日本地域綜合照護(hù)服務(wù)體系研究綜述

袁乃佳

(天津師范大學(xué)，天津 300387)

一、國外研究綜述

地域綜合照護(hù)服務(wù)體系是日本應(yīng)高齡少子化社會發(fā)展趨勢及在地老化需求衍生的養(yǎng)老服務(wù)模式，意指在一定區(qū)域內(nèi)建立30 分鐘生活圈，整合“護(hù)理”“醫(yī)療”“保健”“援助”與“居住”五個要素，使高齡者得以從健康到終老獲得連續(xù)性、連續(xù)性的關(guān)懷與照護(hù)，建立跨專業(yè)領(lǐng)域合作溝通平臺，促進(jìn)醫(yī)療、科技、社會福利、教育共同解決社會問題，為高齡者構(gòu)建友善、安全的生活環(huán)境。國外學(xué)者對日本于地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的研究主要聚焦于日本地域福利理論、地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的理念等方面。

（一）日本地域福利理論

日本地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的提出有賴于地域福利理論的形成與發(fā)展。20 世紀(jì)70 年代，受英國“ 社區(qū)組織化（community organization）”和“社區(qū)照護(hù)（community care）”的啟發(fā)，岡村重夫在《地域福利論》一書中把地域福利作為解決具體生活問題的實踐，并且為了區(qū)別于其他的類似的概念，同時為了將來能使“地域福利”作為一個新的社會福利發(fā)展的方向或新的服務(wù)領(lǐng)域得到發(fā)展，將“地域福利”進(jìn)行了概念化和系統(tǒng)化。1970 年代后期至1980 年代，永田干夫和三浦文夫等學(xué)者以“社區(qū)組織化”和“居家福利”為主軸對地域福利理論首次進(jìn)行了闡述。[1]20 世紀(jì)90 年代，受阪神淡路大地震之后的“志愿者元年”、NPO 法成立等事件影響，右田紀(jì)久惠（2005）提出了“自治型地域福利”，她主張“地域福利”不單單是“地域的福利”，而必須要立足于地域的內(nèi)發(fā)性和共同性，[2]居民自治逐步受到重視。2000 年日本出臺《社會福利法》，“地域福利”首次法定化，日本居民對地域福利關(guān)心程度大大提升，學(xué)界也對地域福利有關(guān)政策、實踐進(jìn)行了新的擴(kuò)展。例如平野隆之（2008）以右田紀(jì)久惠的自治型地域福利論為基礎(chǔ)進(jìn)一步提出了推動和促進(jìn)地域福利的理論與方法。[3]由此可見，國外學(xué)者從1970 年代開始確立了地域福利的理論框架，地域福利理論在1970年代以后隨著經(jīng)濟(jì)、政治等社會問題的變遷不斷走向成熟，其研究的焦點(diǎn)也發(fā)生了若干變化。

（二）地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的理念

地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的理念最早源于廣島縣御調(diào)町公立醫(yī)院的山口升大夫于20 世紀(jì)80 年代創(chuàng)新的入戶醫(yī)療。山口升大夫為使出院后的老人能夠得到持續(xù)性的照護(hù)從而在醫(yī)院設(shè)立健康管理中心，促進(jìn)了御調(diào)町的“保健醫(yī)療護(hù)理一體化”，成為地域綜合照護(hù)服務(wù)理念的先驅(qū)。該時期對于保健醫(yī)療護(hù)理一體化的服務(wù)對象僅限于久病初愈的老年患者。進(jìn)入21 世紀(jì)，日本面對迅速增長的老齡化局面，厚生勞動省提出了建立地域生活支援網(wǎng)絡(luò)，生活支援網(wǎng)絡(luò)的主要目標(biāo)一是讓社區(qū)中所有人都安全、安心地生活；二是基于地域中協(xié)作互助的意識上的福祉支持網(wǎng)的實現(xiàn)，使各種資源得到有效整合。而作為系統(tǒng)核心部分的地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的核心宗旨就是形成一個區(qū)域網(wǎng)絡(luò)，讓老年人、殘疾人等福祉目標(biāo)群體在已經(jīng)居住習(xí)慣的社區(qū)里，不論什么時候都能安全地、安心地生活。[4]Shigeru Tanaka（2014）指出，自助、互助、共助和公助是該體系的核心理念，居民既通過自己的力量解決問題，近鄰之間也可以相互幫助，志愿者、NPO 等對居民進(jìn)行支援，同時社會保險（醫(yī)療保險、介護(hù)保險）和生活保障、殘疾人福祉、權(quán)利擁護(hù)等政策對居民進(jìn)行基本的保障，通過政策和征收稅金的手段進(jìn)行輔助，著眼于銜接行政部門負(fù)責(zé)的公共服務(wù)。[5]綜合國外學(xué)者觀點(diǎn)，地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的基本理念是使得地域內(nèi)的老年人、殘疾人、兒童等需要幫助的群體通過自助、互助、共助和公助的形式享受到多元主體提供的居住、生活服務(wù)、醫(yī)療、預(yù)防保健和護(hù)理照護(hù)等服務(wù)。

