經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者致骨水泥肺栓塞的2 例診療報道

羅大偉，張文慧（通訊作者）

（1 聊城市人民醫(yī)院脊柱外科 山東 聊城 252000）

（2 聊城市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 山東 聊城 252000）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是治療骨質(zhì)疏松性脊柱胸、腰椎骨折最常用的手術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，術(shù)后即刻穩(wěn)定骨折的椎體，緩解患者腰背部疼痛，臨床效果確切[1]，其中骨水泥滲漏是PVP 手術(shù)過程中最常見的并發(fā)癥之一，滲漏部位多為椎旁組織間隙及椎旁靜脈，但是因骨水泥滲漏而導(dǎo)致的骨水泥肺栓塞報道較少。2020 年1 月—12 月在我院共完成的經(jīng)皮椎體成形術(shù)651 例，共發(fā)現(xiàn)骨水泥肺栓塞2 例，現(xiàn)報道如下。

1.病例資料

病例1：女，69 歲，主訴：腰背部疼痛1 月。入院查體：脊柱生理曲度存在，腰椎前屈、后伸及側(cè)屈活動明顯受限，L1、2 棘突壓痛及叩擊痛陽性。輔助檢查：腰椎X線片見L1、2 楔形變，磁共振提示L1、2 椎體壓縮骨折；雙能X線骨密度結(jié)果：T＜-2.5。診斷為：（1）骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折（L1、2）；（2）重度骨質(zhì)疏松癥。入院排除手術(shù)禁忌后在局麻下行L1、2 椎體骨折PVP，L1 椎體注入骨水泥過程中發(fā)現(xiàn)椎旁血管滲漏時立即終止手術(shù)，骨水泥硬化后旋轉(zhuǎn)工作套管并拔出，C 臂透視見肺內(nèi)高密度影，椎體旁血管內(nèi)骨水泥影像，24 h 后佩戴支具下地活動，患者未訴不適，術(shù)后腰背部疼痛緩解，可自由翻身，術(shù)后第3 天出院，出院后跟蹤電話隨訪患者無肺部癥狀，繼續(xù)追蹤隨訪。

病例2：女，65 歲，因“胸背部疼痛4 d”入院。查體：脊柱生理曲度存在，脊柱胸腰段前屈、后伸及側(cè)屈活動明顯受限，T11、12 棘突壓痛及叩擊痛陽性。既往2 個月前因T9 及L1、2 骨折行PVP。術(shù)前診斷為：（1）骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折（T11、12）；（2）重度骨質(zhì)疏松癥；（3）骨質(zhì)疏松性胸、腰椎壓縮骨折PVP 后。入院排除手術(shù)禁忌后在局麻下行T11、12 椎體骨折PVP，T12椎體注入骨水泥1 mL 時發(fā)現(xiàn)椎旁血管滲漏，待骨水泥硬化后予再次注射骨水泥3.0 mL 未見明顯滲漏，骨水泥硬化后旋轉(zhuǎn)工作套管并拔出，24 h 后佩戴支具下地活動，患者未訴不適，術(shù)后胸背部疼痛緩解，術(shù)后完善胸椎正側(cè)位時見椎旁骨水泥血管內(nèi)滲漏及肺內(nèi)高密度影，術(shù)后第3 天出院，出院后跟蹤電話隨訪患者無肺部癥狀，術(shù)后10 個月時回院復(fù)查，完善肺部CT 檢查，見肺內(nèi)骨水泥栓子無明顯移位及周圍肺組織的繼發(fā)性改變，繼續(xù)追蹤隨訪。

