綜合保溫措施對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助食管癌手術(shù)患者快速康復(fù)的影響

薛菊琴 戴莉

食管癌是全球癌癥相關(guān)死亡的第六大原因，每年大約有30萬(wàn)例因食管癌死亡［1?2］，且近年來(lái)發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)［3］。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助食管癌根治術(shù)日趨成熟［4］，成為目前的主流術(shù)式之一。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)提供的高清晰三維手術(shù)視野以及超越人手極限的機(jī)械旋轉(zhuǎn)手臂，有助于保障手術(shù)操作的精準(zhǔn)性、靈活性，且與傳統(tǒng)的胸腔鏡輔助手術(shù)相比，在淋巴結(jié)清掃、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等方面更具有優(yōu)勢(shì)。但是食管癌手術(shù)復(fù)雜，無(wú)論是達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)還是傳統(tǒng)的胸腔鏡輔助手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間的暴露及創(chuàng)傷都容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫，進(jìn)而影響麻醉藥物代謝，致使蘇醒延遲和肌松殘余，影響術(shù)后康復(fù)［5］。因此，如何進(jìn)行有效且適宜的保溫措施成為術(shù)中關(guān)注的問(wèn)題。本研究探討達(dá)芬奇機(jī)器人輔助食管癌根治術(shù)中綜合保溫措施在快速康復(fù)中的應(yīng)用效果，為促進(jìn)患者快速康復(fù)提供干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照單盲研究，患者為盲態(tài)；干預(yù)措施實(shí)施者非盲態(tài)。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，參與本項(xiàng)目的所有患者在治療前均簽署相關(guān)知情同意書。

選擇2019年7月至2020年2月在上海市胸科醫(yī)院接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助食管癌根治術(shù)60例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)保溫組和綜合保溫組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡18～65歲；⑵首次發(fā)現(xiàn)并經(jīng)病理證實(shí)為食管癌；⑶腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，臨床可切除；⑷根據(jù)UICC/AJCC第8版分期，臨床分期為cT1?4aN0?2M0期；⑸ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑹無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病等伴隨疾病，能夠耐受手術(shù)；⑺無(wú)其他部位原發(fā)腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾??；⑵語(yǔ)言、聽力、認(rèn)知有障礙；⑶術(shù)中出現(xiàn)麻醉過(guò)敏，心臟驟停以及大出血者；⑷兩個(gè)月內(nèi)曾接受放化療、免疫抑制劑治療者；⑸感染性發(fā)熱、術(shù)前1周核心溫度超過(guò)38.5℃者。

1.2 干預(yù)措施

常規(guī)保溫組：患者進(jìn)入手術(shù)室后，調(diào)節(jié)溫度，常規(guī)為22～24℃，濕度為50%。蓋好被子，減少暴露部位。常規(guī)消毒，暴露術(shù)野，術(shù)野外的皮膚加蓋大單。按照手術(shù)需求常規(guī)使用靜脈輸液以及胸腔沖洗液，護(hù)理人員密切配合外科醫(yī)師完成手術(shù)操作。

綜合保溫組：在常規(guī)保溫組的保溫措施基礎(chǔ)上增加以下措施：⑴在接送過(guò)程中給患者覆蓋加溫棉被，進(jìn)入手術(shù)室后用加熱過(guò)的毛毯遮蓋暴露部位。⑵進(jìn)入手術(shù)室后立即使用充氣式升溫毯結(jié)合暖風(fēng)機(jī)保溫。⑶手術(shù)過(guò)程中使用充氣式升溫毯結(jié)合暖風(fēng)機(jī)保溫，并維持環(huán)境溫度為22～24℃［6］。⑷術(shù)中補(bǔ)液先用輸液加溫器加溫至37℃。術(shù)中沖洗液均在恒溫箱保存加溫至42℃，及時(shí)吸出沖洗液［7］。⑸需要輸血的患者，使用輸液加溫器加熱血液制品。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者體溫下降，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并加強(qiáng)保溫工作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：患者的體溫和術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間。其中體溫包括手術(shù)開始后1 h（t1）、2 h（t2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（t3）。術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間定義為患者清醒拔管、呼吸循環(huán)穩(wěn)定并符合我院麻醉后恢復(fù)室（Post?anesthesia Care Unit，PACU）出室標(biāo)準(zhǔn)。

次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：麻醉復(fù)蘇后的拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后住院時(shí)間定義為從術(shù)后第一天至患者順利出院的時(shí)間，當(dāng)天上午出院不計(jì)入術(shù)后住院時(shí)間，下午出院計(jì)入術(shù)后住院時(shí)間。利用本科室前瞻性數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)收集并根據(jù)ECCG分類系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥，包括肺部并發(fā)癥（肺炎、胸腔積液、氣胸、呼吸功能不全）、心臟并發(fā)癥（心律失常、心臟驟停）、消化道并發(fā)癥（吻合口瘺、消化道出血）、切口感染、出血、喉返神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較兩組患者的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)體溫變化。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征比較

本研究60例患者均在氣管插管全麻下接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的食管癌根治術(shù)。術(shù)中未發(fā)生意外出血、心律失常、中轉(zhuǎn)開胸等非計(jì)劃事件。兩組患者的年齡、性別、腫瘤部位、臨床分期等指標(biāo)分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的基線資料Tab.1 Clinical characteristics of patients in the two groups

