超聲診斷乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的臨床應(yīng)用價(jià)值

史 瑤 原韶玲 武壯壯 史澤洪

乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(breast ductal carcinoma in situ with micro-invasion， DCISM)是指腫瘤細(xì)胞突破基膜到鄰近結(jié)構(gòu)，但最大徑≤1mm的病變[1]。腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph node,ALN)是其最常見的轉(zhuǎn)移部位，文獻(xiàn)報(bào)道，DCISM腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0%～20%[2]。作為淋巴結(jié)分期的重要依據(jù)，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection, ALND)雖然可以完整地清除腫瘤和可疑淋巴結(jié)，但常常會(huì)導(dǎo)致術(shù)后血腫、感染、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、神經(jīng)麻痹淋巴水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。20世紀(jì)末期，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy, SLNB)的出現(xiàn)使得部分患者避免行ALND，但SLNB假陰性率及適應(yīng)范圍的選擇等問題隨之而來，尚需更多的研究來為臨床提供依據(jù)[4]。目前，對(duì)于乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph node，ALN)的術(shù)前評(píng)估，影像學(xué)檢查仍然是最常用的方法，其中超聲檢查憑借其實(shí)時(shí)、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等優(yōu)勢成為首選。本研究擬探討超聲對(duì)DCISM患者ALN狀態(tài)的診斷，旨在為臨床手術(shù)方案的選擇提供更多的依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象:收集2015年1月～2020年12月于山西省腫瘤醫(yī)院行術(shù)前乳腺超聲檢查并接受手術(shù)治療，且術(shù)后病理學(xué)診斷為DCISM的患者93例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為DCISM； ②術(shù)前未經(jīng)過乳腺放化療；排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌病理類型混合存在；②超聲資料不完整。

2.儀器：采用 GE Logiq E9、Mylab Class C等型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為6～15MHz。

3.方法：患者呈仰臥位，充分暴露乳腺及雙側(cè)腋窩。記錄乳腺腫瘤的聲像圖特征；然后囑患者雙手上舉抱頭，掃查其雙側(cè)腋窩，記錄觀察到的淋巴結(jié)形態(tài)、內(nèi)部回聲水平、邊界是否清晰，選取ALN中形態(tài)改變最為典型者，于最佳切面處測量其縱徑、橫徑，計(jì)算其縱橫比(L/T)，多切面觀察淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)是否存在、淋巴結(jié)皮質(zhì)是否增厚及血流分布情況等，依據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)部血流信號(hào)分布情況進(jìn)行分類[5]：(1)血流不豐富：淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)稀疏或者無明顯血流信號(hào)或呈淋巴門型分布。(2)血流豐富：淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)分布紊亂，見較多點(diǎn)、條狀血流信號(hào)，呈周邊型或混合型。

腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲聲像圖指標(biāo)采用以下標(biāo)準(zhǔn)[6,7]：淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚≥3mm；縱橫比<2；皮質(zhì)與髓質(zhì)分界欠清；淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失；淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富。依據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果，將患者分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)超聲所顯示的兩組淋巴結(jié)的聲像圖特征進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)估超聲對(duì)DCISM患者ALN狀態(tài)的診斷價(jià)值，并運(yùn)用ROC曲線進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

1.超聲對(duì)DCISM患者ALNM的診斷價(jià)值：本組93例DCISM患者, 共有9例發(fā)生ALNM，轉(zhuǎn)移率為9.68%(9/93)；術(shù)前超聲共檢出53例淋巴結(jié)腫大，ALN的超聲檢出率為57.0%(53/93)。超聲診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)者共10例，其中6例(60.0%，6/10)病理診斷為ALNM，誤診4例。超聲診斷DCISM患者ALNM的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度分別為66.7%、90.9%、86.8%。誤診率為9.1%，漏診率為33.3%(表1)。

表1 超聲對(duì)DCISM患者ALNM的診斷價(jià)值(n)

2.轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組腋窩淋巴結(jié)超聲特征比較：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的淋巴結(jié)橫徑的均值(1.08)明顯高于淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移組的均值(0.59)，兩組淋巴結(jié)橫徑數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.107，P=0.014)。ROC曲線分析顯示取淋巴結(jié)橫徑≥0.76cm，診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度高達(dá)88.9%，特異性高達(dá)95.5%(圖1)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中縱橫比的均值(1.53)明顯低于未轉(zhuǎn)移組的均值(2.01)，兩組淋巴結(jié)縱橫比數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.729，P<0.001，表2)。ROC曲線結(jié)果分析顯示：若取淋巴結(jié)縱橫比≤1.65，診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度高達(dá)100.0%，特異性高達(dá)61.5%(圖2)。此外，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組在皮質(zhì)是否增厚、淋巴門是否消失及血流信號(hào)豐富程度方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

圖1 淋巴結(jié)橫徑預(yù)測ALNM的ROC曲線

表2 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組橫徑及縱橫比比較

圖2 淋巴結(jié)縱橫比預(yù)測ALNM的ROC曲線

表3 DCISM患者腋窩淋巴結(jié)超聲圖像特征比較 (n)

