單孔胸腔鏡在基層醫(yī)院的應(yīng)用

謝曉平，邱海平，梁國(guó)仲，陳天慶，賀興，黃彩標(biāo)

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院胸外科，廣東 中山 528415）

傳統(tǒng)電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）通常采取兩孔及兩孔以上的多孔腔鏡技術(shù)，但隨著科學(xué)、醫(yī)療、器械等技術(shù)的不斷發(fā)展更新，臨床手術(shù)醫(yī)師操作手段不斷提高，單孔胸腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床[1-2]。單孔胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后疼痛程度更低等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，而基層醫(yī)院因自身經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較低，技術(shù)力量較差，因此，單孔胸腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院推廣受到限制[3-4]。本研究旨在分析單孔胸腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月本院收治的80 例胸外科疾病患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為參照組和實(shí)驗(yàn)組，每組40 例。參照組男22 例，女18 例；年齡19～63 歲，平均（35.9±3.5）歲；病變部位：左肺下葉病變12例，左肺上葉病變10例，右肺下葉病變9例，右肺上葉病變9例。實(shí)驗(yàn)組男24 例，女16 例；年齡20～65 歲，平均（36.1±3.6）歲；病變部位：左肺下葉病變11 例，左肺上葉病變9 例，右肺下葉病變10 例，右肺上葉病變10 例。兩組患者臨床資料比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合單孔胸腔鏡手術(shù)指征者；②患者均了解本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在轉(zhuǎn)移者；②精神疾病者；③中途退出本研究者。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組患者均給予單孔胸腔鏡手術(shù)，所有患者麻醉方式均為靜脈復(fù)合麻醉，給予雙腔氣管插管，在患者胸部腋前線、腋中線的中間的第4肋間或第5肋間做手術(shù)切口，切口長(zhǎng)度為3～5 cm，選擇切口位置主要與患者病變部位有關(guān)，且切口要注意是否需要中轉(zhuǎn)開胸時(shí)，能夠適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)原有胸腔鏡的切口。探查患者的病灶位置，確定肺大皰病變位置后，在腔鏡下利用可旋轉(zhuǎn)切割縫合器切除底較寬的大皰，而基地比較窄的則采取絲線結(jié)扎。對(duì)于肺結(jié)節(jié)病灶，手術(shù)前詳細(xì)觀察患者的CT片，結(jié)合結(jié)節(jié)三維重建技術(shù)，有效判斷患者結(jié)節(jié)所存在的部位，手術(shù)過程中，醫(yī)生使用手指結(jié)合無損傷卵圓鉗滑動(dòng)探查患者的病灶部位，確定病灶所在位置后，使用有齒的肺鉗固定或卵圓鉗，當(dāng)明確結(jié)節(jié)處于卵圓鉗內(nèi)，在腫塊的下方約3 cm 左右置入切割縫合器進(jìn)行楔形切除。若術(shù)中病理回報(bào)結(jié)節(jié)為惡性，則繼續(xù)行肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

