白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)角膜內(nèi)皮變化情況及對術(shù)前風(fēng)險評估的意義

秦章鵬，張芳，楊晶

（吉安市中心人民醫(yī)院眼科，江西 吉安 343000）

白內(nèi)障是因老化、局部營養(yǎng)障礙、免疫和代謝異常等原因造成晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性及渾濁，影響光線投射至視網(wǎng)膜上，造成視物模糊。超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)（超乳手術(shù)）聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的主要方法，但超乳手術(shù)會對角膜內(nèi)皮造成不同程度損傷，引起角膜水腫，嚴(yán)重時可致角膜內(nèi)皮失代償甚至因此失明[1]。研究[2-3]證實(shí)，核硬度越大，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)耗時越長，則超聲能量及累積使用能量越高，進(jìn)一步加大角膜內(nèi)皮損傷風(fēng)險。因此，需重視術(shù)前風(fēng)險評估，在手術(shù)前后檢查角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化情況，并給予及時干預(yù)，對規(guī)范手術(shù)操作和提升手術(shù)質(zhì)量具有重要意義。本研究擬觀察2018年10 月至2019 年10 月于本院行超聲乳化術(shù)的60 例白內(nèi)障患者術(shù)前和術(shù)后1周、1個月角膜內(nèi)皮變化情況，了解超乳手術(shù)對白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮損傷程度的影響及術(shù)后恢復(fù)情況，為保護(hù)角膜內(nèi)皮提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年10月于本院行超乳手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的白內(nèi)障患者60 例，其中男33 例，女27 例；年齡45～84 歲，平均（65.20±9.47）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華眼科學(xué)》有關(guān)白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且晶狀體核Emery 硬度分級為Ⅱ～Ⅲ級；②均行超乳手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療；③所有患者臨床資料完整且術(shù)后隨訪≥3個月；④自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有角膜病史或外傷史者；②有眼部其他疾病手術(shù)史者；③因故無法行角膜內(nèi)皮鏡檢者；④合并影響角膜組織形態(tài)及治療預(yù)后的全身性疾病者；⑤合并凝血功能異常者；⑥有精神病史或無法配合手術(shù)治療者。

1.2 方法 術(shù)前以復(fù)方托吡卡胺滴眼液（美多麗，參天制藥株式會社）充分?jǐn)U瞳，以鹽酸奧布卡因滴眼液（倍諾喜，參天制藥株式會社）行表面麻醉，對眼部常規(guī)消毒，鋪巾，以開瞼器撐開患者眼瞼。2：00 位角膜緣內(nèi)做一輔助切口，注入粘彈劑撐起前房，10：00 位做一透明角膜隧道切口，超聲乳化吸除晶狀體核并吸凈晶狀體皮質(zhì)，注入粘彈劑至超聲乳化儀囊袋內(nèi)，植入人工晶狀體并使其居中。抽吸粘彈劑，角膜切口無滲漏且水密性良好時完成手術(shù)。安排一高年資且經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床眼科醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)后以重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液（貝復(fù)舒，珠海億勝生物制藥有限公司）滴術(shù)眼，每天4次，持續(xù)4周；給予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊，ALCON CUSI s.a.）滴眼，根據(jù)角膜水腫程度調(diào)整滴眼頻率q1h 至qid 不等，逐漸減量，妥布霉素地塞米松滴眼膏（典必殊，ALCON CUSI s.a.）涂眼，qn,普拉洛芬滴眼液（山東海山藥業(yè)有限公司）滴眼，每天4次，連續(xù)治療21 d。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究均安排同一技術(shù)員采用拓普康公司SP-3000P 型非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡于術(shù)前、術(shù)后1 周和1個月開展中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查，檢查時受檢眼需注視鏡頭內(nèi)光源，對角膜中央?yún)^(qū)拍照，每眼均連拍3次，從中選擇最清晰照片輸入圖像分析系統(tǒng)，計(jì)算角膜內(nèi)皮細(xì)胞直徑、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)（CV）、六角形細(xì)胞比例（6A%）。記錄術(shù)后角膜水腫發(fā)生情況、程度及消退時間。角膜水腫等級分為0～4 級：0 級：無角膜水腫；1 級：角膜局部可見薄霧狀水腫；2 級：可見淺灰色角膜水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，且虹膜紋理模糊；3 級：可見彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理不清；4級：可見乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，兩樣本均數(shù)采用t檢驗(yàn)，多樣本采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者角膜水腫情況及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較 不同角膜水腫等級術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1～3級角膜水腫患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低于術(shù)前（P＜0.05），水腫消退時間長于術(shù)前，見表1。

表1 60例患者角膜水腫情況及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較（±s）Table 1 Comparison of corneal edema and corneal endothelial cell density in 60 patients(±s)

表1 60例患者角膜水腫情況及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較（±s）Table 1 Comparison of corneal edema and corneal endothelial cell density in 60 patients(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

水腫等級0級（n=17）1級（n=20）2級（n=16）3級（n=7）術(shù)前細(xì)胞密度（個/mm2）2 641±249 2 638±290 2 620±285 2 508±288術(shù)后1周細(xì)胞密度（個/mm2）2 531±237 2 243±194a 1 548±259a 1 033±270a水腫消退時間（d）2.14±0.73 5.60±1.84 15.75±3.28

