雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)治療雙側(cè)額顳部重型顱腦損傷患者的療效及安全性分析

郭貴杰

聊城市莘縣人民醫(yī)院，山東聊城252400

雙側(cè)額顳部重型顱腦損傷屬于患病人數(shù)較多的重型顱腦損傷類型[1]，損傷范圍較廣，極易引發(fā)顱內(nèi)高壓，具有較高的病死率，且患者預(yù)后常欠佳[2]，故為降低病死率，需盡早給予有效干預(yù)。手術(shù)是目前救治顱腦損傷的有效方案，其中以去骨瓣減壓術(shù)較為常見，對(duì)降低顱內(nèi)壓及改善腦組織缺血、缺氧等問題具有積極意義[3-4]。雙額冠狀骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)屬于常用術(shù)式之一，雖然能起到一定作用，但血腫清除不徹底[5]，因此，導(dǎo)致部分患者減壓不充分，故有必要選擇其他術(shù)式。為探究雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)的有效性，該院對(duì)2018年1月—2019年6月收治的68例雙側(cè)額顳部重型顱腦損傷患者施行上述手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)將該院68例雙側(cè)額顳部重型顱腦損傷患者分為對(duì)照組（34例）、觀察組（34例）。對(duì)照組年齡35～69歲，平均（41.05±2.52）歲；男22例，女12例；受傷至手術(shù)時(shí)間為1～8 h，平均（3.65±0.32）h；致傷原因：9例墜落傷，22例車禍傷，3例打擊傷；受傷部位：10例額部，24例顳部。觀察組年齡36～67歲，平均（41.12±2.62）歲；男21例，女13例；受傷至手術(shù)時(shí)間為58 min～7.9 h，平均（3.70±0.35）h；致傷原因：10例墜落傷，21例車禍傷，3例打擊傷；受傷部位：9例額部，25例顳部。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《重型顱腦損傷診治指南》[6]中重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；明確顱腦外傷史者；18～70歲者；GCS評(píng)分≤8分者；深度昏迷≥12 h者；患者或家屬簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；既往開顱治療史者；合并腦腫瘤、重要臟器損傷、凝血功能障礙者；精神障礙者；惡性腫瘤者；伴有高血壓者。

1.3 方法

對(duì)照組34例患者施行雙額冠狀骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)治療，對(duì)患者施行全身麻醉，取仰臥位，作一切口，注意手術(shù)兩端手術(shù)切口盡量達(dá)到顴弓中點(diǎn)上方，除去雙額骨瓣（大小約為6～12 cm×6～12 cm），于骨瓣中線處留l cm髖骨橋，以保護(hù)上矢狀竇，注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，弧形打開硬腦膜，翻向中線側(cè)，清除顱內(nèi)血腫，并給予止血、減張?zhí)幚?，同時(shí)修補(bǔ)硬腦膜，常規(guī)放置引流管,并將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置于硬膜下，以監(jiān)測(cè)術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況。

觀察組34例患者施行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)治療，對(duì)患者施行全身麻醉，取仰臥位，于顳弓上耳屏前1 cm入路，作一切口并將其延至頂結(jié)節(jié)后方，然后自中線旁3 cm處作一弧形切口延至前額發(fā)際線處，除去骨瓣（大小約為12×10 cm），注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，咬除額骨顴突、顳骨磷部骨質(zhì)及蝶骨壻后方骨質(zhì)（使用咬骨鉗），擴(kuò)大骨窗，清除顱內(nèi)血腫，完畢后，切開硬腦膜，給予止血干預(yù)，以充分暴露頂葉、顳葉、額葉、前頏窩、中顱窩，清除壞死組織，給予止血、減張?zhí)幚恚瑫r(shí)修補(bǔ)硬腦膜，最后給予縫合處理。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組治療有效率（比較術(shù)后3個(gè)月的有效率）、格拉斯哥昏迷指數(shù)量表（GCS）評(píng)分、顱內(nèi)壓、神經(jīng)缺損功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。

治療有效率[7]：統(tǒng)計(jì)恢復(fù)良好、中殘、重殘占比和。治療后，智力無障礙，身體機(jī)能全部恢復(fù)，能正常生活，但在活動(dòng)時(shí)稍有不適為恢復(fù)良好；部分身體機(jī)能恢復(fù)，能獨(dú)立生活，但伴輕度精神障礙為中殘；各項(xiàng)生命體征指標(biāo)恢復(fù)正常，但伴有身體機(jī)能及智力嚴(yán)重障礙，生活不能自理為重殘；有睜眼、吸吮等無意識(shí)動(dòng)作，處于去皮質(zhì)、去大腦狀態(tài)為植物生存；死亡?？傆行?（恢復(fù)良好例數(shù)+中殘例數(shù)+重殘例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

