磁共振成像評估初次髕骨脫位導(dǎo)致內(nèi)側(cè)髕股韌帶不同部位損傷與脫位復(fù)發(fā)風(fēng)險關(guān)聯(lián)的 Meta 分析

王婧娟 那玉巖 任逸眾 韓長旭 張婷

髕骨脫位是一種常見的創(chuàng)傷性疾病，每年人群初次髕骨脫位的發(fā)生率為 23～42 / 10 萬，這些患者保守治療后復(fù)發(fā)脫位的概率為 17%～66%，越年輕的患者復(fù)發(fā)脫位概率越高[1-5]。有學(xué)者認為髕骨脫位是骨性解剖學(xué)異常和維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定的軟組織結(jié)構(gòu)異常綜合作用的多因素性疾病。常見骨性解剖學(xué)異常包括：股骨滑車溝發(fā)育不良，高位髕骨，增大的 Q 角，脛骨扭轉(zhuǎn)，膝外翻等[6]。軟組織結(jié)構(gòu)異常主要為內(nèi)側(cè)髕股韌帶及髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷[7]。

大量研究比較初次髕骨脫位手術(shù)與非手術(shù)治療臨床效果，認為手術(shù)治療的再脫位率較低，但長期隨訪結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8-12]。一項 Cochrane 系統(tǒng)性評價認為盡管初次髕骨脫位手術(shù)治療短期效果優(yōu)于非手術(shù)治療，但是這些研究證據(jù)等級較低，存在較多偏倚風(fēng)險[13]。因此，目前仍有許多研究支持非手術(shù)方案治療初次髕骨脫位[14-15]?？紤]到非 手術(shù)治療復(fù)發(fā)脫位風(fēng)險較高，有必要識別哪些因素與復(fù)發(fā)脫位最相關(guān)，進而建議其接受更優(yōu)化的手術(shù)治療。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶是限制髕骨外側(cè)半脫位及脫位的重要靜力性軟組織結(jié)構(gòu)，尤其在屈膝 30° 內(nèi)髕骨未進入滑車溝時[6]。內(nèi)側(cè)髕股韌帶可為預(yù)防髕骨外側(cè)脫位提供 50%～80% 內(nèi)側(cè)力學(xué)穩(wěn)定性[7,16-17]。Elias 等[18]使用橫斷面 MRI 將內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷分為 3 個區(qū)域，即股骨附著處、髕骨附著處、中間實質(zhì)部。一些研究認為 75%～100% 的內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂位于其股骨附著處，還有些研究認為高達 50% 的內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂位于其髕骨附著處或中間實質(zhì)部[18-21]。那么，非手術(shù)治療的不同部位內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷是否能為不同的預(yù)后及髕骨穩(wěn)定性提供預(yù)測性信息？本研究納入主題相關(guān)的原始性研究，系統(tǒng)性評價初次髕骨脫位導(dǎo)致內(nèi)側(cè)髕股韌帶不同部位損傷與脫位復(fù)發(fā)的風(fēng)險關(guān)聯(lián)。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1) 人群：初次髕骨脫位且行非手術(shù)治療的患者；( 2) 干預(yù)組及比較組為內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷的 3 個區(qū)域，即股骨附著處、髕骨附著處、二者聯(lián)合；( 3) 結(jié)果：脫位復(fù)發(fā)的風(fēng)險；( 4) 實驗設(shè)計：前瞻性或回顧性隊列研究或病例 - 對照研究；( 5) 全文可獲取。

2. 排除標準：( 1) 急性髕骨脫位未闡明是初次還是復(fù)發(fā)性脫位；( 2) 綜述及系統(tǒng)性評價；( 3) 涉及手術(shù)治療的研究；( 4) 未報告復(fù)發(fā)脫位發(fā)生率的研究。

二、文獻檢索

本研究參照 PRISMA 指南設(shè)計與實施。使用 MEDLINE，Embase 和 Cochrane Library 檢索，直至 2020 年 1 月的原始性研究文獻。英文檢索詞為(patellar，patellofemoral，patellofemoral joint) and (dislocation，subluxation，instability) and(recurrence，redislocation) and(magnetic resonance imaging， MRI)。此外，對納入文獻的相應(yīng)參考文獻進行手動檢索，確保查全。

三、臨床數(shù)據(jù)提取

研究組 2 位成員分別對每篇納入研究的以下數(shù)據(jù)進行提?。旱谝蛔髡呙?，文章發(fā)表年份，納入研究證據(jù)等級，初次髕骨脫位及復(fù)發(fā)髕骨脫位數(shù)量，患者平均年齡，性別及隨訪時間。對于每篇研究內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨附著處、髕骨附著處、兩端聯(lián)合損傷發(fā)生的個數(shù)及相應(yīng)復(fù)發(fā)髕骨脫位個數(shù)也進行提取。此外，3 篇研究評估了復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)脫位組股骨滑車溝角度數(shù)的差異性，也對相應(yīng)數(shù)據(jù)進行提取。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

