醫(yī)院病歷檔案管理模式與發(fā)展研究

文·康云鳳

在信息時(shí)代背景下，醫(yī)院病歷檔案管理模式需要不斷創(chuàng)新與發(fā)展。通過分析醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)目前大多醫(yī)院病歷檔案管理中采取的是雙軌制管理模式，這一模式下的傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷和電子病歷檔案體現(xiàn)出不同的管理特點(diǎn)。而在對(duì)病歷檔案實(shí)現(xiàn)雙軌制管理過程中還存在諸多不足和問題，難以充分發(fā)揮雙軌制檔案管理模式的重要作用。為此，需要醫(yī)院積極采取有效策略對(duì)目前病歷檔案管理中存在的問題加以解決和改進(jìn)，以全面推進(jìn)醫(yī)院病歷檔案管理模式發(fā)展，并在此基礎(chǔ)上不斷提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)療技術(shù)水平。

一、醫(yī)院病歷檔案雙軌制管理模式

雖然目前醫(yī)院積極推進(jìn)著電子病歷檔案系統(tǒng)建設(shè)，但目前病歷檔案管理尚未全面體現(xiàn)無(wú)紙化管理，在實(shí)際管理工作中，需要采取紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案并存的檔案管理模式，即病歷檔案雙軌制管理模式。在此模式下，紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案在歸檔時(shí)間、歸檔方式、保管方式以及利用方式等方面存在一定差異。一是歸檔時(shí)間不同。一般要求患者在出院后24小時(shí)內(nèi)完成紙質(zhì)病歷檔案歸檔，即便存在特殊情況，延后時(shí)間也不可超三日。而電子檔案歸檔一般要求患者在出院后三天內(nèi)完成歸檔，若存在特殊情況，延后時(shí)間也不可超5日；二是歸檔方式不同。對(duì)紙質(zhì)病歷檔案進(jìn)行歸檔期間，會(huì)先由相關(guān)科室收集出院病歷，并按照一定順序?qū)Σv進(jìn)行整理與編目，在檢查無(wú)誤后實(shí)現(xiàn)裝訂歸納，同步明確病歷號(hào)和索引，完成歸檔后存放于病案庫(kù)檔案架中。對(duì)于電子病歷檔案來(lái)說(shuō)，其歸檔一般包括物理歸檔和邏輯歸檔，和手工歸檔相比更加方便和快捷；三是保管方式不同。紙質(zhì)病歷檔案在保管期間要做好安全防范工作，以防檔案資料受潮、發(fā)霉、損壞或丟失等。而電子病歷檔案主要是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)在服務(wù)器當(dāng)中保存，這類檔案可隨時(shí)在信息系統(tǒng)中查閱，在保管期間需基于電子病歷檔案特點(diǎn)制定相關(guān)安保措施，以便高效利用和安全保存；四是利用方式不同。一般情況下，紙質(zhì)病歷檔案可作為一種具備法律效力的證據(jù)憑證使用，在院外人員有需求情況下按照相關(guān)制度提供利用。而電子病歷檔案更多是為院內(nèi)工作人員提供便利，主要應(yīng)用于患者病情分析以及醫(yī)學(xué)研究等方面。

二、醫(yī)院病歷檔案管理模式現(xiàn)存問題

（一）病歷檔案信息填報(bào)不規(guī)范

新醫(yī)保改革要求建立新型醫(yī)保付費(fèi)模式，在該模式中，DRGs屬于主要依據(jù)，同時(shí)醫(yī)療管理部門也會(huì)據(jù)此對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核。但就目前情況來(lái)看，很多醫(yī)院的病歷檔案管理并不符合新醫(yī)改提出的病案管理要求。首先，在病歷檔案首頁(yè)所填報(bào)的信息缺乏準(zhǔn)確性，無(wú)法充分滿足DRGs提出的疾病診斷分組要求，且臨床診斷治療和醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未一一對(duì)應(yīng)。其次，病歷檔案相關(guān)管理者因不熟悉DRGs相關(guān)疾病診斷以及手術(shù)操作編碼規(guī)則而不能準(zhǔn)確地編碼，這種管理人員業(yè)務(wù)能力不足的情況也會(huì)對(duì)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)產(chǎn)生負(fù)面影響。

