尿路結(jié)石ESWL治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素和預(yù)防方案

時華，曹其彬，劉智

（北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院外科，北京 102100）

尿路結(jié)石是發(fā)生率較高的尿石癥之一，臨床表現(xiàn)常以腹痛劇烈、活動后血尿為主，嚴重危害患者身心健康[1]。以往臨床主要以取石手術(shù)治療為主，具有顯著療效，但對患者造成的損傷也較嚴重。隨著臨床技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，體外沖擊波碎石術(shù)逐漸廣泛用于臨床，此種手術(shù)方案安全性高、療效顯著且創(chuàng)傷極小，且患者接受度較高。但該手術(shù)也存有一定缺陷，部分患者無法完全消除結(jié)石，還有部分患者術(shù)后極易復(fù)發(fā)[2-3]。因此，需分析患者進行體外沖擊波碎石術(shù)治療后易復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，在今后臨床治療中吸取經(jīng)驗，以減少復(fù)發(fā)率，提高治療療效的同時減少患者再次手術(shù)的損傷。本研究選取2017年1月至2019年10月于本院進行ESWL手術(shù)治療的298例尿路結(jié)石患者為研究對象，回顧性分析術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2019 年10 月于本院進行ESWL 手術(shù)治療的298 例尿路結(jié)石患者的臨床資料。納入標準：患者經(jīng)造影、X線或B超確診，并開展ESWL手術(shù)治療；患者對本研究知情并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。排除標準：年齡＜18歲；腎功能嚴重異常患者；原發(fā)性甲亢患者；合并惡性腫瘤患者；ESWL手術(shù)禁忌證患者。298例患者中術(shù)后復(fù)發(fā)48例。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，統(tǒng)計其性別、年齡、病程、患側(cè)、結(jié)石位置、結(jié)石粒數(shù)、血尿、術(shù)后泌尿系感染、代謝綜合征、ESWL手術(shù)次數(shù)、有無殘石等信息。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，以t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，以χ2檢驗，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素進行Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者ESWL 術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 影響尿路結(jié)石ESWL術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析結(jié)果中，復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者性別、年齡、患側(cè)、血尿比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者病程、結(jié)石位置、結(jié)石粒數(shù)、術(shù)后泌尿系感染、代謝綜合征、殘石、ESWL 手術(shù)次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者ESWL術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 患者ESWL 術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic 回歸分析 進行Logistic回歸分析顯示，病程、結(jié)石位置、結(jié)石粒數(shù)、術(shù)后泌尿系感染、代謝綜合征、ESWL手術(shù)次數(shù)、殘石均為ESWL術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，見表2。

