醫(yī)保檔案利用工作之我見

文·解恒學

檔案工作的根本目的是利用，檔案的價值也是體現(xiàn)在利用上。因此《中華人民共和國檔案法》第二十八條明確規(guī)定“不斷完善利用規(guī)則，創(chuàng)新服務形式，強化服務功能，提高服務水平，積極為檔案的利用創(chuàng)造條件。”醫(yī)保檔案在促進醫(yī)保業(yè)務開展、服務民生事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用。隨著醫(yī)療保障事業(yè)的不斷推進，目前有些地區(qū)城鄉(xiāng)居民的參保率已達98.7%，就診人數(shù)也逐年增加。參保人群的全覆蓋，形成了大量分布在各個部門的醫(yī)保檔案材料。充分發(fā)揮醫(yī)保檔案的作用，讓人民群眾享受到便捷高效的服務是各級醫(yī)保、醫(yī)療部門義不容辭的責任。

一、醫(yī)保檔案的特征

（一）種類繁多、形式多樣。主要有醫(yī)保繳納形成的材料、患者門診、住院（含生育保險）待遇的核定材料、會計憑證、醫(yī)保基金支付匯總表以及在臨床中形成的病例檔案材料等，按其形成的途徑不同，可分為文書材料類和個人資料類。載體形式有文字、圖表、聲像、電子文檔等不同類型。

（二）利用的時效性強。醫(yī)療機構在病人出院時，需要根據(jù)形成的病例檔案，結算本次住院費用，并復制當次病例檔案帶回；經(jīng)辦機構當月完成病例檔案的審核，匯總出醫(yī)保費用的總額，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬念A撥；個人年底繳納的費用，次年1月1日即可生效，享受醫(yī)保待遇。這些都要求隨時整理成檔案材料，上傳到檔案信息管理系統(tǒng)，以便更好地為參保群眾服務。

（三）需求的層次多。對醫(yī)保檔案的利用者既有經(jīng)辦部門、醫(yī)療機構、司法部門、商業(yè)保險公司，又有參保群眾及患者本人（如有些病人需要病例檔案，為復診、轉診提供依據(jù)）。

（四）對信息技術的依賴性強。為推進服務型政府建設，滿足一站式服務、一窗口辦理、一單式結算的需求，充分發(fā)揮檔案價值，必須借助計算機技術和網(wǎng)絡傳輸來實現(xiàn)醫(yī)保檔案的管理。

二、醫(yī)保檔案使用過程中存在的問題

（一）信息化程度低，影響了醫(yī)保檔案的利用效率。盡管醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)和檔案信息系統(tǒng)已經(jīng)建立起來，但是信息化程度偏低，尤其是基層醫(yī)療機構的軟硬件設施配置不到位，參保群眾查詢檔案時需要專程到固定窗口進行打印，便捷度不夠，利用效率不高。

（二）缺乏統(tǒng)一的制式標準。各醫(yī)療部門形成的檔案材料，缺乏統(tǒng)一的制式標準，不能做到上下貫通、左右互聯(lián)?；ヂ?lián)互通是信息時代發(fā)揮醫(yī)保檔案作用的必然要求，醫(yī)院、藥店和醫(yī)保行政部門都有自己的業(yè)務信息系統(tǒng)，在保證參保人員和患者隱私的前提下，各部門想及時了解相關數(shù)據(jù)信息，因其檔案數(shù)據(jù)形成的技術標準不同，且其權限還分屬各個部門，難以做到統(tǒng)籌使用。

（三）重藏輕用的問題依然存在。不論是紙質(zhì)檔案還是電子檔案，除了專門安排的利用項目外，大部分還存放在檔案室，只限于制作檔案證明等，開發(fā)利用不夠，尤其是基層衛(wèi)生院和基層醫(yī)保部門利用大數(shù)據(jù)進行深度研發(fā)的能力不足，難以發(fā)揮其作用。

三、存在問題的原因剖析

（一）缺乏頂層設計。新一輪的醫(yī)療保障體制改革過程中，缺乏對醫(yī)保檔案信息使用的高起點謀劃?，F(xiàn)在的醫(yī)療保障部門是整合了人社、衛(wèi)健、民政、物價部門的職能組建而成的，原來的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的網(wǎng)絡分拆尚未完成，其形成的檔案資料也很難統(tǒng)一，給數(shù)據(jù)的收集帶來難度。機構改革中重視人員的劃轉，但對保存于原單位中的檔案并未理順到位，使用起來非常不便，有些甚至無從查找。

（二）尚未建立起良好的運轉機制。發(fā)揮醫(yī)保檔案的作用，既需要健全各項制度又需要建立良好的運行機制。各單位在形成檔案材料時，標準不一、質(zhì)量不高，如征繳登記項目不全、缺乏簽字、書寫不規(guī)范等，而且電子病例復制現(xiàn)象比較嚴重，缺乏考核監(jiān)督機制，影響了其使用價值。領導的重視程度不一致，在急用檔案時臨時抱佛腳，基礎性工作不到位。