2.2 患者各時點(diǎn)角膜內(nèi)皮相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后1周、術(shù)后1個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞直徑、CV 均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），細(xì)胞密度、6A%則明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后1 個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞直徑、CV 較術(shù)后1 周時明顯下降（P＜0.05），細(xì)胞密度、6A%則高于術(shù)后1周時水平（P＜0.05），見表2。

表2 60例患者各時點(diǎn)角膜內(nèi)皮相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of corneal endothelium-related indexes of 60 patients at each time point(±s)

表2 60例患者各時點(diǎn)角膜內(nèi)皮相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of corneal endothelium-related indexes of 60 patients at each time point(±s)

6A%（%）53.20±2.68 45.80±4.23 49.26±5.11 48.208＜0.01時間術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個月F值P值直徑（mm）68.95±3.94 79.42±4.71 75.34±6.02 67.791＜0.01密度（個/mm2）2 470±411 2 150±364 2 317±385 10.255＜0.01 CV（%）20.78±4.13 28.25±4.70 24.89±5.11 38.607＜0.01

3 討論

角膜在眼屈光系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，角膜內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)、密度及生理功能正常是其維持透明的基本條件，超乳手術(shù)治療白內(nèi)障雖然療效確切，但仍屬于侵入性操作，會造成一定程度的角膜損傷，而損傷后角膜內(nèi)皮細(xì)胞無法再生，僅能通過鄰近細(xì)胞移行以填補(bǔ)，如出現(xiàn)角膜嚴(yán)重?fù)p傷會失去代償引發(fā)角膜病變[6]。因此，應(yīng)重視圍術(shù)期尤其是術(shù)前風(fēng)險評估，術(shù)前有必要開展全面檢查，掌握白內(nèi)障患者病情，了解其一般狀況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好充分手術(shù)準(zhǔn)備，保障醫(yī)療安全。

影響超乳手術(shù)后視力恢復(fù)的影響較多，術(shù)中對角膜內(nèi)皮造成損傷是引發(fā)術(shù)后水腫的最直接原因。此外，年齡、術(shù)者手術(shù)熟練程度、術(shù)中灌注液持續(xù)灌注所致化學(xué)損傷（如乳酸鈉林格氏液）、超聲探頭高頻振動帶來的震蕩作用、術(shù)后高眼壓及血糖控制不佳、陳舊性前葡萄膜炎等合并癥患者術(shù)后角膜水腫程度較高[5]。因此，可針對可能引發(fā)角膜水腫的因素給予針對性預(yù)防，以減少對角膜內(nèi)皮的損傷。對于已出現(xiàn)角膜水腫者，其中早期水腫多在術(shù)后1 d發(fā)生，多數(shù)患者使用藥物后即可恢復(fù)；術(shù)后晚期水腫則需對癥治療并酌情行角膜內(nèi)皮移植術(shù)。此外，采用高滲劑、細(xì)胞生長因子、維生素C、非甾體抗炎藥等滴眼液可減輕水腫癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超乳手術(shù)治療后發(fā)生角膜水腫43 例，且水腫等級越高角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度越低，明顯低于術(shù)前，角膜水腫消退時間也逐漸延長，這與角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度有關(guān)。六角形細(xì)胞比例及變異對于維持眼角膜的正常功能有重要意義，保持一定數(shù)量的單層六角形細(xì)胞能維持角膜-房水功能，變異系數(shù)是反映六角形結(jié)構(gòu)喪失等變異角膜細(xì)胞所占比例的重要指標(biāo)，該值越高提示角膜細(xì)胞的損傷程度越大，角膜厚度增加則通常提示角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能低下[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周、術(shù)后1 個月角膜內(nèi)皮相關(guān)參數(shù)均差于術(shù)前，表明白內(nèi)障超乳手術(shù)會造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，與既往研究結(jié)論一致[9]。這與超乳手術(shù)所致超聲震蕩以及晶狀體碎片有關(guān)，上述因素可導(dǎo)致細(xì)胞支架異常、體積調(diào)節(jié)和六邊形結(jié)構(gòu)喪失，角膜厚度增加，并對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞直徑、細(xì)胞密度、CV、6A%均優(yōu)于術(shù)后1 周，表明隨著術(shù)后時間延長，手術(shù)所造成的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷在逐漸恢復(fù)。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)會造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引發(fā)角膜水腫，但術(shù)后1 個月角膜內(nèi)皮相關(guān)參數(shù)均明顯優(yōu)于術(shù)后1 周，由于術(shù)后1 個月特別是術(shù)后1 周是角膜損傷與恢復(fù)的關(guān)鍵期，因此，針對術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷盡早進(jìn)行干預(yù)十分必要。探討超乳術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷情況可為評估手術(shù)風(fēng)險提供數(shù)據(jù)依據(jù)，以評估術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度。眼科醫(yī)師在為白內(nèi)障患者實(shí)施超乳手術(shù)時應(yīng)重視開展角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查，加強(qiáng)術(shù)前風(fēng)險評估，通過評估明確患者的角膜內(nèi)皮情況可否承受術(shù)后長期內(nèi)皮損傷，合并糖尿病等并發(fā)癥者應(yīng)在術(shù)前穩(wěn)定血糖水平；醫(yī)師應(yīng)具備嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)，術(shù)中務(wù)求操作精準(zhǔn)，盡可能減少相關(guān)因素對患者角膜內(nèi)皮的損傷；術(shù)后需關(guān)注角膜情況，以免引發(fā)嚴(yán)重角膜病變，以達(dá)到良好治療效果。