表2 患者ESWL術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 尿路結(jié)石ESWL治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素 尿路結(jié)石屬于泌尿系常見疾病之一，大多數(shù)結(jié)石會嵌頓在輸尿管局部，會對黏膜造成一定刺激，出現(xiàn)炎性反應(yīng)以產(chǎn)生肉芽組織，將其包裹后產(chǎn)生結(jié)石[4]。一般情況下，輸尿管管壁會和結(jié)石產(chǎn)生粘連，而使用保守治療無法有效清除粘連的結(jié)石。以往該病主要以開放性手術(shù)治療為主，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者損傷嚴重，不利于術(shù)后恢復(fù)。隨著臨床手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，體外沖擊波手術(shù)逐漸廣泛用于結(jié)石的治療。該技術(shù)具有微創(chuàng)性，對患者造成的損傷小，且治療費用較低，無需麻醉即可進行操作，因此，在多級醫(yī)院廣泛應(yīng)用。該手術(shù)雖有較顯著優(yōu)勢，但也存在術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的缺點。但國內(nèi)外、不同區(qū)域結(jié)石復(fù)發(fā)率差異性較大。相關(guān)臨床研究顯示，ESWL術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率約為6.0%，4年為20.0%[5]。而本研究中，298例尿路結(jié)石患者ESWL 術(shù)后中有48 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.11%。影響尿路結(jié)石ESWL 術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析結(jié)果中，復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者性別、年齡、患側(cè)、血尿比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者病程、結(jié)石位置、結(jié)石粒數(shù)、術(shù)后泌尿系感染、代謝綜合征、殘石、ESWL手術(shù)次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic 回歸分析顯示，病程長、上段結(jié)石、結(jié)石粒數(shù)多、術(shù)后泌尿系感染、合并代謝綜合征、術(shù)后殘石、多次ESWL 手術(shù)，均屬于ESWL 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素?；颊卟〕淌怯绊憦?fù)發(fā)的因素之一，隨著病程的增加，結(jié)石會長時間駐留尿路，顯著增加尿路息肉增生危險，誘發(fā)管壁炎并增加其厚度，導(dǎo)致管腔狹窄，不斷縮減結(jié)石周邊液體體積，進而減弱空化作用，增加碎石失敗率、術(shù)后復(fù)發(fā)率[6]；結(jié)石位置也屬于ESWL術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，而下段結(jié)石排出率較高，主要是在結(jié)石下段，結(jié)石存有較低負荷，受到腸氣和骨骼影響較小，且膀胱充盈后可確保沖擊波的傳遞。一般情況下，上段結(jié)石極易定位，通過ESWL 手術(shù)治療效果較好，但隨著患者病程的不斷延長，特別是病程超過3 個月的患者，結(jié)石長時間駐留，會減少結(jié)石周邊空間，導(dǎo)致結(jié)石不易被擊碎排出；結(jié)石粒數(shù)多、術(shù)后殘石也易引起復(fù)發(fā)，主要是一些微小結(jié)石術(shù)前不易被查出，術(shù)中被忽視，術(shù)后隨著時間的增加，結(jié)石體積由于多種因素也會隨著增長，進而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風險；術(shù)后泌尿系感染會增加復(fù)發(fā)風險，相關(guān)研究顯示，泌尿系結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)的感染事件會增加結(jié)石復(fù)發(fā)率[7]。主要是炎性反應(yīng)會致使尿路管壁狹隘，最終降低空化作用，導(dǎo)致結(jié)石無法有效排出，提高術(shù)后復(fù)發(fā)率[8]；合并代謝綜合征的患者，會使尿液內(nèi)的尿酸、鈣、草酸增加，進一步提高尿液酸性、減少枸櫞酸水平，提高泌尿系結(jié)石發(fā)生率[9]。當尿路結(jié)石患者合并代謝綜合征后，即使進行手術(shù)清除，若分泌狀態(tài)仍未改變，依然存在復(fù)發(fā)風險。代謝綜合征會顯著增加機體活性氧簇，進而增加氧化應(yīng)激反應(yīng)。相關(guān)研究顯示，腎小管上皮細胞會與鈣鹽結(jié)晶產(chǎn)生作用，進而生成活性氧簇，在氧化應(yīng)激反應(yīng)中產(chǎn)生腎結(jié)石[10]。當患者出現(xiàn)心血管或腎臟疾病后，在特殊狀態(tài)下，活性氧簇會激活其他系統(tǒng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，這可能是代謝綜合征與結(jié)石的聯(lián)系點。然而這一觀點與泌尿系結(jié)石的詳細病理生理學(xué)的相關(guān)機制相關(guān)研究較少，還需進一步研究證實；國外相關(guān)研究顯示，ESWL手術(shù)會嚴重損傷腎臟組織，進而出現(xiàn)組織瘢痕、萎縮、積血含碎石屑、腫脹等[11]。隨著ESWL 手術(shù)次數(shù)和電壓的增加，會進一步損傷相關(guān)組織，增加局部發(fā)炎和粘連現(xiàn)象，導(dǎo)致結(jié)石被包裹，促進結(jié)石的復(fù)發(fā)。

3.2 結(jié)石復(fù)發(fā)預(yù)防方案 誘發(fā)尿路結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素較多，因此，在予以患者治療中需注意以下問題以起到預(yù)防作用：檢查患者有無尿路感染，并予以抗感染治療，進而減少殘石存留率；對患者進行詳細檢查，了解尿路結(jié)石具體情況，選擇手術(shù)方案；手術(shù)中盡可能的擊碎結(jié)石，預(yù)防較大碎石阻塞尿路，增加排出率；手術(shù)后可予以患者排石中藥、痙藥藥物，并增加補液量，進而充盈膀胱以增加尿量，使碎石從尿液中排出體外。在患者出院前，需對其進行健康宣教，醫(yī)囑其減少動物蛋白和鈉的攝入，每天保證攝入充足水量，多補充膳食纖維，并保持良好的飲食習慣。

綜上所述，病程、結(jié)石位置、結(jié)石粒數(shù)、術(shù)后泌尿系感染、代謝綜合征、ESWL 手術(shù)次數(shù)、殘石均與ESWL 術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。需在術(shù)前對患者進行檢查和綜合評估，了解患者是否符合手術(shù)，此外還需在術(shù)后予以患者排石藥物和抗感染治療，確保療效的同時預(yù)防復(fù)發(fā)。