神經(jīng)缺損功能評(píng)分[8]：使用我國(guó)擬定的神經(jīng)缺損功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分45分，31～45分、16～30分、0～15分，分別表示重型、中型、輕型缺損）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高，則缺損程度越嚴(yán)重。

GCS評(píng)分[9]：使用格拉斯哥昏迷指數(shù)量表（總分3～15分，＞14分表示正常，3～8分、9～12分、13～14分，分別表示重度、中度、輕度昏迷）進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高，則昏迷程度越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后3、7、10 dGCS評(píng)分較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者GCS評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

表1 兩組患者GCS評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

組別 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后10 d對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t值P值5.24±1.11 5.36±1.13 0.442 0.660 6.36±1.19 7.26±1.89 2.350 0.022 7.54±1.72 9.92±1.82 5.542＜0.001 8.95±2.02 12.20±2.36 6.100＜0.001

2.2 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后3、7、10 d神經(jīng)功能缺損評(píng)分較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

組別 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后10 d對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t值P值27.28±2.46 27.32±2.52 0.066 0.947 22.36±1.19 18.26±1.63 11.846＜0.001 18.54±1.72 15.92±1.54 6.617 0.000 15.84±1.38 12.24±1.40 10.678＜0.001

2.3 兩組患者治療總有效率對(duì)比

在總有效率方面，觀察組（73.53%）較對(duì)照組（50.00%）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療總有效率對(duì)比

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.82%）較對(duì)照組（29.41%）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

隨著近些年交通事故頻發(fā)，顱腦損傷患者顯著增多，僅次于四肢損傷，但病死率卻極高，其中雙額顳部、雙額顳部損傷最為常見，且患者常伴有腦水腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等占位效應(yīng)[9-10]。因此，導(dǎo)致上述患者常存在顱內(nèi)壓增高、腦灌注量減低等問題，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)缺損功能受損，故目前臨床治療上述疾病以降低顱內(nèi)壓及保護(hù)神經(jīng)功能為原則，而單純施行藥物保守治療的效果欠佳，因此手術(shù)屬于常用救治方案[11]。雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)具有術(shù)野寬廣等優(yōu)勢(shì)，可大范圍暴露腦組織，從而便于有效清除壞死組織和病灶，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，并能夠?qū)ι畈磕X組織施行止血和分離，從而有助于減輕顱內(nèi)壓力，減少并發(fā)癥發(fā)生，加上上述術(shù)式借助超低位骨窗暴露前顱窩和中顱窩底，從而有助于減輕對(duì)側(cè)裂血管的壓迫，對(duì)改善腦脊液循環(huán)及缺損神經(jīng)功能恢復(fù)具有良好促進(jìn)作用，但為保證手術(shù)效果，在執(zhí)行手術(shù)操作時(shí)，醫(yī)師應(yīng)注意骨窗要盡量大，下界要足夠低，并盡可能咬除額骨顴突、顳骨磷部骨質(zhì)、蝶骨脊，確保顱內(nèi)減壓充分，同時(shí)，盡可能施行硬腦膜減張縫合，以重建顱腔硬腦膜生理屏障，達(dá)到降低腦積水、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率的目的，對(duì)于關(guān)顱困難者，在排除低血壓、血腫等加重腦水腫因素后，可適當(dāng)切除額顳極。

該次研究顯示，觀察組術(shù)后3、7、10 dGCS評(píng)分分別為（7.26±1.89）分、（9.92±1.82）分、（12.20±2.36）分均較對(duì)照組更高（P<0.05）；觀察組術(shù)后3、7、10 d神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為（18.26±1.63）分、（15.92±1.54）分、（12.24±1.40）分均較對(duì)照組更低（P<0.05）；觀察組總有效率（73.53%）較對(duì)照組（50.00%）更高，并發(fā)癥發(fā)生率（8.82%）較對(duì)照組（29.41%）低（P<0.05）。這與薛俊鋒等[11]研究：觀察組治療有效率(76.74%)明顯較對(duì)照組（51.26%）更高，基本一致，從而更能說明雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)的療效。

綜上所述，對(duì)雙側(cè)額顳部重型顱腦損傷患者施行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)的效果更佳，能有效降低顱內(nèi)壓，減輕昏迷程度，更有助于促進(jìn)缺損神經(jīng)功能恢復(fù)，并發(fā)癥更少。