不同負(fù)荷劑量的右美托咪定對ICU高齡患者血循環(huán)和血氧含量及血乳酸的影響

王秋雁，張勇

浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院ICU，浙江杭州310007

右美托咪定可減少術(shù)后譫妄和蘇醒時間[1-2],有研究術(shù)前麻醉老年高血壓患者氣管插管給予0.5 μg/kg右美托咪定會導(dǎo)致血壓和心率下降[3]?？梢娪颐劳羞涠▽ρh(huán)有一定影響，這種血循環(huán)的變化會給高齡患者帶來組織的灌注下降，而造成組織缺氧，從而影響動靜脈血氧含量的變化，進(jìn)而產(chǎn)生氧供和氧耗的失衡。在組織缺氧、低灌注時，機(jī)體通過無氧分解和糖酵解產(chǎn)生乳酸，血乳酸表達(dá)水平高，提示機(jī)體循環(huán)灌注不足[4]。而右美托咪啶能夠降低交感活性及兒茶酚胺濃度并降低代謝率，有研究其能夠在一定程度上減少氧耗、降低組織的無氧代謝、減少血乳酸形成[5]。故研2019年1月—2020年1月該院ICU收治的30例平均年齡＞80歲患者均接受3種不同負(fù)荷劑量的右美托咪定治療，觀察對血循環(huán)和血氧含量及血乳酸的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該院ICU收治的高齡患者，分為A組、B組和C組3組，每組30例患者，故總共研究對象為90例患者。患者年齡71～94歲，平均年齡（84.6±7.1）歲?；颊呔鶠楹粑ソ甙槔夏昊A(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病或冠心病等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心率≤60次/min者；②或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯者；③血壓≤90/60 mmHg者；④去甲腎上腺素>0.5 μg/（kg·h）者。研究病例均經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)，并患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

90例研究對象，給予3種不同負(fù)荷劑量的右美托咪定，給藥間隔時間＞24 h以上。A組：0.5 μg/kg負(fù)荷靜注10 min，B組：0.7 μg/kg負(fù)荷靜注10 min，C：右美托咪定1.0 μg/（kg·h）維持1 h。負(fù)荷之后3組均0.4 μg/（kg·h）維持到2 h。

1.3 觀察指標(biāo)

血循環(huán)指標(biāo)：平均動脈壓和心率，無創(chuàng)血壓5 min測量1次，心率和有創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測。分別在用藥前、用藥后2 h記錄結(jié)果。

氧含量和血乳酸：采動脈和中心靜脈的血，檢測血氣分析指標(biāo)，可直接獲得血乳酸水平，血氣分析測得的動靜脈氧飽和度和氧分壓以及當(dāng)天的血紅蛋白水平，動脈血氧含量（CaO2）mL/dl=1.34×Hb×SaO2+0.003 1×PaO2和中心靜脈血氧含量 （CvO2）mL/dl=1.34×Hb×SvO2+0.003 1×PvO2（SaO2和SvO2分別是動脈和中心靜脈氧飽和度，Hb是血紅蛋白，PaO2和PvO2分別動脈和靜脈氧分壓），計算出用藥前和用藥后2 h動脈和中心靜脈的氧含量。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者平均動脈壓和心率變化比較

平均動脈壓和心率用藥后2 h較用藥前均有下降，見表1。平均動脈壓用藥后2 h與用藥前比B和C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組用藥前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而且用藥前后差值的3組之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。心率用藥后2 h與用藥前比較A、B和C 3組均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，用藥前后差值的3組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)，見表2。

表1 A、B、C 3組患者平均動脈壓和心率的水平比較(±s)

表1 A、B、C 3組患者平均動脈壓和心率的水平比較(±s)