（三）缺乏復合型醫(yī)保檔案專業(yè)人員。檔案作用的發(fā)揮是檔案人員與其它科室業(yè)務人員共同完成的任務。實現(xiàn)醫(yī)保檔案信息化管理，離不開檔案學、保險學、臨床醫(yī)學、計算機技術等各學科人員的共同參與。目前，在縣鄉(xiāng)兩級尤其缺乏復合型的專業(yè)人員，制約了醫(yī)保檔案作用的發(fā)揮。

四、加強醫(yī)保檔案利用的措施

隨著醫(yī)療保障制度的全面實施，參保群眾的醫(yī)療服務需求日益增長，醫(yī)保檔案的利用已經(jīng)不限于傳統(tǒng)意義上借閱、咨詢、出具證明等形式，需要我們與時俱進，以更大的視野和更新的理念去審視醫(yī)保檔案的利用，采取有效措施，整合檔案資源，更好地為民生事業(yè)的發(fā)展服務。

（一）健全各項制度，建立共享機制。發(fā)揮醫(yī)保檔案的作用，首先要健全一系列的利用制度，對使用的原則、權限、范圍予以明確，從制度上對醫(yī)保檔案的利用加以規(guī)范。同時建立一套運轉有序的工作機制，將醫(yī)保檔案的管理利用工作列入部門的考核指標體系，明確責任，細化分工，同其它醫(yī)保業(yè)務同部署、同考核，使醫(yī)保檔案的管理利用成為一把手工程。另外，要建立以醫(yī)保行政部門為主體，醫(yī)院、金融、保險、稅務部門共同參與的協(xié)調(diào)機制，消除檔案資源信息壁壘，達到數(shù)據(jù)資源共享的目的。

（二）利用信息手段，提高利用效率。要進一步發(fā)揮好檔案工作圍繞大局、服務民生的作用，就必須充分利用計算機信息技術，加強醫(yī)保檔案信息化建設，超前謀劃、超前設計，明確數(shù)據(jù)信息的形成、傳輸、歸檔標準和要求。在目前，醫(yī)療機構的管理系統(tǒng)、醫(yī)保部門的信息傳輸系統(tǒng)以及稅務部門的征繳系統(tǒng)基本上實現(xiàn)網(wǎng)上結算、網(wǎng)上征繳。但要達到檔案信息的互聯(lián)互通、升級檔案資源的開發(fā)利用水平，還必須協(xié)調(diào)各部門制定統(tǒng)一的信息技術標準，編制統(tǒng)一的分類代碼，提高其利用效率，更好地實現(xiàn)醫(yī)保檔案服務民生的目的。

（三）提升服務水平，擴大利用范圍。各相關部門要提高醫(yī)保檔案服務民生的認識，增強服務意識。配備檔案數(shù)字化建設的相關設備，并在人力物力上給予保證；提升服務水平，不斷擴大參保群眾的利用范圍。醫(yī)保檔案種類繁多，要設立專門的服務窗口為參保群眾提供諸如醫(yī)保轉移、患者轉院、異地聯(lián)網(wǎng)結算等服務；同時暢通利用渠道，積極為醫(yī)務人員科研、教學以及醫(yī)保基金支付甚至醫(yī)療糾紛等提供依據(jù)，發(fā)揮好醫(yī)保檔案服務民生的作用。

（四）加強人才隊伍建設，保障醫(yī)保檔案利用工作的順利實現(xiàn)。實現(xiàn)檔案的價值，必須有人才做保障。一要考選檔案或信息情報專業(yè)的人才進入醫(yī)保工作隊伍，在招錄公務員或事業(yè)人員中列入編制計劃。二要加強現(xiàn)有人員的培訓，通過到高校進修檔案知識、舉辦業(yè)務交流等形式促進業(yè)務人員能力的提升。三要留住檔案專業(yè)人員，將其放到重要位置，加大培養(yǎng)力度，暢通其職務、職稱的晉升渠道。新修訂的《檔案法》首次明確檔案專業(yè)技術人員可以按照規(guī)定評定技術職稱，這就從法律層面上保障了基層人員評聘專業(yè)技術職務的權益，激發(fā)了工作熱情，為廣大檔案工作者吃了定心丸，穩(wěn)定了檔案管理隊伍。

醫(yī)保檔案的需求日益增長，開發(fā)利用醫(yī)保檔案的價值、提高服務群眾的水平，是時代發(fā)展的必然要求。要根據(jù)參保人員的需求變化，充分利用計算機信息技術，建立協(xié)調(diào)機制，完善服務措施，拓寬服務渠道，使機構、個人和社會能夠快捷、高效地利用到檔案中信息資源，以更好地實現(xiàn)醫(yī)保檔案的價值。