二、國內(nèi)研究綜述

我國與日本同樣面臨著高齡少子化的社會問題，且兩國同屬于儒家文化圈，養(yǎng)老觀念相近，因此國內(nèi)學(xué)者積極研究、借鑒日本地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的特征及支持系統(tǒng)，并吸取該體系的經(jīng)驗，對我國的養(yǎng)老模式創(chuàng)新提供了新的路徑。

（一）地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的特征

平力群、田慶立（2016）認(rèn)為該體系具有綜合化的特征，具體表現(xiàn)為支援的綜合化（多層次的支援與具有連貫性的綜合性看護(hù)）、對象的綜合化（老年人、殘疾人、撫養(yǎng)兒童者、生活困難者）和支援資源的綜合化（不同職業(yè)的合作、區(qū)域居民的參加、無縫化支援）。[6]陳文斯（2018）通過對于該體系宗旨的解讀，指出該體系的特點(diǎn)為讓受助者在熟悉的區(qū)域內(nèi)生活并得到照護(hù)，并且受助者包含地域內(nèi)所有成員。[7]趙建國等（2019）明確該體系中的服務(wù)主體主要包括護(hù)理員（家屬等）、市町村、都道府縣、國家、第三方護(hù)理機(jī)構(gòu)、民辦機(jī)構(gòu)、非營利組織等，因此該體系具有主體多元化的特征。[8]基于對國內(nèi)學(xué)者指出的關(guān)于日本地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的特點(diǎn)的歸納，筆者認(rèn)為該體系具有以下特征：1.地域性，即所有照護(hù)服務(wù)以地域劃分為基礎(chǔ)；2.全面性，即在區(qū)域內(nèi)全體居民享受醫(yī)療、照護(hù)、保健、康復(fù)、預(yù)防的全面性服務(wù)；3.協(xié)作性，即多個服務(wù)主體形成支援網(wǎng)絡(luò)，通過相互協(xié)作對受助者提供無縫銜接的照護(hù)服務(wù)。

（二）地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的支持系統(tǒng)

楊剛（2008）認(rèn)為在日本地域綜合照護(hù)服務(wù)體系中有四個不可或缺的“支持圈”，分別是家族生活圈、團(tuán)體交往圈、行政支持圈和公共服務(wù)圈。[9]尹文清等（2016）從經(jīng)濟(jì)環(huán)境、制度結(jié)構(gòu)和管理理念四個維度對地域照護(hù)服務(wù)體系進(jìn)行分析，認(rèn)為該體系在日本能夠推行依賴的是國家對于老年經(jīng)濟(jì)的持續(xù)扶持、每5 年就養(yǎng)老信息進(jìn)行全國范圍普查并調(diào)整各項養(yǎng)老政策與制度、完善評價體系以使制度趨向合理。[10]邵思齊（2018）通過分析該體系在日本的制度化形成及理念的確立過程，認(rèn)為該體系之所以能夠在日本推行源自擁有地域福利的理論支撐、儒家思想的文化熏陶、國家政策與財政的支持以及完善的管理流程，例如PDCA 周期循環(huán)評估機(jī)制等[11]通過梳理與歸納，我國學(xué)者認(rèn)為日本地域照護(hù)服務(wù)體系主要有以下支持系統(tǒng)：1.能夠獲得政策與制度的支持；2.能夠充分利用和轉(zhuǎn)化地域內(nèi)外資源；3.擁有愛老敬老的文化傳統(tǒng)與社會風(fēng)氣；4.擁有完善的管理流程與評估體系。