時間用藥前用藥2 h后A組（n=30）平均動脈壓（mmHg） 心率（次/min）B組(n=30)平均動脈壓（mmHg） 心率（次/min）91.00±12.80 86.30±12.42 84.27±14.74 72.93±14.87 92.20±9.46 83.57±12.55 81.90±23.60 68.53±23.78 C組(n=30)平均動脈壓（mmHg） 心率（次/min）93.80±13.74 81.87±9.65 83.97±16.09 73.67±15.81

表2 A、B、C 3組患者平均動脈壓和心率用藥2 h與用藥前后差值比較(±s)

表2 A、B、C 3組患者平均動脈壓和心率用藥2 h與用藥前后差值比較(±s)

指標(biāo) A組（n=30）用藥前后差值C組（n=30）用藥前后差值平均動脈壓（mmHg）心率（次/min）B組（n=30）用藥前后差值-4.70±14.48-11.33±9.25-8.63±13.51-10.53±10.83-11.93±12.44-10.30±10.67

2.2 3組患者動脈和中心靜脈血氧含量變化比較

動脈血氧含量用藥后2 h與用藥前比較A、B和C 3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。中心靜脈血氧含量用藥后2 h 3組均略有下降，但與用藥前比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。用藥前和用藥2 h動脈血與中心靜脈血氧含量差值3組間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 A、B、C 3組患者用藥前后動脈和中心靜脈血氧含量水平比較[(±s),mL/dl]

表3 A、B、C 3組患者用藥前后動脈和中心靜脈血氧含量水平比較[(±s),mL/dl]

指標(biāo) A組（n=30）B組（n=30） C組（n=30）用藥前動脈用藥后2 h動脈用藥前中心靜脈用藥后2 h中心靜脈12.46±2.14 12.56±2.09 8.07±1.80 7.79±2.04 12.81±2.43 12.82±2.42 8.52±2.13 8.27±2.21 12.23±2.36 12.00±2.37 7.74±2.18 7.74±1.71

表4 A、B、C 3組患者動脈與中心靜脈血氧含量差值組間比較（P值）

2.3 3組患者的血乳酸變化比較

3組動脈和中心靜脈血乳酸用藥前后比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。動脈和中心靜脈血乳酸用藥前后差值3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表5 A、B、C 3組患者動脈和靜脈血乳酸用藥前后的水平比較[（±s）,mmol/L]

表5 A、B、C 3組患者動脈和靜脈血乳酸用藥前后的水平比較[（±s）,mmol/L]

時間用藥前用藥2 h后A組（n=30）動脈 靜脈B組（n=30）動脈 靜脈C組（n=30）動脈 靜脈1.31±0.75 1.37±0.76 1.36±0.75 1.40±0.67 1.37±0.75 1.33±0.68 1.40±0.88 1.46±0.84 1.48±0.84 1.54±0.83 1.41±0.79 1.56±0.79

表6 A、B、C 3組患者動脈和靜脈血乳酸用藥前后差值的水平比較[（±s）,mmol/L]

表6 A、B、C 3組患者動脈和靜脈血乳酸用藥前后差值的水平比較[（±s）,mmol/L]

指標(biāo)動脈血乳酸用藥前后差靜脈血乳酸用藥前后差A(yù)組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）P值A(chǔ)組與B組P值A(chǔ)組與C組 P值B組與C組0.07±0.33 0.04±0.46-0.04±0.46 0.05±0.27 0.05±0.37 0.15±0.41 0.307 0.921 0.895 0.276 0.373 0.322

