新形勢(shì)下地市級(jí)醫(yī)院藥劑科績(jī)效管理實(shí)踐與體會(huì)

費(fèi)楊華 閆雪梅 吳麗容

一、前言

藥劑科是指以醫(yī)療實(shí)際需求以及科研實(shí)際需求為前提，對(duì)基本用藥編制年度計(jì)劃管理目錄，掌握藥品市場(chǎng)，從而幫助醫(yī)院在臨床用藥期間提供價(jià)格更低、品質(zhì)更優(yōu)的藥品服務(wù)的重要管理科室[1]。隨著公立醫(yī)院全面取消藥品加成，藥劑科從醫(yī)院的利潤(rùn)中心變?yōu)榱顺杀局行摹Ｋ巹┛瞥袚?dān)了藥品在醫(yī)院的引進(jìn)、倉(cāng)儲(chǔ)、流通、調(diào)劑、內(nèi)部環(huán)節(jié)管理、質(zhì)量控制、合理使用、分析評(píng)價(jià)、地區(qū)質(zhì)控等方面的職能。如何構(gòu)建有效的藥劑科績(jī)效管理體系，能體現(xiàn)藥劑科轉(zhuǎn)型升級(jí)后的工作價(jià)值，本文分析新形勢(shì)下地市級(jí)醫(yī)院藥劑科的工作特點(diǎn)和績(jī)效管理工作中的關(guān)鍵要點(diǎn)，為藥劑科績(jī)效管理的設(shè)計(jì)提供參考借鑒。

二、藥劑科的工作特點(diǎn)

（一）承擔(dān)專(zhuān)業(yè)性的藥事管理行政職能

藥劑科承擔(dān)藥事管理委員會(huì)的日常工作，承擔(dān)了新藥引進(jìn)論證，審定本院用藥計(jì)劃，制定本院基本藥物目錄和處方手冊(cè)，組織評(píng)價(jià)藥物的臨床療效與不良反應(yīng)分析上報(bào)，提出淘汰品種意見(jiàn)，定期組織檢查全院藥品等。承擔(dān)了藥劑相關(guān)工作的職能科室常見(jiàn)的組織，溝通，協(xié)調(diào)，管理，評(píng)價(jià)職能。

（二）承擔(dān)倉(cāng)儲(chǔ)、院內(nèi)流通職能

藥品既是一般商品又是特殊商品。藥品的倉(cāng)儲(chǔ)、流通遵循基本的倉(cāng)儲(chǔ)、流通要求，實(shí)施金額及數(shù)量雙重管理模式，進(jìn)行藥品盤(pán)點(diǎn)、庫(kù)存藥品效期檢查，防止過(guò)期、變質(zhì)藥品進(jìn)入臨床和患者。更需要加強(qiáng)特殊藥品管理，按照《藥品管理法》、《麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理法》等法律法規(guī)的要求，完善精神藥品、麻醉藥品及毒性藥品有關(guān)管理措施及使用登記制度。

（三）藥劑科的服務(wù)職能

藥劑科既要服務(wù)臨床科室，又要服務(wù)患者。醫(yī)院藥劑科工作人員必須轉(zhuǎn)變工作理念與態(tài)度，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，認(rèn)識(shí)到藥劑科是患者與醫(yī)院溝通的窗口之一，自身服務(wù)應(yīng)準(zhǔn)確并快速滿足患者需求[2]。藥劑調(diào)劑是確保藥品合理安全使用的重要環(huán)節(jié)，強(qiáng)化對(duì)藥品領(lǐng)取、分裝、調(diào)配、擺藥、配制、核對(duì)、發(fā)出、處方管理等所有調(diào)劑工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。藥劑科承擔(dān)患者合理用藥咨詢，對(duì)于患者合理用藥安全和提升患者滿意度有重要作用。

（四）臨床藥學(xué)是藥劑科未來(lái)發(fā)展的重要方向

臨床藥學(xué)將藥劑科職能進(jìn)一步豐富，實(shí)現(xiàn)功能前置，從后臺(tái)審核到參與臨床工作，從藥物代謝，禁忌配伍，不良反應(yīng)等方面，實(shí)時(shí)指導(dǎo)醫(yī)生的合理用藥。藥劑科承擔(dān)合理用藥評(píng)價(jià)職能，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等三部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4 號(hào)）的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)中，與藥劑科直接相關(guān)的指標(biāo)有：16.點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例，17.抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs），18.門(mén)診患者基本藥物處方占比，19.住院患者基本藥物使用率，20.基本藥物采購(gòu)品種數(shù)占比，21.國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品使用比例,32.輔助用藥收入占比。由此可見(jiàn)臨床藥學(xué)處方點(diǎn)評(píng)，參與臨床科室用藥指導(dǎo)，對(duì)于抗菌藥物合理使用的監(jiān)控都對(duì)藥劑科的臨床藥學(xué)工作指明了方向。

