后顱窩腫瘤術(shù)后患者氣管插管拔除配合及護(hù)理管理＊

文/梁娟銘，蘭艷，周盛嫻

神經(jīng)外科重癥患者因其原發(fā)病較重，意識障礙發(fā)生率高，氣道保護(hù)能力下降，且容易誘發(fā)應(yīng)激性神經(jīng)源性呼吸循環(huán)功能衰竭[1]，有相關(guān)報道拔管失敗率高達(dá)44.33%[2]，神經(jīng)科患者由于疾病的特殊性，拔除氣管插管的指征更具挑戰(zhàn)[3]。而后顱窩腫瘤患者，手術(shù)切除時容易損傷或牽拉到后組顱神經(jīng)，從而導(dǎo)致咳嗽、吞咽反射減弱或消失，氣管插管順利拔除，做好過渡期的護(hù)理工作，需要醫(yī)護(hù)共同做好配合及管理。我科在2020年1月至2020年12月，收治106例后顱窩腫瘤患者，在患者術(shù)后氣管插管拔除期間，我們規(guī)范了護(hù)理評估，護(hù)理配合，護(hù)理管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

106例患者年齡25~62歲，平均年齡45.2±2.1歲，男64例，女42例，均為2020年1月至2020年12月期間住院后顱窩腫瘤患者。術(shù)前經(jīng)洼田俊夫飲水試驗＜Ⅲ級，無明顯吞咽障礙；無肺部感染；術(shù)前神志清醒，格拉斯哥評分15分；排除術(shù)后因顱腦相關(guān)原發(fā)病惡化患者。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)后治療

106例患者均在全麻下行開顱后顱窩腫瘤切除術(shù)，術(shù)后入住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房治療，術(shù)后均成功撤機(jī)，連接低流量吸氧（21%≤FiO2≤29%）≥30 min。

1.3 結(jié)果

91例后顱窩腫瘤術(shù)后患者順利拔除氣管插管，6例拔管失敗重新氣管插管，9例評估后按計劃行氣管切開術(shù)，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 后顱窩腫瘤術(shù)后患者氣管插管拔除護(hù)理評估及配合

2.1.1 評估患者意識狀態(tài)

應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分量表進(jìn)行評估；GCS 評分越低地拔管失敗率越高。

2.1.2 評估患者咳嗽反射

咳嗽反射強(qiáng)：患者可自行將痰液咳至氣管插管門齒外段；弱：吸痰時患者存在咳嗽反射，但未見痰液咳至氣管插管套管中；無：吸痰時患者無咳嗽反射[1]。在進(jìn)行吸痰時，咳嗽反射可以作為一項非常重要的拔管成功率預(yù)測的指標(biāo)。

2.1.3 評估痰液黏稠度

痰液黏稠度評估標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度（稀痰），痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留；Ⅱ度（中度黏痰），痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖凈干凈；Ⅲ度（重度黏痰），痰的外觀明細(xì)黏稠，常呈黃色，吸痰時吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁滯留有大量痰液且不易用水沖凈[4]。

2.1.4 評估吸痰頻率

高：1h內(nèi)不吸痰，SpO2下降值≥5%，需高頻吸痰保證血氧；中：1~2h不吸痰，SpO2下降值≥5%，需吸痰改善血氧；低：2h以上不吸痰，SpO2下降值≤5%或SpO2無下降，SpO2基本不受吸痰頻率影響[1]。

2.1.5 配合評估患者肺炎情況

胸片或肺部CT查看，雙肺有無新的或漸進(jìn)性炎性滲出。患者體溫情況，是否＞38℃。有無新發(fā)膿痰，痰液的性狀發(fā)生變化，呼吸道分泌物增加。新發(fā)或加重的咳嗽，呼吸困難，機(jī)械通氣支持需求。

2.1.6 配合評估患者病情

無惡化情況，護(hù)理評估生命體征平穩(wěn)，無顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的頭痛、嘔吐，血壓升高等臨床體征。CT或MRI復(fù)查，顱內(nèi)恢復(fù)情況有無加重現(xiàn)象。

2.1.7 配合醫(yī)生行拔管前氣囊漏氣試驗評估

強(qiáng)陽性：清晰聽見（耳聽）漏氣聲音；弱陽性：不能清晰聽見（耳聽）漏氣聲音，棉絮放在口腔或鼻腔前，看見棉絮順著氣流方向產(chǎn)生運(yùn)動；陰性：聽不見（耳聽）漏氣聲音，且棉絮靜止[1]。

2.2 后顱窩腫瘤術(shù)后患者氣管插管拔除期間護(hù)理管理內(nèi)容

（1）拔管前30 min，必要時遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松，或靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉；在計劃拔管前半小時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有利于減少患者拔管后喘鳴和喉頭水腫，從而減少再插管率。

