術(shù)前炎癥指標(biāo)對(duì)肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值

馮晴 方吉 陳雪丹

肝細(xì)胞癌（HCC）是炎癥相關(guān)性惡性疾病，約90%以上的HCC患者有肝損傷或肝炎癥背景［1］。肝切除術(shù)是HCC主要的治療手段，但術(shù)后并發(fā)癥多且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高［2］，因此準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后預(yù)后具有重要意義。近年來，腫瘤微環(huán)境和炎癥相關(guān)細(xì)胞對(duì)HCC患者預(yù)后的影響受到廣泛關(guān)注［3?4］。多項(xiàng)研究表明術(shù)前炎癥指標(biāo)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）和預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）可較好地評(píng)估HCC患者的總生存期［4?6］。但是這些炎癥指標(biāo)目前仍沒有明確的臨床截?cái)嘀担煌芯坎捎玫慕財(cái)嘀荡嬖谳^大差異［7?8］。將連續(xù)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為分類變量進(jìn)行多因素分析，雖然可在一定程度上提高臨床實(shí)用性，但仍不能反映連續(xù)變量細(xì)微變化時(shí)研究結(jié)局的情況，甚至還會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)效能低下，致使得出不合理結(jié)果。限制性立方樣條模型將樣條函數(shù)與廣義線性模型（Cox回歸等）結(jié)合，可把連續(xù)變量微小的數(shù)量改變對(duì)應(yīng)研究結(jié)局效應(yīng)值的影響用連續(xù)性曲線的形式直觀地呈現(xiàn)出來，是描述連續(xù)性暴露與結(jié)局劑量反應(yīng)關(guān)系的分析方法之一［9］。本研究基于限制性立方樣條使用連續(xù)變量，探討術(shù)前炎癥指標(biāo)NLR、PLR和PNI預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌患者肝切除術(shù)的預(yù)后價(jià)值，以期提供更準(zhǔn)確、更個(gè)體化的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性隊(duì)列研究。選擇2015年6月—2018年3月于本院行肝切除術(shù)的HCC患者為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)組織病理學(xué)確診為HCC；⑵年齡18～80歲；⑶初次行肝切除術(shù)，術(shù)前未接受任何抗腫瘤治療；⑷Child?Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)；⑸臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他腫瘤者；⑵合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑶術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 資料收集與定義

術(shù)前通過本院電子病歷系統(tǒng)收集患者一般資料和臨床資料，包括年齡、性別、乙肝表面抗原（HBsAg）、甲胎蛋白（AFP）、血清白蛋白（ALB）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、是否肝硬化、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、腫瘤包膜是否完整、巴塞羅那（BCLC）分期、Child?Pugh分級(jí)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及血小板計(jì)數(shù)等。計(jì)算NLR、PLR和PNI，其中NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，PLR=血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，PNI=ALB+5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3 研究結(jié)局與隨訪

以電話或門診復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪1次，之后每3個(gè)月隨訪1次，2年后半年隨訪1次，隨訪患者生存情況，隨訪截至2021年1月。本研究將患者總生存期（OS）作為研究終點(diǎn)。OS定義為患者術(shù)后到死亡或隨訪截止的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；分類數(shù)據(jù)以n（%）表示；Kaplan?Meier法計(jì)算累積生存率，Log?rank檢驗(yàn)行單因素分析，采用逆Kaplan?Meier法計(jì)算中位隨訪時(shí)間。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析影響OS的因素，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及其對(duì)應(yīng)的95%可信區(qū)間（CI），其中采用限制性立方樣條模型分析NLR、PLR和PNI與HCC患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的劑量反應(yīng)關(guān)系，回歸樣條設(shè)置3個(gè)節(jié)點(diǎn)，位于腫瘤大小的5%、50%和95%上。構(gòu)建2個(gè)列線圖模型用于判斷患者預(yù)后，模型1僅包括NLR、PLR和PNI，模型2在模型1的基礎(chǔ)上結(jié)合影響OS的因素建立模型，預(yù)測(cè)結(jié)局為1、3年總生存率。采用時(shí)間依賴的受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估本NLR、PLR、PNI、模型1和模型2的預(yù)測(cè)效能，ROC曲線下面積（AUC）比較采用Delong′s檢驗(yàn)。采用R 3.6.1軟件（https：//www.r?project.org/）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中survival程序包用于Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，rms程序包用于限制性立方樣條模型分析以及列線圖模型構(gòu)建，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共77例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入分析，其中男性59例，女性18例；中位年齡51歲（范圍：33～79歲）。77例患者中位隨訪30個(gè)月（范圍：3～62個(gè)月），隨訪期間死亡22例，失訪5例。腫瘤分化程度中高分化的1年總生存率大于低分化，腫瘤包膜不完整的1年總生存率低于完整者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 HCC患者OS的單因素分析Tab.1 Univariable analysis of OS in HCC patients

2.2 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析影響HCC患者OS的因素

限制性立方樣條分析結(jié)果顯示，NLR、PLR、PNI與HCC患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)均呈線性關(guān)系（非線性P＞0.05），即本研究范圍內(nèi)隨著NLR、PLR、PNI比值升高，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)亦升高。將NLR、PLR、PNI、腫瘤分化程度以及腫瘤包膜是否完整納入多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸，并對(duì)NLR、PLR、PNI進(jìn)行限制性立方樣條分析，結(jié)果顯示NLR、PLR、PNI、腫瘤分化程度以及腫瘤包膜均是影響HCC患者OS的因素，見表2。

表2 影響HCC患者OS的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Tab.2 Cox proportional hazards regression analysis for OS