三、文獻(xiàn)評述

通過對國內(nèi)外學(xué)者有關(guān)日本地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的文獻(xiàn)梳理，可以發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外學(xué)者的研究已取得豐碩的理論成果，各國學(xué)者研究的側(cè)重點(diǎn)也略有不同。國外學(xué)者尤其是日本學(xué)者的研究更側(cè)重于支持該體系建立與運(yùn)行的地域福利理論以及對該體系核心理念的解讀；國內(nèi)學(xué)者的研究則聚焦于對于該體系特征、支持系統(tǒng)以及對我國的啟示等方面。

與國外現(xiàn)有研究成果相比，我國對于日本地域綜合照護(hù)服務(wù)體系缺乏地域福利理論及保險制度方面系統(tǒng)的研究。保險制度是日本在政策制度方面的重要創(chuàng)新舉措，地域福利理論也是地域綜合照護(hù)服務(wù)體系在日本得以率先嘗試的理論基礎(chǔ)，因此對于日本地域福利理論和保險制度發(fā)展過程與變遷的研究有利于探究我國在此方面的不足，并在因地制宜的基礎(chǔ)上吸取日本的經(jīng)驗與教訓(xùn)，為我國社區(qū)福利理論構(gòu)建提供可借鑒的內(nèi)容，以此推動我國社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的進(jìn)程。

對于日本地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的研究，國內(nèi)外學(xué)者均沒有運(yùn)用理論框架加以分析，其研究方法與思路較為單一。結(jié)構(gòu)功能主義中的AGIL分析框架可以很好地回答養(yǎng)老動因、養(yǎng)老方式以及養(yǎng)老方式間優(yōu)先次序等養(yǎng)老問題，為地域綜合照護(hù)服務(wù)體系的分析提供了新的分析框架。結(jié)構(gòu)功能主義旨在分析系統(tǒng)的穩(wěn)定和變遷，它將社會理解成一個完整的系統(tǒng)，系統(tǒng)具有多種不同的結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)各自獨(dú)立又互相聯(lián)系，在系統(tǒng)內(nèi)部發(fā)揮著一定的功能，維護(hù)著內(nèi)部的均衡。帕森斯認(rèn)為，社會系統(tǒng)之所以能保證自身的維持和延存，是由于能夠滿足四個功能性條件，即適應(yīng)環(huán)境（Adaptation）、達(dá)到目標(biāo)（Goal attainment）、整合社會（Integration）及維系模式（Latency Pattern maintenance）[12]在社會系統(tǒng)中，執(zhí)行這四個功能的子系統(tǒng)分別是經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)、政治系統(tǒng)、社會共同體系統(tǒng)和文化模式托管系統(tǒng)。這四個子系統(tǒng)共同構(gòu)成了作為整體的、均衡的、自我調(diào)節(jié)和相互支持的社會系統(tǒng)。

運(yùn)用結(jié)構(gòu)功能主義中AGIL 分析框架，可以得出以下結(jié)論：日本地域綜合照護(hù)服務(wù)體系在功能發(fā)揮上具有資源整合與適應(yīng)環(huán)境的適應(yīng)功能、逐漸實現(xiàn)目標(biāo)的達(dá)標(biāo)功能、多元主體參與的整合功能以及價值規(guī)范體系被社會成員普遍接受的維模功能。在適用條件上，地域綜合照護(hù)服務(wù)體系首先需要有政策、資金、人力的經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)支持；其次需要具有完善目標(biāo)評估體系的政治系統(tǒng)支持；再次需要多元主體共同參與區(qū)域公共事務(wù)的社會共同體系統(tǒng)支持；最后還需要文化模式托管系統(tǒng)中尊老敬老精神的傳承及志愿精神的普及。在對我國的啟示方面，從經(jīng)濟(jì)角度可以優(yōu)化綜合養(yǎng)老服務(wù)的資源配置；從政治角度可以提高養(yǎng)老目標(biāo)實現(xiàn)能力；從社會共同體角度可以促進(jìn)多方力量參與；從文化托管角度可以以養(yǎng)老文化為依托，逐漸普及志愿精神。