2.討論

1984 年Galibert 等[2]學(xué)者首次報道通過PVP 治療頸椎椎體血管瘤患者并取得了良好的臨床療效，隨后此微創(chuàng)手術(shù)方式逐漸被應(yīng)用于脊柱骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療并取得了滿意的臨床效果[3-4]。但隨著PVP 的推廣及手術(shù)例數(shù)的逐漸增多，越來越多的并發(fā)癥被逐漸報告，包括穿刺部位的出血，疼痛，骨水泥的滲漏，手術(shù)椎體的感染及鄰近椎體的骨折，脊髓及神經(jīng)根的損傷，甚至癱瘓[5]。其中最常見的并發(fā)癥是骨水泥的滲漏，據(jù)報道PVP 骨水泥的滲漏率為90%左右，其中在骨水泥滲漏中最嚴重的一種并發(fā)癥為骨水泥滲漏導(dǎo)致的肺栓塞，發(fā)生率為2.1%～26%[6]，我院統(tǒng)計的發(fā)生率為0.3%，遠遠低于既往報道，考慮存在大量的骨水泥肺栓塞患者被漏診，骨水泥肺栓塞患者絕大多數(shù)無明顯癥狀，但是有導(dǎo)致患者死亡的報道[7]。本文發(fā)現(xiàn)的2 例骨水泥肺栓塞患者術(shù)后未訴明顯不適，均為復(fù)查X 線片時偶然發(fā)現(xiàn)肺部高密度影，X 片上都可以明顯的見到椎旁靜脈內(nèi)存在骨水泥。

當(dāng)前有關(guān)骨水泥肺栓塞的治療并沒有形成統(tǒng)一的共識，亦沒有標(biāo)準(zhǔn)的指南作為治療指導(dǎo)，治療方案主要依據(jù)既往個案報道治療經(jīng)驗的分享以及血栓性肺栓塞的治療指南[8]。通過骨水泥在肺內(nèi)的分布情況及患者的臨床癥狀將骨水泥肺栓塞分為3 型：（1）無癥狀的周圍型骨水泥肺栓塞；（2）有癥狀的周圍型骨水泥肺栓塞；（3）中央型骨水泥肺栓塞。既往的報道認為無癥狀的周圍型骨水泥肺栓塞無需治療。國外學(xué)者Venmans[9]認為骨水泥在肺內(nèi)形成的小栓子不會引起肺的炎癥反應(yīng)，其在肺內(nèi)將長期保持惰性。國內(nèi)學(xué)者唐永超對1 例無癥狀周圍型骨水泥肺栓塞隨訪了7 年，肺組織中的骨水泥栓子未發(fā)生顯著變化，肺組織也無繼發(fā)性改變[10]。但是Goodman LR 認為較大數(shù)量的周圍性的小栓子可能與慢性肺動脈高壓的發(fā)生有關(guān)[11]，因此筆者認為對于無癥狀的周圍型骨水泥肺栓塞雖然無臨床癥狀但仍需隨訪觀察，在隨訪過程中建議完善肺動脈壓的測定。對于中心型栓塞及有癥狀的外周型栓塞需密切的心肺監(jiān)測和抗凝[12]，甚至有學(xué)者報道中心型骨水泥肺栓塞需要手術(shù)取出骨水泥栓子[13]。本報道中的2 例骨水泥肺栓塞患者均為術(shù)后復(fù)查X 片時偶然發(fā)現(xiàn)，未進行藥物治療及特殊處理，而且這2 例患者中的1 例患者在術(shù)后10 個月時予復(fù)查胸部CT，未見其肺內(nèi)骨水泥栓子發(fā)生變化，這也驗證了多數(shù)學(xué)者對無癥狀的周圍型栓塞僅需定期隨訪的治療意見。

結(jié)合既往相關(guān)臨床文獻的報道以及我們的手術(shù)經(jīng)驗，我們認為可以通過以下4 方面來預(yù)防及減少PVP 骨水泥肺栓塞的發(fā)生。（1）恰當(dāng)?shù)墓撬嘧⑸鋾r機；（2）安全區(qū)注射；（3）預(yù)防性造影；（4）應(yīng)用高黏度骨水泥。

綜上所述，骨水泥肺栓塞是由PVP 引起的一種嚴重并發(fā)癥，對于接受PVP 的患者，建議術(shù)前、術(shù)后積極完善肺部X 線或CT 及肺功能的檢查，以明確是否存在骨水泥肺栓塞及患者肺功能的變化，并根據(jù)具體情況制定治療方案。既往有關(guān)骨水泥肺栓塞的文獻報道及術(shù)后隨訪情況主要為個案報道，病例數(shù)較少，且大多為偶然發(fā)現(xiàn)，往往缺乏手術(shù)前、后心肺功能相關(guān)輔助檢查指標(biāo)的對比，并不能準(zhǔn)確的反應(yīng)出骨水泥肺栓塞患者心肺疾病的病情變化，有待進一步觀察隨訪及大樣本量的分析研究。