（二）信息化管理手段未充分利用

近年來(lái)，在我國(guó)醫(yī)療事業(yè)持續(xù)發(fā)展過程中，相關(guān)管理部門對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理提出了更高要求，需要其從傳統(tǒng)靜態(tài)管理及時(shí)轉(zhuǎn)向動(dòng)態(tài)管理。而目前很多醫(yī)院在病歷檔案管理過程中，不能充分應(yīng)用新型技術(shù)手段，整體管理效率偏低。很多醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)病歷檔案歸檔期間，依舊比較偏向紙質(zhì)化檔案管理，不夠關(guān)注建立電子病歷檔案信息管理系統(tǒng)，很多疾病診斷以及手術(shù)操作編碼依舊依靠人工編輯錄入，歸檔效率偏低，且出錯(cuò)率較高。另外，很多醫(yī)院目前對(duì)病歷檔案信息的管理尚處于被動(dòng)服務(wù)狀態(tài)，病歷檔案資源開發(fā)及利用程度較低，通常只體現(xiàn)在為醫(yī)保報(bào)銷進(jìn)行病歷復(fù)印，或出具醫(yī)療證明等方面，不能通過移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)遠(yuǎn)程提供或獲取病歷資料。在電子病歷檔案管理中，很多信息化功能沒有全面開發(fā)與利用。在醫(yī)院病歷檔案雙軌制管理模式下，很多檔案管理人員依舊不能熟悉、全面地掌握和運(yùn)用各種系統(tǒng)功能，只能對(duì)病歷首頁(yè)信息錄入、手術(shù)操作編碼、疾病診斷等這些初級(jí)功能加以應(yīng)用，而對(duì)DRGs、醫(yī)保付費(fèi)、醫(yī)院績(jī)效考核等相關(guān)的分析、統(tǒng)計(jì)、預(yù)測(cè)等功能不能充分利用，直接制約著病歷檔案管理模式發(fā)展。

（三）病歷檔案管理人員綜合素養(yǎng)有待提升

在對(duì)醫(yī)院病歷檔案進(jìn)行管理期間，相關(guān)管理人員不僅需要掌握?qǐng)D書館學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)、情報(bào)學(xué)等相關(guān)知識(shí)，還要掌握一些臨床專業(yè)知識(shí)，但實(shí)際上這類綜合型病歷檔案管理人才奇缺。目前，醫(yī)院大部分病歷檔案管理人員主要是轉(zhuǎn)崗的高齡護(hù)理人員和公共衛(wèi)生管理的相關(guān)專業(yè)人員，這些管理人員或年齡偏大，或缺乏必要的臨床專業(yè)知識(shí)，信息化技術(shù)也無(wú)法全面掌握，在日常工作中不注重學(xué)習(xí)現(xiàn)代檔案業(yè)務(wù)知識(shí)，導(dǎo)致管理人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)相對(duì)偏低。

（四）信息化管理系統(tǒng)更新緩慢

目前，各大醫(yī)院比較關(guān)注在臨床工作中應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，但卻很少關(guān)注建立和使用電子病歷檔案管理系統(tǒng)。因?yàn)槲覈?guó)對(duì)于病歷管理系統(tǒng)的開發(fā)與研究起步較晚，不同系統(tǒng)由不同公司實(shí)現(xiàn)開發(fā)與運(yùn)營(yíng)，這使得病歷管理系統(tǒng)和臨床電子病歷系統(tǒng)存在著諸多兼容問題，難以充分發(fā)揮系統(tǒng)功能，且相關(guān)軟件開發(fā)程度低，升級(jí)緩慢。

三、醫(yī)院病歷檔案管理模式發(fā)展策略

（一）健全的制定病歷檔案管理制度

醫(yī)院要健全病歷檔案管理制度，明確各分管領(lǐng)導(dǎo)、管理部門以及臨床科室的病歷檔案管理責(zé)任，尤其要在各臨床科室中安排兼職的病歷檔案管理者，對(duì)相應(yīng)科室病歷檔案展開質(zhì)量管控與歸檔工作，同時(shí)可在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷檔案首頁(yè)所填寫手術(shù)操作、疾病診斷等疾病編碼有關(guān)信息的錯(cuò)誤，同步加以糾正，保證病歷檔案在歸檔之前就具有準(zhǔn)確、完整的數(shù)據(jù)內(nèi)容。病歷檔案管理部門要按照一定周期對(duì)臨床醫(yī)生開展DRGs有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)工作，著重反饋典型的、普遍存在的病歷首頁(yè)填寫問題。另外，病歷檔案管理部門需定期抽查運(yùn)行期間的病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，同步加以糾正。在電子病歷系統(tǒng)廣泛應(yīng)用背景下，醫(yī)院可積極設(shè)置專業(yè)病歷檔案管理軟件，以更及時(shí)、有效地抽查運(yùn)行病歷，提醒并更正臨床醫(yī)生存在的錯(cuò)誤，使疾病診斷以及手術(shù)操作相關(guān)錄入信息填寫更加規(guī)范。