討 論

DCISM是DCIS向浸潤性乳腺癌進(jìn)展的一個(gè)中間狀態(tài)[2]。腫瘤一旦突破基膜就具有轉(zhuǎn)移能力，因此需要關(guān)注是否存在區(qū)域及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移問題[8，9]。腋窩淋巴結(jié)是其轉(zhuǎn)移首站，也是評(píng)估疾病進(jìn)展的重要標(biāo)志。本研究結(jié)果顯示， DCISM腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 9.68%(9/93)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。SLNB作為臨床上對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)精準(zhǔn)分期的重要手段，已成為乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11]。有研究提出DCISM應(yīng)常規(guī)行SLNB，但考慮其低轉(zhuǎn)移率，若所有患者均常規(guī)行SLNB，則對(duì)于ALN未轉(zhuǎn)移的患者有過度診斷之嫌[12]。對(duì)這部分患者而言，術(shù)前超聲檢查無疑是最佳選擇。

研究顯示染料示蹤法對(duì)淋巴結(jié)的檢出率達(dá)75%～86%，但該方法有創(chuàng)且操作復(fù)雜[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)ALN的檢出率為57.0%，雖然低于前者，但超聲檢查在術(shù)前即可完成，實(shí)時(shí)、無創(chuàng)且簡便。另外，本研究結(jié)果表明術(shù)前超聲未顯示的淋巴結(jié)術(shù)后病理均證實(shí)未轉(zhuǎn)移，故筆者認(rèn)為對(duì)于術(shù)前超聲檢查未顯示淋巴結(jié)的患者無需常規(guī)行SLNB。

相關(guān)研究表明，超聲評(píng)估ALNM以形態(tài)學(xué)參數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確[14]。Luparia等[15]通過研究淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)縱橫比是最重要的診斷ALNM的指標(biāo)之一。大量研究表明用縱橫比≤2來判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，也有研究將縱橫比<1.5作為評(píng)估惡性淋巴結(jié)的重要征象[16]。而本研究結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)縱橫比小于未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(圖3)，且取淋巴結(jié)縱橫比≤1.65診斷ALN轉(zhuǎn)移，其敏感度可達(dá)100%，特異性為61.5%。此外，一些研究中將淋巴結(jié)橫徑>0.7cm作為可疑腋窩淋巴結(jié)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[17]。本研究結(jié)果也表明淋巴結(jié)橫徑對(duì)預(yù)測ALN轉(zhuǎn)移有一定作用(P<0.05)，取淋巴結(jié)橫徑≥0.76cm時(shí)，診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度和特異性均較高，分別高達(dá)88.9%和95.5%。

圖3 左側(cè)乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲及病理圖像患者，女性，51歲。左乳低回聲病灶，術(shù)后病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。A.乳腺腫塊二維超聲圖像； B.乳腺腫塊CDFI圖像； C.同側(cè)腋窩淋巴結(jié)二維超聲圖像； D.同側(cè)腋窩淋巴結(jié)CDFI圖像； E.乳腺腫塊病理圖像； F.同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理圖像

本研究還發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血流信號(hào)豐富,且多顯示為混合型或周邊型血流(圖3D)，兩種血流類型在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中分別占44.4%(4/9)和22.2%(2/9)。分析原因可能為侵入到淋巴竇中的癌細(xì)胞過度增殖，導(dǎo)致淋巴結(jié)皮質(zhì)部分增厚，并在血管生成因子的誘導(dǎo)下生成大量扭曲的微血管所致[18,19]。

此外，本組病例中，超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度為66.7%，誤診率為9.1%，漏診率為33.3%。因此導(dǎo)致超聲敏感度較低的主要原因是對(duì)淋巴結(jié)的漏診而非誤診。3例漏診病例中淋巴結(jié)大小分別為0.95cm×0.53cm、1.06cm×0.77cm、1.55cm×0.94cm，呈靶環(huán)狀，邊緣光整，可見淋巴門結(jié)構(gòu)，皮質(zhì)部未見增厚，血流信號(hào)不明顯。這些特征與良性淋巴結(jié)難以區(qū)分。李洪林等[20]研究認(rèn)為，當(dāng)淋巴結(jié)體積小或者與周圍組織(如腋窩內(nèi)脂肪組織和肌紋理等)回聲對(duì)比不明顯時(shí)難以鑒別。其次由于機(jī)器自身誤差及操作人員專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不同，診斷結(jié)果也可能出現(xiàn)一定誤差[21]。本研究顯示，超聲診斷DCISM患者ALNM的敏感度、特異性和診斷準(zhǔn)確度分別為66.7%、90.9%和86.8%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的54.0%～80.0%、60.6%～98.3%及68.3%～87.7%一致，表明術(shù)前超聲對(duì)判斷DCISM患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)方面有重要指導(dǎo)意義，可以避免盲目對(duì)所有患者行SLNB。

本研究的不足之處：①樣本量較??；②樣本納入周期較長，可能存在選擇性偏倚；③超聲顯示的腋窩淋巴結(jié)無法與清掃術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)的淋巴結(jié)一一對(duì)應(yīng)。

綜上所述，DCISM患者ALN轉(zhuǎn)移率低，術(shù)前超聲診斷DCISM患者ALNM的準(zhǔn)確度較高?？煽康男g(shù)前超聲診斷可以為臨床選擇手術(shù)及治療方案提供有價(jià)值的信息。