（2）拔管前后禁飲食2小時，避免誤吸；有胃管患者監(jiān)測胃內(nèi)殘余量〈150 mL。

（3）準(zhǔn)備吸氧裝置，及時吸氧；準(zhǔn)備好簡易呼吸氣囊；必要時準(zhǔn)備再插管或氣管切開的搶救物品，以備拔管失敗時使用。

（4）氣管插管拔除前，抬高床頭30～45°，充分吸出呼吸道、鼻腔、口腔內(nèi)分泌物。醫(yī)護(hù)配合，解除氣管插管的固定帶和膠布后，將吸痰管插至氣管最深部后再拔出1cm，抽盡氣管插管氣囊內(nèi)氣體，邊吸痰邊快速地將氣管插管拔出，拔管后再次吸凈口腔、鼻咽腔分泌物。

（5）拔管后，必要時給予患者布地奈德等藥物霧化吸入，以減輕呼吸道黏膜水腫及氣道痙攣；拔管后讓患者取半坐臥位，給予加強(qiáng)叩背協(xié)助排痰；拔管后及時行口腔護(hù)理，預(yù)防霧化后激素類藥物沉積口腔，預(yù)防感染，提高患者舒適度。

（6）拔管前后30 min查動脈血氣分析，血氣結(jié)果PO2＞60 mmHg 且PCO2＜50 mmHg、氧合指數(shù)＞250 mmHg。拔管后嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率、深淺度，監(jiān)測經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SpO2)。

（7）拔管后注意并發(fā)癥的觀察：①聲門損傷，聲帶麻痹；②氣道分泌物、食物誤吸；③喉痙攣；④上呼吸道水腫致呼吸道阻塞；⑤喉痛、吞咽困難。

3 小結(jié)

3.1 后顱窩腫瘤術(shù)后患者氣管插管拔除條件和時機(jī)探索

后顱窩腫瘤術(shù)后拔除氣管插管的條件和時機(jī)，是安全拔管的關(guān)鍵所在。經(jīng)過對本組106例病例的觀察，及參考相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)出，后顱窩腫瘤術(shù)后氣管插管拔管護(hù)理評估時機(jī)宜選擇在：①GCS評分＞12分，意識水平為輕度意識障礙，拔管成功率高。Namen等研究者認(rèn)為[5]，GCS評分小于8分即表明拔管有可能不成功。但是昏迷不是拔管的絕對禁忌，它取決于腦干功能狀態(tài)和痰量多少。②咳嗽反射：在進(jìn)行吸痰的過程中，患者出現(xiàn)強(qiáng)烈或中等程度的咳嗽，才有拔管指征[1]。對患者進(jìn)行自主咳嗽評估，相較于吸痰帶來刺激的被動咳嗽，能夠更好地體現(xiàn)出患者的主動氣道保護(hù)作用[6]。③痰液黏稠度和量：滿意的指標(biāo)為氣道分泌物稀薄，可順利吸出，呼吸通暢，患者安靜[7]；呼吸道分泌物量少，患者可以有效排除。④拔管前，通過氣囊漏氣試驗，評估氣道通暢情況，預(yù)測拔管后上氣道是否存在狹窄或阻塞。在拔管前，協(xié)助醫(yī)生行氣囊漏氣試驗過程中，我們觀察到試驗組10例患者結(jié)果為弱陽性，在拔管后1小時出現(xiàn)呼吸急促，聞及喘鳴音，伴煩躁，SpO2值＜95%，考慮喉頭水腫，氣道痙攣，經(jīng)過激素、解痙平喘藥物靜滴、霧化后，7例癥狀逐漸得到緩解，4例患者因持續(xù)性呼吸衰竭予再次建立人工氣道。通過氣囊漏氣試驗，評估患者拔管后是否有上呼吸道阻塞的問題，降低因氣道梗阻重新插管的風(fēng)險。⑤患者生命體征平穩(wěn)，無顱內(nèi)壓增高，肺炎加重等病情惡化情況。總而言之，患者良好的氣道自我保護(hù)能力，是氣管插管成功拔除的關(guān)鍵。氣道自我保護(hù)能力包括咳嗽反射、吞咽反射、氣道通暢情況，神志反應(yīng)，肺部感染等[8]。

3.2 后顱窩腫瘤術(shù)后患者氣管插管拔除護(hù)理配合及管理的重要性

重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士，日夜守護(hù)在患者的身旁，最能動態(tài)的觀察患者的病情，發(fā)現(xiàn)病情變化的蛛絲馬跡，最大限度避免并發(fā)癥的發(fā)生。在本組病例的護(hù)理工作中，在吸痰過程的評估中，護(hù)士細(xì)微觀察到有8例患者，在術(shù)后出現(xiàn)咳嗽反射由強(qiáng)變?nèi)跚闆r，匯報醫(yī)生，經(jīng)過共同討論評估后，延遲拔管。有調(diào)查報道，隨著顯微外科與神經(jīng)電生理檢測技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用，后顱窩腫瘤手術(shù)對后組顱神經(jīng)的損傷大大減小，但手術(shù)后72h至1周是反應(yīng)性腦水腫的高峰期[9]。經(jīng)一周左右的藥物治療，8例患者均能順利成功拔管，有效避免重新置管的傷害。