使用 Cochrane Review Manager 5.3 軟件進行所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。對于二分類變量(不同部位內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷的復(fù)發(fā)脫位比較)，使用相對危險度(RR) 及 95% 置信區(qū)間進行比較差異。連續(xù)性變量(復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)脫位組股骨滑車溝角度的差異性比較)，使用平均差(MD) 及 95% 置信區(qū)間進行比較差異。當(dāng)P < 0.05 時以上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用 Q 及 I2檢驗對納入研究的異質(zhì)性進行評估[22]。如果相應(yīng)的 P > 0.05 或 I2< 50%，則認為納入研究的異質(zhì)性小，使用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)匯總分析。反之，使用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)匯總分析。

結(jié) 果

一、納入研究選擇

使用 3 個數(shù)據(jù)庫初次檢索獲得 233 篇文獻，移除重復(fù)文獻后剩余 161 篇。通過閱讀題目及摘要后排除 149 篇不符合研究主題及納入標準的文獻。剩余 12 篇文獻，1 篇為比較健康人群與髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)人群的 MRI 差異，6 篇文章報道了內(nèi)側(cè)髕股韌帶不同部位損傷的例數(shù)，但未報道復(fù)發(fā)脫位例數(shù)。剩余 5 篇文獻[23-27](圖 1) 進行匯總分析。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果Fig.1 Flow chart of study screening

二、納入研究基本臨床特征

納入研究的基本臨床特征列于表 1。本研究對 2 篇前瞻性隊列研究[23-24]，2 篇回顧性隊列研究[25-26]， 1 篇病例對照研究進行系統(tǒng)性評價[27]。所有研究的證據(jù)等級均為 Ⅲ 級。隨訪時間至少 2 年，其中 4 篇文獻平均隨訪時間 > 5 年?？紤]到其中 2 篇文獻可能為不同隨訪時期的連續(xù)性研究，因此在數(shù)據(jù)匯總分析時只列入隨訪時期更長的一項研究[23-24]。

表1 納入研究的基本臨床特征Tab.1 Basic clinical characteristics of the included studies

三、數(shù)據(jù)匯總結(jié)果

4 篇文章進行了不同部位內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷與復(fù)發(fā)脫位風(fēng)險的比較[24-27]。其中，125 例患膝為內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨附著處損傷，復(fù)發(fā)髕骨脫位發(fā)生率為 37.6%；130 例患膝為內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨附著處損傷，復(fù)發(fā)髕骨脫位發(fā)生率為 32.3%；162 例患膝為內(nèi)側(cè)髕股韌帶兩端附著處均有損傷，復(fù)發(fā)髕骨脫位發(fā)生率為 35.8%。雖然內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨附著處損傷總體復(fù)發(fā)髕骨脫位發(fā)生率更高，但三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

股骨端vs.髕骨端 [RR，1.32(95%CI，0.89～1.95)；(P= 0.17) ](圖 2)；股骨端vs.兩端聯(lián)合，此組比較異質(zhì)性較高(I2= 56%；P= 0.08)，故使用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)匯總分析 [RR，1.15(95%CI，0.59～2.22)；(P= 0.68) ](圖 3)；髕骨端vs.兩端聯(lián)合 [RR，0.94(95%CI，0.69～1.29)；(P= 0.72) ](圖 4)。通過漏斗圖檢測未見明顯發(fā)表偏倚存在(圖 5)。

圖2 內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨附著處損傷與髕骨附著處損傷復(fù)發(fā)脫位風(fēng)險的比較Fig.2 Comparison of recurrence risk between medial patellofemoral ligament femoral attachment injury and patellar attachment injury

圖3 內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨附著處損傷與兩端均損傷復(fù)發(fā)脫位風(fēng)險的比較Fig.3 Comparison of recurrence risk between medial patellofemoral ligament femoral attachment injury and femoral plus patellar attachment injury

圖4 內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨附著處損傷與兩端均損傷復(fù)發(fā)脫位風(fēng)險的比較Fig.4 Comparison of recurrence risk between medial patellofemoral ligament patellar attachment injury and femoral plus patellar attachment injury

圖5 漏斗圖檢測納入文獻發(fā)表偏倚Fig.5 Funnel chart to detect publication bias of included literature

3 篇文獻進行了復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)脫位組股骨滑車溝角度的差異性比較[25-27]。其中 Sillanp?? 等[25]研究股骨滑車溝軟骨下角度的差異性，Seeley 等[26]和 Arendt 等[27]研究股骨滑車溝關(guān)節(jié)面角度的差異性。本研究對股骨滑車溝關(guān)節(jié)面角度的差異性進行匯總分析，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位組股骨滑車溝關(guān)節(jié)面角度顯著大于未復(fù)發(fā)脫位組 [MD，3.06(95%CI，0.42～ 5.70)；(P= 0.02) ](圖 6)。