參照組患者給予三孔法胸腔鏡手術(shù)治療，患者采取全身麻醉+雙腔管插管處理，患者采用健側(cè)臥位，調(diào)節(jié)手術(shù)床至折刀位。進(jìn)行手術(shù)切口的主副孔，主孔1個(gè)，長(zhǎng)度約為3 cm，在患者的腋前線第3肋間或第4肋間做手術(shù)切口，完成開孔操作后，在孔中置入可調(diào)節(jié)切口保護(hù)套保護(hù)，妥善置入手術(shù)器械；副孔2個(gè)，長(zhǎng)度約為2 cm，在患者的腋中線第7肋間及背側(cè)肩胛下區(qū)的聽診三角處做切口，完成開孔后將切口保護(hù)套及胸腔鏡妥善置入。通過副操作孔觀察患者胸腔情況，通過主操作孔切除患者的病灶，助手協(xié)助醫(yī)生完成暴露、吸引及牽引等操作，若術(shù)中病理回報(bào)結(jié)節(jié)為惡性，則同實(shí)驗(yàn)組一致，繼續(xù)行肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療費(fèi)用、術(shù)后拔除胸腔閉式引流管時(shí)間、痛疼程度（術(shù)后24 h）、并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)。疼痛程度采取視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，總分10 分，分值越高表示越痛疼；并發(fā)癥包括心律失常、肺不張、切口感染、肺部感染、肺栓塞等；生活質(zhì)量采取SF-36 量表評(píng)價(jià)，分值100 分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療費(fèi)用、術(shù)后拔除胸腔閉式引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、痛疼程度、生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）治療費(fèi)用（元）術(shù)后拔除胸腔閉式引流管時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）痛疼程度（術(shù)后24 h，分）生活質(zhì)量評(píng)分（分）參照組（n=30）68.3±18.1 233.3±6.3 86 391.5±3 354.6 6.1±0.8 15.3±4.7 7.9±1.2 76.5±5.2實(shí)驗(yàn)組（n=30）55.2±3.5 102.5±28.1 55 998.6±5 055.6 3.6±2.3 6.9±2.8 3.6±2.0 89.6±6.5 t值3.596 5.559 10.009 2.024 3.559 2.229 4.593 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

早期胸腔鏡技術(shù)通常需做3～4 個(gè)切口，而在實(shí)踐操作中，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)多孔胸腔鏡技術(shù)術(shù)后極易導(dǎo)致切口出血，止血困難，術(shù)后存在顯著疼痛癥狀，遺留的手術(shù)瘢痕較多，影響患者外形美觀[5]。因此，改進(jìn)胸腔鏡技術(shù)成為臨床學(xué)者們迫切需要解決的問題。有關(guān)研究顯示，將傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)的副操作孔取消單獨(dú)遺留下一個(gè)主操作孔，能順利完成肺葉切除術(shù)，提示單孔胸腔鏡下應(yīng)用于臨床治療的可行性[6-7]。據(jù)了解，現(xiàn)代臨床使用的單孔胸腔鏡手術(shù)一般會(huì)在患者的胸部腋前線、腋中線的中間的第4肋間或者第5肋間做長(zhǎng)度約為5 cm的操作孔，能顯著降低操作器械對(duì)患者肋間神經(jīng)的刺激程度，減少患者的手術(shù)疼痛感[8-9]。本研究結(jié)果也顯示，實(shí)驗(yàn)組疼痛評(píng)分顯著低于參照組，提示單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛少、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者產(chǎn)生的生理干擾小。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療費(fèi)用、術(shù)后拔除胸腔閉式引流管時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)均優(yōu)于參照組，且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥少于參照組，提示單孔胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、治療效果有效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。熊焱正等[4]研究顯示，在基層醫(yī)院中，對(duì)比應(yīng)用單孔胸腔鏡、三孔胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的治療效果，單孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛程度評(píng)分均優(yōu)于三孔組（P＜0.05），表明單孔胸腔鏡應(yīng)用于基層醫(yī)院中開展早期NSCLC 的手術(shù)治療，療效顯著，患者的術(shù)后恢復(fù)快。王云等[10]研究表明，在基層醫(yī)院中運(yùn)用單孔胸腔鏡治療下肺葉切除，與傳統(tǒng)的胸腔鏡治療比較，單孔組患者的疼痛分值低于多孔組，單孔組的術(shù)后3 d引流量低于多孔組，單孔組的術(shù)后并發(fā)癥率低于多孔組（P＜0.05），表明基層醫(yī)院中應(yīng)用單孔胸腔鏡進(jìn)行下肺葉切除術(shù)，療效確切，手術(shù)效果理想，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術(shù)安全性較高，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后住院時(shí)間短，具有極高的微創(chuàng)外觀念，值得在基層醫(yī)院中推廣使用。