本組有9例患者，在吸痰過程的評估中，護(hù)士觀察到患者的咳嗽反射始終較弱，其中有3例患者GCS評分＜12分合并肺部感染，經(jīng)匯報醫(yī)生評估后，給予這9例患者按計劃行氣管切開術(shù)，避免并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中樞神經(jīng)在合適的條件下，只要神經(jīng)元未完全受損，具有再生功能重建的能力。有文獻(xiàn)里報道[10]，在對腦損傷患者經(jīng)過(28.1±7.5)d的常規(guī)住院治療后，吞咽功能改善的總有效率為73.3%。經(jīng)過出院后隨訪，經(jīng)過康復(fù)治療，有4例患者在術(shù)后2個月內(nèi)成功拔除人工氣道。

氣道保護(hù)能力下降是導(dǎo)致神經(jīng)危重癥患者拔管失敗的主要因素，如果患者存在顱神經(jīng)受損導(dǎo)致咳嗽無力，誤吸風(fēng)險大，加之大量分泌物存在，拔管容易失敗[5]。在評估患者痰液黏稠度及吸痰頻率過程中，我們發(fā)現(xiàn)有1例老年患者，痰量逐漸增多，吸痰頻率需求增大，性質(zhì)呈黏稠膿性痰，但是患者神志、咳嗽能力尚可。匯報醫(yī)生患者病情，查胸片及痰培養(yǎng)，提示：肺炎加重，有肺炎克雷伯菌細(xì)菌感染。采取延后拔管計劃，在患者肺炎情況穩(wěn)定后，最終也順利成功拔管。

護(hù)士專業(yè)的評估、判斷，可以成為醫(yī)生有力的左膀右臂，有利于醫(yī)生能夠快速對病情做出準(zhǔn)確的判斷。如果過早拔除氣管插管，會因氣道分泌物不能有效排除，誤吸等因素造成呼吸道梗阻甚至窒息；如果過晚拔除易發(fā)生VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）危險，自行拔管等意外。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)一體化管理，才能最大限度保證患者安全，加快患者康復(fù)。

3.3 規(guī)范?？谱o(hù)理工作流程有利于提供優(yōu)質(zhì)同質(zhì)的護(hù)理，提高護(hù)士工作積極性

規(guī)范?？谱o(hù)理工作流程的制定，有利于護(hù)理人員在實施護(hù)理過程中處理主動模式。本組有1例中老年患者有長期吸煙史，痰液黏稠不易咳出，容易導(dǎo)致拔管后出現(xiàn)通氣功能障礙。值班護(hù)士利用?？浦R評估病情，及時匯報醫(yī)生，采取預(yù)見性護(hù)理措施：使用AIRVOⅡ呼吸濕化治療裝置，加強(qiáng)濕化，持續(xù)正壓通氣；協(xié)助患者行俯臥位通氣等有效對癥處理措辭，有效避免呼吸道梗阻發(fā)生，避免重新氣管插管。

本組病例有6例患者拔管失敗，重新置管，占5.7%。分析其原因，可能與后顱窩腫瘤疾病治療護(hù)理難度大，干擾因素多有關(guān)。后顱窩腫瘤切除易損傷后組顱神經(jīng)，出現(xiàn)吞咽困難，咳嗽無力，是導(dǎo)致誤吸發(fā)生的危險因素，更容易導(dǎo)致拔管失敗。但是經(jīng)過專科護(hù)理規(guī)范統(tǒng)一的培訓(xùn)后，有效避免年輕護(hù)士面對錯綜復(fù)雜疾病認(rèn)識的誤區(qū)，避免日常護(hù)理工程中易遺漏觀察內(nèi)容。讓我們每一人在護(hù)理工作中有據(jù)可循，真正為患者提供全面有序、專業(yè)規(guī)范、優(yōu)質(zhì)同質(zhì)的護(hù)理管理，同時也提高了護(hù)理人員預(yù)防風(fēng)險的意識，也提高工作積極性。

加強(qiáng)后顱窩腫瘤術(shù)后患者氣管插管拔除配合及護(hù)理管理，有效加強(qiáng)神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)協(xié)作，讓護(hù)士提供給醫(yī)生更及時、更有價值臨床觀察指標(biāo)；為后顱窩腫瘤術(shù)后患者氣管插管拔管過渡期提供安全保障，降低氣管插管的重置率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。