（二）努力打造服務(wù)型病歷檔案管理模式

一方面，要加強(qiáng)管理和監(jiān)督病歷檔案管理工作，及時(shí)轉(zhuǎn)變管理理念，在病歷檔案管理中增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，構(gòu)建服務(wù)型病歷檔案管理模式。在病歷檔案服務(wù)期間，要明確重點(diǎn)發(fā)展方向，適當(dāng)拓寬病歷檔案信息服務(wù)渠道，豐富服務(wù)內(nèi)容，使病歷檔案服務(wù)延伸覆蓋到醫(yī)院所有管理內(nèi)容中。病歷檔案管理部門全方位的為醫(yī)院管理提供所需的信息服務(wù)，病歷檔案管理要符合醫(yī)院管理升級(jí)所需，全面滿足科研、臨床工作需求，貼近廣大患者提出的病歷檔案需求。另一方面，病歷檔案編碼工作開展中，相關(guān)人員必須熟練掌握并靈活運(yùn)用各項(xiàng)疾病診斷編碼規(guī)則，以免出現(xiàn)病歷檔案首頁(yè)在疾病診斷填報(bào)以及編碼方面缺乏規(guī)范性，病歷檔案服務(wù)要逐漸向主動(dòng)服務(wù)、利用型服務(wù)、開放性服務(wù)、信息型服務(wù)、優(yōu)質(zhì)性服務(wù)、超強(qiáng)型服務(wù)等方向轉(zhuǎn)變。

（三）對(duì)檔案管理人員加大培訓(xùn)力度

由于當(dāng)前我國(guó)教育體系中還未實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理專業(yè)建設(shè)，所以需要醫(yī)院不斷加大病歷檔案管理人才培養(yǎng)力度。首先，醫(yī)院要對(duì)專業(yè)、優(yōu)秀的病歷檔案管理者加大引進(jìn)力度，利用青年人才在信息技術(shù)應(yīng)用方面的優(yōu)勢(shì)，通過以新帶老使醫(yī)院病歷檔案管理中的大齡工作者不斷提升信息處理技能和業(yè)務(wù)能力。其次，醫(yī)院要鼓勵(lì)和引導(dǎo)病歷檔案管理人才接受繼續(xù)教育，將繼續(xù)教育和職稱晉升與年度考核掛鉤，使相關(guān)管理人員努力學(xué)習(xí)專業(yè)的病案學(xué)理論知識(shí)，同時(shí)結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不斷提高工作技能和專業(yè)水平。最后，醫(yī)院病歷檔案管理部門可按照一定周期組織部門管理人員開展培訓(xùn)活動(dòng)，使病歷檔案管理者不斷積累和更新專業(yè)知識(shí)，了解更多新的臨床知識(shí)與臨床診療規(guī)范，不斷提升病歷檔案管理質(zhì)量。

（四）在信息化技術(shù)支持下建立現(xiàn)代病歷檔案管理模式

醫(yī)院病歷檔案管理模式發(fā)展過程中，要緊抓網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化、自動(dòng)化、信息化時(shí)代帶來(lái)的契機(jī)，積極利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、5G、微信等信息化管理手段，創(chuàng)新病歷檔案管理模式和工作方式，使病歷檔案管理進(jìn)一步提升信息化程度，豐富病歷檔案內(nèi)容、優(yōu)化檔案管理流程、利用病歷檔案信息。在各種信息技術(shù)的支持下，更充分、全面地獲取、開發(fā)、處理、利用與保管病歷檔案信息，為醫(yī)院決策制定、管理建設(shè)提供可靠依據(jù)，并為科研、教學(xué)、臨床等提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

病歷檔案管理模式的創(chuàng)新與發(fā)展，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展及醫(yī)療事業(yè)進(jìn)步意義重大。因此，醫(yī)院需要高度關(guān)注病歷檔案管理，從根源上確保病歷檔案信息準(zhǔn)確，制定并完善病歷檔案管理制度，對(duì)檔案管理人員加強(qiáng)培養(yǎng)力度，積極引入多種信息化技術(shù)，全方位創(chuàng)新和優(yōu)化病歷檔案管理模式。在醫(yī)院病歷檔案管理過程中，相關(guān)管理人員要以周到、主動(dòng)、積極地服務(wù)，確保病歷檔案信息完整、準(zhǔn)確、真實(shí)，并在實(shí)際管理工作中積極應(yīng)用多媒體技術(shù)、移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)以及計(jì)算機(jī)等，以盡早實(shí)現(xiàn)病歷檔案網(wǎng)格化管理，充分體現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中病歷檔案資源的重要作用。