2.2 兩組患者術(shù)中體溫比較

綜合保溫組患者手術(shù)開始后1 h、2 h以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫均高于常規(guī)保溫組［t1：（36.1±0.4）℃vs（36.7±0.3）℃；t2：（35.6±0.4）℃vs（36.9±0.4）℃；t3：（35.6±0.3）℃vs（37.1±0.3）℃］；兩組患者的體溫差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，常規(guī)保溫組平均體溫低于綜合保溫組（F=14.798，P＜0.001）；兩組患者的體溫均呈隨時(shí)間變化的趨勢(shì)（F=91.361，P＜0.001），見圖1。

圖1 兩組患者的體溫變化Fig.1 Changes in body temperature of the two groups of patients

2.3 兩組患者快速康復(fù)指標(biāo)比較

綜合保溫組術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間和麻醉復(fù)蘇后的拔管時(shí)間均較常規(guī)保溫組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組患者術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者快速康復(fù)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of rapid recovery indexes between the two groups of patients

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者共26例術(shù)后出現(xiàn)不同程度和類型的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為43.3%。兩組各類型術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients

3 討論

輕度低體溫會(huì)導(dǎo)致全麻術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)［8］，影響肝臟代謝藥物的活性，延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間［9］，還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，這些均不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。研究表明50%～70%的外科手術(shù)患者均會(huì)出現(xiàn)術(shù)中低體溫［10?11］。由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的微創(chuàng)性和特異性，對(duì)圍術(shù)期患者的體溫提出了更高的要求，機(jī)器人手臂的細(xì)微操作導(dǎo)致其較傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者在術(shù)中一旦出現(xiàn)低體溫，會(huì)嚴(yán)重影響其血氧飽和度、循環(huán)系統(tǒng)和凝血功能，從而影響手術(shù)進(jìn)程［12］。綜合保溫干預(yù)的原理是針對(duì)導(dǎo)致患者體溫下降的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行保溫干預(yù)措施：⑴液體保溫，靜脈輸注液體時(shí)將輸液管纏繞在輸液恒溫儀上，并維持在37℃，胸腔沖洗液預(yù)先放至恒溫箱內(nèi)，加溫至40～42℃，保證靜脈輸入液和沖洗液接近人體正常體溫，從而維持術(shù)中患者正常體溫，減輕冷稀釋對(duì)機(jī)體造成的損害［13］。⑵調(diào)節(jié)控制室溫，手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至22～24℃，手術(shù)開始前可以適當(dāng)調(diào)高1～2℃，同時(shí)減少暴露患者身體，給予保暖，提前將棉被等遮蓋物放置在恒溫箱內(nèi)，加溫至40℃；進(jìn)入手術(shù)室后使用充氣毯和暖風(fēng)機(jī)輔助，通過(guò)熱傳導(dǎo)的方式向下肢方向流動(dòng)；整個(gè)手術(shù)過(guò)程均保持這種保溫方式。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)開始后2 h和手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)保溫組患者平均體溫低于36℃，與以往研究相同［14］。而綜合保溫組可延緩患者核心體溫向外擴(kuò)散，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，更有效保障患者的核心體溫。

有研究［15］指出充氣式保溫毯聯(lián)合輸液加溫技術(shù)能加速食管癌根治術(shù)患者的麻醉蘇醒，同時(shí)減少術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。倪荔等［16］亦表明多模式保溫（輸液輸血加溫+沖洗液加溫+保溫毯組）有利于縮短直腸癌手術(shù)患者的麻醉蘇醒時(shí)間。徐旭等［17］研究顯示綜合保溫措施（靜脈輸液加溫+循環(huán)水變溫毯）能有效縮短脊柱外科手術(shù)患者的蘇醒時(shí)間和麻醉拔管時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究中綜合保溫組的麻醉蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)保溫組，可能原因?yàn)榫C合性的保溫措施，通過(guò)提前加溫和主動(dòng)式加溫有效控制了全身麻醉時(shí)核心體溫的分布性降低，預(yù)防了長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的低體溫，保證麻醉藥物代謝酶的活性以及組織器官的充分灌注，縮短藥物在血漿的半衰期，減輕對(duì)機(jī)體的抑制，最終縮短麻醉蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。此外，在術(shù)后并發(fā)癥方面，食管癌手術(shù)難度系數(shù)大，創(chuàng)傷也較大，其中食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，是影響患者快速康復(fù)的重要因素。本研究中綜合保溫組的術(shù)后肺炎發(fā)生率低于常規(guī)保溫組。雖然是次要指標(biāo)，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)今后的研究和臨床實(shí)踐提供了參考價(jià)值。

本研究存在一定局限性：⑴樣本量較少，尚未發(fā)現(xiàn)綜合性保溫措施能直接降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，需開展更大樣本量的高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步研究。⑵干預(yù)措施實(shí)施者無(wú)法實(shí)現(xiàn)盲法。但患者、手術(shù)醫(yī)師以及研究指標(biāo)評(píng)估者都實(shí)現(xiàn)了盲法，盡可能地減少研究偏倚。⑶綜合保溫措施雖然進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，但具體細(xì)節(jié)仍有待進(jìn)一步細(xì)化，今后仍需在研究和臨床中進(jìn)一步精確設(shè)定和測(cè)量。

綜上所述，綜合保溫措施能有效預(yù)防達(dá)芬奇機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管癌根治術(shù)患者的低體溫發(fā)生情況，更好地維持術(shù)中體溫恒定，有效縮短麻醉蘇醒時(shí)間，加速患者的快速康復(fù)。