yī)囑定時查血氣分析結(jié)果判斷患者呼吸功能是否改善，必要時協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)；觀察脫機后生命體征是否改變，是否需要繼續(xù)機械通氣；觀察氣管切開處是否滲血及皮下氣腫、脫管等。

2.2 呼吸道護理

本例患者已行氣管切開，氣管切開后由于呼吸道暴露在外，氣道黏膜水分呈不同程度丟失使病人氣道黏膜干燥，因此，需要做好痰液吸引、氣道濕化、切口護理等來降低由氣管切開導致的肺部感染。

協(xié)助患者定時翻身拍背，使滯留在氣道內(nèi)的痰液松動，移行道中心氣道，向患者講解翻身拍背的重要性，使患者理解配合。每隔6-8h測量一次氣囊壓力，使其控制在25-30cmH2O。密切評估患者吸痰指證，嚴格執(zhí)行無菌操作，使用密閉式吸痰管，吸痰前后應純氧吸入30-60s，吸痰時間不宜過長，動作輕柔，每次宜在15s內(nèi)，吸痰過程中密切觀察患者的面色及生命體征，記錄痰液的顏色、性狀及量；痰液黏稠不易吸出，可使用呼吸機濕化罐加溫加濕，設置溫度達到34—41℃，可遵醫(yī)囑予霧化治療稀釋痰液，治療氣道干燥；定時觀察氣切口皮膚情況、氣切系帶的松緊，每隔8h用碘伏消毒2遍并更換氣切紗布墊，分泌物多時及時更換。密切觀察患者自主呼吸，動脈血氣分析，配合醫(yī)生更改呼吸機參數(shù)，盡早行脫機鍛煉?；颊吆粑椒€(wěn)且不需要使用呼吸機，可更換金屬氣切套管，充分氣道濕化，保持有效吸痰，選擇合適的吸痰管和吸痰壓力，每隔8h更換內(nèi)套管，清潔消毒內(nèi)套管，更換內(nèi)套管和吸痰時應嚴格無菌操作[3]。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)管理

因患者有食道破裂故要禁食，為提高患者的全身營養(yǎng)狀況，早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)(即EN)，更加符合患者的生理狀態(tài)，改善患者營養(yǎng)狀況，增強免疫力，維持胃腸道功能[4]。本例患者留置三腔空腸管，一腔可行胃腸減壓，一腔可行空腸內(nèi)營養(yǎng)，一腔為氣囊，其管道對于患者至關重要，因此，需要做好心理干預、管道干預、胃腸道并發(fā)癥監(jiān)測及干預[5]。

告知患者該管道留置的目的、重要性及不適反應，并妥善固定，避免脫出，記錄內(nèi)置刻度并每隔8h檢查刻度。一腔行胃腸減壓并保持負壓60mmHg-100mmHg，減輕吻合口張力，改善吻合口血供，預防吻合口瘺，使其處于最佳引流位置，防止受壓、打折，每日更換負壓盤，觀察引流量、色、性質(zhì)并準確記錄。

另一腔在胃腸營養(yǎng)時應規(guī)范化護理流程，抬高床頭30-45°，避免發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸；輸注時注意溫度、濃度，嚴格無菌操作，使用輸液增溫器對近端管道加溫，營養(yǎng)液溫度38-40℃，開始時速度慢約25-50ml/h，根據(jù)患者耐受逐漸增加至150ml/h；預防管道堵塞，q2-4h用溫水沖洗管道，鼻腸管給藥時，給藥前后需溫水沖洗管道，盡量避免藥物與營養(yǎng)液配伍使用，且在藥物充分溶解后再行推注，如果是不能溶解的粉末狀藥物，在推注后應對鼻腸管進行脈沖式?jīng)_洗，防止藥物殘留于管腔，使滴注其他液體時發(fā)生化學反應而堵塞鼻腸管[6]。

每日評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，應用EN耐受評估表[7]指導早期EN實施，根據(jù)EN 耐受性評分調(diào)節(jié)EN速度：每4小時進行EN耐受性評分，評估內(nèi)容包括腹痛/腹脹、惡心嘔吐、腹瀉，將3項評分相加獲得總分?？偡?～2分，繼續(xù)EN，增加或維持原速度，對癥治療；3～4分，繼續(xù)EN，減慢速度，2h后重新評估；≥5分，暫停EN，并做相應處理，包括停止EN、使用促動力藥物、更換EN輸注途徑。調(diào)整后每4小時重新評估，如穩(wěn)定輸注，無須再調(diào)整者，每日評估1次即可。密切觀察糞便的顏色、量、性狀，必要時遵醫(yī)囑進行大便常規(guī)培養(yǎng)與檢查[5]，對于嚴重腹瀉者要注意監(jiān)測水電解質(zhì)情況。此外要加強對患者口腔護理，避免感染。

2.4 胸腔引流管護理

嚴格妥善固定胸管，保持通暢，可有效控制胸腔感染，引流不充分感染癥狀不會消失；取半臥位利于引流，定時擠壓；觀察切口敷料，管周有無皮下氣腫；鼓勵患者咳嗽及深呼吸，使膿液排出，促進肺復張；密切觀察引流液的顏色、性狀及量，每日更換引流瓶，操作中保持無菌操作。告知患者引流的必要性及防止脫管的注意事項。

2.5 心理護理

患者病情危重，沒有家屬陪伴且處于陌生的住院環(huán)境，極易產(chǎn)生焦慮、擔憂等負面情緒，所以在護理時及時告知患者及其子女ICU相關知情同意及ICU探視制度，第一時間帶家屬至床邊解除患者擔憂，促進患者配合治療；該患者呼吸困難、乏力，呼吸機支持力度大，向患者說明呼吸機治療及吸痰目的、配合技巧及可能出現(xiàn)的不良反應及應急處理，指導患者放松呼吸；患者現(xiàn)氣管切開，無法說話，可讓患者書寫表達訴求來解除焦慮的心理狀態(tài)，增加治療的信心和安全感。向患者解釋禁食目的，鼻腸管置管目的及注意事項，解釋通過鼻腸管提供營養(yǎng)支持的必要性及科學性等優(yōu)勢，實施個體化心理疏導，給予患者關愛，以增加患者對管道耐受性，防范不良事件的發(fā)生，維護醫(yī)療安全。

3 小結(jié)體會

這例右上肺炎性假瘤術(shù)后并發(fā)食管中斷破裂、膿胸及急性呼吸窘迫綜合征的患者，臨床表現(xiàn)為嚴重低氧血癥，進行性呼吸困難，呼吸機支持力度大，需醫(yī)護配合積極抗感染治療，做好氣管護理，改善氧合。在規(guī)范化護理干預及積極治療下，病情迅速被控制；在專業(yè)的氣道護理下，患者未出現(xiàn)呼吸機相關性并發(fā)癥，并且成功脫機并拔除氣切套管；在科學的腸內(nèi)營養(yǎng)管理下，改善了患者的營養(yǎng)狀況、提升免疫功能、促進患者康復，縮短了住ICU時間；同時配合心理護理，做到個體化健康宣教，有利于提高患者醫(yī)護依從性，保持積極心態(tài)，加速病情康復進程。