側臥位搖桿技術PFNA內固定治療粗隆間骨折的臨床療效

謝磊，黃江飛，周強

（江西貴溪市人民醫(yī)院骨一科，江西 貴溪 335400）

粗隆間骨折是臨床較為常見的骨折類型之一，多發(fā)于老年群體，且因該骨折部位治療不當易發(fā)生髖內翻，若不及時給予有效治療，將增加患者致殘風險，嚴重影響患者的正常生活[1]。目前，臨床上在治療粗隆間骨折患者時多采用動力髖螺釘（DHS）治療，但部分患者術后易發(fā)生螺釘斷裂、髖內翻等并發(fā)癥，致使患者預后不良[2]。側臥位搖桿技術股骨近端旋髓內釘（PFNA）內固定術式因創(chuàng)面小、對骨折端血運破壞少等特點而逐漸應用于臨床。但目前，臨床上關于其治療粗隆間骨折的效果尚不明確，基于此，故本研究回顧性分析2017 年1 月至2020 年5 月本院收治的粗隆間骨折患者的臨床資料，旨在探討側臥位搖桿技術PFNA內固定治療粗隆間骨折的臨床效果，以治療臨床治療方案優(yōu)化，促進患者病情轉歸，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2020年5月本院收治的60 例粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同手術方式分為對照組（n=28）和觀察組（n=32）。對照組男16 例，女12 例；年齡54～79 歲，平均年齡（66.52±4.38）歲；體重指數(shù)18.54～26.37 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.47±0.71）kg/m2；致傷因素：高處墜落3例，跌倒20例，交通事故5例。觀察組男18例，女14 例；年齡55～79 歲，平均年齡（67.06±4.31）歲；體重指數(shù)18.27～26.41 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.45±0.73）kg/m2；致傷因素：高處墜落4例，跌倒21例，交通事故7例。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：粗隆間骨折均經影像學檢查證實；自主意識、凝血功能正?；颊?；心、肝等主要臟器功能正?；颊?。排除標準：合并傳染性或感染性疾病患者；合并急性炎癥性疾病患者；存在其他類型、部位骨折患者。

1.3 方法 患者入院后完成相關檢查后且相關慢性基礎性疾病得到控制后，行手術治療，所有患者均行全麻或硬膜外麻醉，行常規(guī)消毒鋪巾。

1.3.1 對照組 對照組患者采用DHS內固定術式治療：取平臥位，患側臀部墊高10°～20°，行Watson-Jones 切口，在C 型臂X線機（武漢盛世達醫(yī)療設備有限公司，型號：XC30）輔助下復位骨折端，在髖關節(jié)股骨大粗隆外側做10 cm左右切口，充分暴露大粗隆，并在其下2 cm位置處置入135°導向器，在C型臂X線機輔助下將1枚導針沿股骨頸縱軸置入至股骨頭軟骨下方1 cm 左右位置進行定位（應確保其在股骨頸內中心處），沿導針方向進行擴孔并置入拉力主釘，置入鋼板后固定，沖洗縫合創(chuàng)面。

1.3.2 觀察組 觀察組患者采用側臥位搖桿技術PFNA 內固定術式治療：患者側臥位屈髖屈膝，將髖關節(jié)處于休息體位，肌肉放松，患肢自動內旋復位，此時稍牽引復位，糾正短縮移位，可得到良好復位效果，對于復位不理想或累及后外側壁骨折患者，牽引狀態(tài)下用克氏針搖桿復位并用克氏針臨時固定，有助于復位并維持復位效果。在大粗隆頂上4 cm處向上延伸做一小切口，分離軟組織，摸清大粗隆頂點，于大粗隆頂點前中1/3稍偏內側用克氏針找準進針點，開口并置入導針，C 臂機確認導針位置良好，近端擴髓，置入適宜長度的PFNA主釘，C型臂X線機透視證實導針位于股骨髓腔內，開口后進主釘深度致近端鎖孔下緣線與股骨頸下緣線基本為一直線時，打入導針，判斷導針位置是否良好。股骨近端正位透視下導針位于股骨距內（最少也位于股骨頸中偏下位置）。側位透視時，將C 臂機向患者頭側偏45 度角左右，以抵消頸干角，擺體位時側臥位屈髖屈膝，稍內收位體位可抵消股骨頸前頃，可得到標準的股骨頸正側位，而且可以中立位，正負15°角多方向看到導針位置是否位于股骨頸內。此時可看清標準的股骨頸正側位，明確導針偏前或偏后。沿導針進行擴孔，置入螺旋刀片（股骨頭關節(jié)面下1 cm 左右），再次透視確認髓內釘、螺旋刀片位置后，安裝遠端鎖釘、主釘釘帽后縫合切口。兩組均于術后3 個月進行效果評估。

1.4 觀察指標 ①比較兩組臨床指標（術中顯性出血量、手術時間、住院時間、下地負重時間）。②髖關節(jié)功能：兩組患者均在術后1、3個月時，應用髖關節(jié)功能評分標準（Harris）[3]評分評估關節(jié)功能，包含疼痛、日?；顒?、步態(tài)、距離等11項內容，總分100分，Harris評分越低表示髖關節(jié)恢復越差。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“±s”表示，組間用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 觀察組術中顯性出血量少于對照組，手術時間、住院時間及下地負重時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組臨床指標比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

組別對照組（n=28）觀察組（n=32）t值P值術中顯性出血量（mL）387.65±21.34 211.63±20.76 32.342 0.000住院時間（d）15.77±3.16 12.69±3.25 3.710 0.000下地負重時間（d）98.65±11.29 75.53±10.58 8.185 0.000手術時間（min）87.63±10.24 65.49±10.36 8.303 0.000