3 討論

右美托咪定對血循環(huán)的影響，臨床上體現(xiàn)在患者血壓變化和心動過緩等不良反應(yīng)與右美托咪定的給藥劑量和輸注速度有關(guān)，其發(fā)生率低于8%[6]。該研究高齡老患者3種負(fù)荷劑量均引起心率下降，2 h平均下降約10~13次/min，平均下降幅度12.87%。有研究術(shù)后躁動老年患者給右美托咪定0.5 μg/kg負(fù)荷劑量，心率平均下降約16次/min[7]，下降幅度16.70%。因與該研究的維持劑量略不同，而下降程度略大些。該研究3組2 h心率均較用藥前低，說明2 h心率未恢復(fù)，可見右美對心率的影響較大。有研究急性循環(huán)衰竭患者右美托咪定聯(lián)合布托啡諾治療，比單用右美托咪定心率恢復(fù)的快0.6 h（2.2 h vs 2.8 h）[8]。有研究給予25 μg的右美托咪定血壓就會下降[9]。該研究平均動脈壓平均下降幅度11.26%，在B組和C組2 h較用藥前均有明顯差異，A組則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可見小劑量負(fù)荷組2 h平均動脈壓可以恢復(fù)到用藥前水平，說明小劑量負(fù)荷劑量的右美托咪定對血壓影響相對小。但3組平均動脈壓下降的差值和心率下降的差值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明沒有因負(fù)荷劑量增加心率和平均動脈壓下降幅度更明顯。因此有研究顯示嚴(yán)重膿毒性休克患者，右美托咪定與常規(guī)治療相比血管加壓藥使用劑量是相當(dāng)?shù)腫10]。

血乳酸可以作為組織灌注不足液體復(fù)蘇的指標(biāo)[11]。該研究3組血乳酸2 h與用藥前水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可見血壓和心率下降沒有造成組織的灌注不足。有研究右美托咪定在搶救膿毒性休克患者時48 h后可降低動脈血乳酸水平[12]，研究基礎(chǔ)血乳酸是4~5 mmol/L,研究人群以休克為主。而該研究用藥前血乳酸在0.5~2.5 mmol/L,研究對象是以呼吸衰竭為主。膿毒癥鼠的模型中，右美組明顯改善血乳酸水平[13]，也僅限于動物研究。臨床研究中右美對血乳酸的影響多數(shù)是各種外科疾病手術(shù)麻醉藥物的對比研究，未檢索到與該研究近似文獻(xiàn)報道。對氧含量的影響，有研究大劑量負(fù)荷（1.0 μg/kg）右美托咪定對血氧飽和度影響大[14]。該研究最大的負(fù)荷劑量是0.7 μg/kg,不僅僅檢測血氧飽和度，進(jìn)一步計算了血氧含量。血氧含量需要氧飽和度、氧分壓和血紅蛋白3個數(shù)值計算得出，比單純的氧飽和度更具說服力。在心輸出量不變的情況下，血氧含量的變化與氧輸送(DO2)和氧耗（VO2）直接相關(guān)。氧輸送與動脈血的氧含量成正比。而氧耗與動脈-混合靜脈氧含量差成正比[15]。臨床混合靜脈血難取標(biāo)本，中心靜脈氧飽和度可以很好地反映混合靜脈氧飽和度。動脈與中心靜脈的氧含量差值可以反映組織氧攝取情況[16]。有研究顱腦損傷手術(shù)時給1.0 μg/kg的右美負(fù)荷劑量，動脈與頸內(nèi)靜脈氧含量差低于對照組[17]，該研究負(fù)荷劑量較大而且是手術(shù)麻醉過程中的用藥觀察。在急性腦損傷右美組72 h持續(xù)輸注后腦動脈與靜脈氧含量差明顯高于丙泊酚組[18]，在老年全髖置換手術(shù)中右美組動脈與頸內(nèi)靜脈氧含量差高于生理鹽水組[19]，兩項研究均沒有給予負(fù)荷劑量。以上研究與該研究的病種、給藥劑量和給藥方式均有差別。該研究3組動脈血和中心靜脈血氧含量用藥2 h與用藥前均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),3組動脈與中心靜脈氧含量差值之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，ICU高齡患者在負(fù)荷劑量不超過0.7 μg/kg情況下，右美托咪定雖然會引起心率和平均動脈壓的下降，但對動脈和中心靜脈血氧含量和血乳酸水平?jīng)]有影響。在心輸出量不變的情況下，對氧輸送和氧耗沒有產(chǎn)生很大的影響。