圖6 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)脫位組股骨滑車溝角度的差異性比較Fig.6 Comparison of angle of the trochlear groove in the redislocation group and non-redislocation group

討 論

目前，許多醫(yī)師對于初次髕骨脫位且無明顯骨軟骨損傷的病例采取非手術(shù)治療。在功能方面，雖然手術(shù)治療與非手術(shù)治療并無明顯差異，但是非手術(shù)治療仍有更高髕骨復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險。因此，有必要識別哪些風(fēng)險因素與復(fù)發(fā)脫位最相關(guān)。本研究對目前已發(fā)表的有關(guān)初次髕骨脫位導(dǎo)致內(nèi)側(cè)髕股韌帶不同部位損傷與脫位復(fù)發(fā)風(fēng)險關(guān)聯(lián)的原始性研究進行系統(tǒng)性分析，試圖發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕股韌帶哪個部位損傷更易復(fù)發(fā)脫位。結(jié)果證明不同部位內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷(股骨端vs.髕骨端，股骨端vs.兩端聯(lián)合，髕骨端vs.兩端聯(lián)合) 相比較，復(fù)發(fā)髕骨脫位發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位組股骨滑車溝關(guān)節(jié)面角度顯著大于未復(fù)發(fā)脫位組，說明股骨滑車溝關(guān)節(jié)面角度增加，即滑車溝變淺，會增加髕骨復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶作為限制髕骨外側(cè)脫位最重要的靜力性軟組織結(jié)構(gòu)，在本研究中其不同損傷部位卻不能預(yù)測出哪一類型復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險更高。這可能與納入研究的樣本量少相關(guān)，Sillanp?? 等[25]的研究樣本量相對少，其中 6 例內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨附著處損傷，導(dǎo)致無復(fù)發(fā)髕骨脫位。另外，有研究認為骨骺未閉的兒童或青少年初次創(chuàng)傷性髕骨脫位致內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷概率更高，且損傷部位多位于其髕骨附著處，而成年人內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨附著處或兩端均損傷的概率要高于兒童或青少年[6,28-32]。納入本研究 5 篇文獻中有 1 篇限定患者人群為青少年[26]，其余 4 篇為青少年和成年人群的組合，這可能是造成三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義的重要原因。總之，基于目前可利用的研究匯總發(fā)現(xiàn)不同部位內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷相比，復(fù)發(fā)髕骨脫位的風(fēng)險無差異。

股骨滑車發(fā)育不良被認為是預(yù)測復(fù)發(fā)髕骨脫位重要風(fēng)險因素。一項 Meta 分析根據(jù) Dejour 滑車發(fā)育不良分型比較輕度和重度人群復(fù)發(fā)髕骨脫位的差異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重度滑車發(fā)育不良復(fù)發(fā)髕骨脫位的概率是輕度的 1.41 倍，且滑車發(fā)育不良人群復(fù)發(fā)髕骨脫位的概率是滑車發(fā)育正常人群的 4.15 倍，這些結(jié)果進一步證實了股骨滑車發(fā)育不良在預(yù)測復(fù)發(fā)髕骨脫位中的價值[1]。但是，在這項分析中并未體現(xiàn)出滑車溝角度與復(fù)發(fā)髕骨脫位的關(guān)聯(lián)。本研究納入 2 篇原始文獻分析了復(fù)發(fā)脫位組股骨滑車溝關(guān)節(jié)面角度與未復(fù)發(fā)脫位組的差異，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)脫位組滑車溝關(guān)節(jié)面角度顯著大于未復(fù)發(fā)脫位組，即滑車溝越淺平，髕骨復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險越高。

本研究存在幾點不足：( 1) 納入研究中有 2 篇為回顧性隊列研究，1 篇為病例 - 對照研究，納入研究的質(zhì)量問題會通過回憶偏倚，臨床信息不清晰，混雜因素的不可調(diào)控性等因素可能影響匯總數(shù)據(jù)的可信性；( 2) 臨床變量的不一致性也會導(dǎo)致納入研究的異質(zhì)性增高，例如患者年齡的差異，不同年齡段內(nèi)側(cè)髕股韌帶易損傷部位不同；( 3) 隨訪時間的差異，隨訪時間越長，髕骨復(fù)發(fā)脫位的概率越高；( 4) 性別的差異，研究認為女性復(fù)發(fā)髕骨脫位的概率更高。因此，未來研究的設(shè)計應(yīng)著重改進以上不足，進而增高研究結(jié)果的可信度。

總之，基于目前可利用的原始研究匯總發(fā)現(xiàn)不同部位內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷相比較，復(fù)發(fā)髕骨脫位的風(fēng)險無差異。此外，復(fù)發(fā)脫位組股骨滑車溝關(guān)節(jié)面角度顯著大于未復(fù)發(fā)脫位組，即滑車溝越淺平，髕骨復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險越高。