2.2 兩組患者Harris 評分比較 術后1、3 個月時，觀察組Harris 評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Harris評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of Harris scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組Harris評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of Harris scores between the two groups(±s,scores)

組別對照組（n=28）觀察組（n=32）t值P值術后1個月62.37±5.26 66.29±5.14 2.915 0.005術后3個月78.69±6.37 84.46±6.52 3.457 0.001 t值10.454 12.380 P值0.000 0.000

3 討論

粗隆間骨折是臨床骨科中較為高發(fā)的一種骨折類型，該病癥的誘發(fā)因素較多且雜，多與間接外力、患者跌倒時強力內收或外展、直接外力撞擊、下肢突然扭轉等因素有關，隨著年齡增長，老年人身體各項機能，如骨密度及骨質量會逐漸下降，骨微結構破壞、增加骨脆性，易發(fā)生骨質疏松，當老年患者下肢扭轉、跌倒時易發(fā)生粗隆間骨折[4]。粗隆間骨折患者的常見臨床癥狀為顯著的局部疼痛、壓痛感、腫脹等，患者若未得到及時有效的治療，致使病情惡化，將增加骨折端外旋、內收畸形等風險，嚴重影響患者的日常生活及身心健康[5]。目前，臨床上治療粗隆間骨折患者的方案有保守治療及手術治療兩種，保守治療適用于病情較輕的患者或存在嚴重疾病或早期并發(fā)癥且經系統(tǒng)治療無效的患者，應用范圍存在局限且治療效果較低；而手術治療多以內固定術式治療為主，目前髓內釘治療為臨床上常用的內固定術式，但不同的內固定術式所產生的臨床治療效果、患者預后情況差異較大。因此，探尋有效、安全的治療方式，對改善患者預后具有重要的臨床意義。

DHS 術式的內固定選點位于患者的股骨外側的皮質、股骨距、股骨頭頂端3個位置點，該部位骨質較好，可有效適應機體髖關節(jié)的負重力線，可在一定程度上降低內固定術式的剪切力，且DHS術式對股骨大粗隆上移、股骨頭下沉所產生的巨大剪切、折彎的應力具有良好的抗衡作用，進而可提高內固定的穩(wěn)定性。然而DHS 術式的主螺釘力臂較長，致使其剪切力集中在螺釘與套管的交界位置，增加鋼板螺釘斷裂的風險，且易導致螺釘在股骨頸內旋轉，螺釘易發(fā)生松動，增加螺釘穿出風險，在一定程度上降低了治療效果，對患者術后恢復造成一定影響；且對于股骨小粗隆移位的骨折患者，其股骨距易發(fā)生應力傳導中斷情況，致使應力集中作用至頂板處，這也在一定程度上降低了DHS 內固定術式的治療效果[6]。此外DHS 采用平臥位，其切口距床緣較近，不易進行消毒，且對體型肥胖的患者而言，平臥位不易摸清大粗隆位置，因而應用存在局限性。而相較DHS內固定術式，側臥位搖桿技術PFNA內固定術式的消毒范圍更大，其可以有效降低DHS 平臥位時，切口因與床緣接近而不便消毒的情況，側臥位搖桿技術PFNA內固定術式可有效規(guī)避術中因調整牽引位置及應用移動C臂機過程中導致的創(chuàng)面感染風險，且側臥位搖桿技術PFNA 內固定術式對體型肥胖的患者的大粗隆頂點位置確定更加便捷[7-9]。此外，采取側臥位搖桿技術PFNA 內固定術式的患者，其肌肉處于一種放松狀況，患者的患肢可自動內旋復位，此時稍加牽引復位，可有效糾正短縮移位情況，復位效果更好。同時，對于復位不理想或累及后外側壁骨折的患者，牽引狀況下應用克氏針搖桿復位并臨時固定，利于復位并維持復位效果[10-12]。此外，側臥位搖桿技術PFNA 內固定的切口位置在大粗隆頂點前中1/3 位置，更易確定進針點且可有效縮小切口，提高進針的精準性，進而減少術中顯性出血量。側臥位透視時，可以得到標準的股骨頸正側位，利于臨床醫(yī)師明確導針位置并進行調整；采用側臥位搖桿技術PFNA內固定術式的患者，將C臂機向患者頭側偏45°左右，可以抵消頸干角，擺體位時側臥位屈髖屈膝，稍內收位體位可抵消股骨頸前頃，得到標準的股骨頸正側位，而且可以中立位，正負15°多方向看到導針位置是否位于股骨頸內，此時可看清標準的股骨頸正側位，明確導針偏前或偏后，不用移開C 臂機，調整前頃角后導針位置也易控制[13-14]。側臥位搖桿技術PFNA內固定術式具有良好的復位效果，良好的尖頂距有控制旋轉的效果，對于穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者而言，能有效促進骨折端愈合，縮短患者術后下地負重時間，且術后復位不易丟失。本研究結果顯示，觀察組術中顯性出血量少于對照組，手術時間、住院時間及下地負重時間均短于對照組（P＜0.05），且術后1、3個月，觀察組Harris 評分高于對照組，表明側臥位搖桿技術PFNA 內固定治療粗隆間骨折的效果顯著，可有效降低術中顯性出血量，縮短手術時間、住院時間及下地負重時間，改善患者的髖關節(jié)功能。

綜上所述，粗隆間骨折患者采用側臥位搖桿技術PFNA內固定治療效果顯著，可減少術中顯性出血量，縮短手術時間、住院時間及下地負重時間，改善髖關節(jié)功能。