2.3 NLR、PLR、PNI評(píng)估HCC患者預(yù)后的價(jià)值

本研究首先采用NLR、PLR、PNI等炎癥指標(biāo)構(gòu)建列線圖模型1（圖1A），然后進(jìn)一步采用NLR、PLR、PNI、腫瘤分化程度以及腫瘤包膜是否完整等因素構(gòu)建列線圖模型2（圖1B）。根據(jù)列線圖可以得到每個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)值，這些分?jǐn)?shù)值之和被記錄為總分，與總分相對(duì)應(yīng)的則為1、3年總生存概率。

圖1 預(yù)測(cè)HCC患者總生存率的列線圖模型Fig.1 Nomogram models for predicting the overall survival rate of HCC patients

時(shí)間依賴的ROC曲線結(jié)果顯示，NLR、PLR、PNI、模型1和模型2預(yù)測(cè)1年總生存率的AUC分別為0.729、0.699、0.703、0.796和0.822，見圖2A；預(yù)測(cè)3年總生存率的 AUC分分別為0.698、0.617、0.677、0.748和 0.797，見圖2B。Delong′s檢驗(yàn)顯示，模型 1預(yù)測(cè)1年及3年總生存率的AUC均大于NLR、PLR、PNI（均P＜0.05），模型2預(yù)測(cè)1年及3年總生存率的AUC均大于NLR、PLR、PNI、模型1（均P＜0.05）。

圖2 時(shí)間依賴的ROC曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能Fig.2 Time?dependent ROC curves to evaluate the predictive performance of model

3 討論

BCLC分期、TNM分期等是評(píng)估肝癌患者預(yù)后常用的分期系統(tǒng)，但這些分期更多考慮的是腫瘤負(fù)荷等物理指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的影響［10］。然而即使分期相同的患者，預(yù)后也往往存在較大差異，因此值得進(jìn)一步探索更準(zhǔn)確、更個(gè)體化的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。肝癌是炎癥相關(guān)性疾病，炎癥也在肝癌的發(fā)生、侵襲、轉(zhuǎn)移等過程中發(fā)揮重要作用［11］。既往多項(xiàng)研究［4?6］也已表明NLR、PLR和PNI是HCC患者的預(yù)后因素，但患者術(shù)前炎癥指標(biāo)的截?cái)嘀荡嬖谳^大差異，可能與計(jì)算截?cái)嘀档慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法有關(guān)。將連續(xù)資料離散化忽略了連續(xù)性變化與HCC患者死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的變化軌跡，不僅可能損失信息量，還會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)效能低下，最終得到不準(zhǔn)確的結(jié)果［11?12］。因此，本研究采用限制性立方樣條，分析連續(xù)變量NLR、PLR和PNI與HCC患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR、PLR和PNI均與HCC患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)呈線性關(guān)系，多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸亦發(fā)現(xiàn)NLR、PLR和PNI是影響預(yù)后的因素。

中性粒細(xì)胞可促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展和免疫逃逸等［13］，而淋巴細(xì)胞具有抗腫瘤作用［14］。血小板通過激活內(nèi)皮細(xì)胞和募集白細(xì)胞影響腫瘤的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移［15］。NLR升高能導(dǎo)致淋巴細(xì)胞相對(duì)降低和中性粒細(xì)胞相對(duì)升高，PLR升高提示血小板相對(duì)升高和淋巴細(xì)胞相對(duì)減少，可見PLR及NLR是反映系統(tǒng)性炎癥平衡的指標(biāo)。營養(yǎng)狀態(tài)也是影響預(yù)后的重要因素。ALB產(chǎn)生于肝臟，是反映營養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)，同時(shí)也與炎癥相關(guān)［16］。PNI是基于ALB和淋巴細(xì)胞的綜合指標(biāo)，可反映患者的營養(yǎng)和免疫狀態(tài)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR、PLR和PNI均可預(yù)測(cè)HCC患者預(yù)后，但AUC均較低，提示單一的炎癥指標(biāo)預(yù)測(cè)效能較低。故本研究采用限制性立方樣條和列線圖基于Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸將NLR、PLR、PNI等3個(gè)炎癥指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，結(jié)果顯示聯(lián)合指標(biāo)的AUC均高于單一指標(biāo)，進(jìn)一步將炎癥指標(biāo)與影響預(yù)后的因素腫瘤分化程度及腫瘤包膜是否完整聯(lián)合預(yù)測(cè)患者預(yù)后，其效能進(jìn)一步提高。

本研究采用限制性立方樣條模型擬合兩者之間的劑量反應(yīng)關(guān)系，避免了分組對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的可能影響，保證結(jié)果可靠性。但本研究也存在以下局限性：⑴本研究為回顧性隊(duì)列研究，因此無法避免回顧性偏倚以及隨訪依從性等造成的偏倚。⑵本研究樣本量較小，預(yù)測(cè)效能尚需大樣本量驗(yàn)證。⑶腫瘤數(shù)目、BCLC分期、Child?Pugh等常見的預(yù)后因素在本研究中未顯示預(yù)后價(jià)值，也考慮與樣本量較小有關(guān)。⑷本研究缺少外部驗(yàn)證，這可能限制了模型的外推性，因此后期仍需多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR、PLR、PNI與HCC肝切除術(shù)患者的OS有關(guān)聯(lián)，且這種關(guān)系呈線性關(guān)系。NLR、PLR、PNI等炎癥指標(biāo)構(gòu)建的列線圖模型可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)HCC肝切除術(shù)患者1年、3年總生存率，聯(lián)合臨床因素可提高預(yù)測(cè)效能。但鑒于本研究仍存在前文所述局限性，因此相關(guān)結(jié)論仍需后續(xù)開展前瞻性、多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。