（五）支持中醫(yī)藥發(fā)展，強(qiáng)化中藥房管理

作為綜合醫(yī)院的中藥房，我院中藥房一直采取比較粗放式的管理方式，隨著國(guó)務(wù)院印發(fā)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030 年）》，把中醫(yī)藥發(fā)展上升為國(guó)家戰(zhàn)略，對(duì)新時(shí)期推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展做出系統(tǒng)部署。2017 年《中醫(yī)法》正式實(shí)施，為中醫(yī)學(xué)在我國(guó)的發(fā)展注入一劑強(qiáng)心劑。新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，政府大力推行以創(chuàng)新補(bǔ)償機(jī)制為核心的公立醫(yī)院改革，調(diào)整醫(yī)療診療服務(wù)價(jià)格，保留中藥飲片加成。國(guó)家政策的支持、法律的保障、新醫(yī)改政策的護(hù)航，中醫(yī)藥憑借自身優(yōu)勢(shì)，擁有飛速發(fā)展的巨大空間。這也對(duì)中藥房的管理水平提出了全新的要求。中藥調(diào)劑作為一門(mén)技術(shù)性較強(qiáng)的工作，一直是中藥房日常工作的重點(diǎn)，另外為患者提供中藥咨詢、臨方調(diào)配和代煎藥服務(wù)，也是中藥房工作的重要組成。在日常工作過(guò)程中，不僅需要藥品的質(zhì)量負(fù)責(zé)，還需做好中藥防潮、防蟲(chóng)、防鼠等措施。作為醫(yī)院對(duì)外的服務(wù)窗口之一，也是患者相對(duì)聚集的區(qū)域，對(duì)中藥師的服務(wù)態(tài)度和方式也提出了更高的要求，對(duì)內(nèi)，中藥師要具備基礎(chǔ)的《方劑學(xué)》知識(shí)，以便更好的明確中醫(yī)師處方用量的含義，判斷藥味用量是否合理，及時(shí)避免電腦處方出現(xiàn)的手誤錯(cuò)誤；對(duì)外，中醫(yī)科就診人群多為老、弱、婦女和兒童，為取藥患者交代煎煮方法、注意事項(xiàng)、口服禁忌等，提供積極主動(dòng)、細(xì)致的服務(wù)尤為重要，對(duì)患者做到有問(wèn)必答。

（六）引入藥品院內(nèi)供應(yīng)鏈延伸服務(wù)（SPD）管理

SPD 系統(tǒng)模式是基于物聯(lián)網(wǎng)概念，將數(shù)字化、信息化與傳感技術(shù)、現(xiàn)代物流方式和藥品特性等相結(jié)合，按照醫(yī)院藥品臨床使用和管理需求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、采購(gòu)、轉(zhuǎn)運(yùn)和監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥品從采購(gòu)到患者使用的全程可追溯式服務(wù)和管理，可大大提升醫(yī)院藥房管理水平，減少醫(yī)療安全隱患和藥品浪費(fèi)，節(jié)約醫(yī)療資源，促進(jìn)臨床合理用藥的監(jiān)督管理。

三、藥劑科績(jī)效管理的實(shí)踐應(yīng)用

（一）基礎(chǔ)績(jī)效體現(xiàn)藥劑科行政職能管理工作。

引入基礎(chǔ)績(jī)效的概念，體現(xiàn)藥劑科的藥事管理功能和倉(cāng)儲(chǔ)、流通功能。發(fā)放水平參照醫(yī)技科室平均績(jī)效，體現(xiàn)藥劑科的管理職能，又能與醫(yī)技科室發(fā)展水平同頻共振。

（二）臨床藥學(xué)是藥劑科升級(jí)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵要點(diǎn)

處方點(diǎn)評(píng)數(shù)量和質(zhì)量是核心指標(biāo)。對(duì)于耗時(shí)耗力時(shí)間長(zhǎng)的，需要查閱大量文獻(xiàn)證據(jù)的不合理處方點(diǎn)評(píng)加大獎(jiǎng)勵(lì)力度。促進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)時(shí)效性，將一周內(nèi)處方點(diǎn)評(píng)，加大獎(jiǎng)勵(lì)力度。在科室二次分配中，確定比例對(duì)于臨床藥學(xué)工作進(jìn)行單獨(dú)獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）加強(qiáng)成本控制

成本控制通過(guò)分析科室能控制的水電氣、低值易耗品，根據(jù)可控程度，采取直接扣減科室績(jī)效的方式，提高科室成本控制意識(shí)。

（四）結(jié)果導(dǎo)向

倉(cāng)儲(chǔ)成本采用定額管理，減少醫(yī)院資金積壓，采用前一年的倉(cāng)儲(chǔ)平均數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，低于設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)予以獎(jiǎng)勵(lì)。隨著藥劑科臨床藥師工作開(kāi)展，利用合理用藥加強(qiáng)和醫(yī)療行為的進(jìn)一步規(guī)范，藥占比呈逐漸下降趨勢(shì)。藥占比指標(biāo)下降作為藥劑科的結(jié)果指標(biāo)，低于設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)值予以獎(jiǎng)勵(lì)。

（五）支持中醫(yī)藥發(fā)展

我院是全國(guó)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位和全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承項(xiàng)目單位。隨著中醫(yī)科近幾年較迅速的發(fā)展，中藥房日配處方數(shù)近千劑，均采取傳統(tǒng)手抓配藥方式；中藥師不僅要熟練掌握常用中藥的性味歸經(jīng)、用法、用量、配伍禁忌等，還需要對(duì)中藥質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法有所了解，更要掌握好傳統(tǒng)的鑒別方法，在實(shí)際工作中嚴(yán)把飲片質(zhì)量關(guān)。為解決日益繁重的配方任務(wù)，針對(duì)中醫(yī)處方調(diào)配時(shí)間長(zhǎng)，計(jì)量工作繁瑣，單位時(shí)間工作量偏少、收費(fèi)項(xiàng)目缺乏等特點(diǎn)，采取一系列措施支持中藥事業(yè)發(fā)展：1.針對(duì)計(jì)量工作繁瑣，單位時(shí)間工作量偏少等問(wèn)題，物價(jià)申請(qǐng)普通飲片調(diào)配費(fèi)1 元/副，用于體現(xiàn)中藥師抓藥手工工作量，并在績(jī)效中給予中醫(yī)調(diào)劑處方更高的權(quán)重值；2.拓寬業(yè)務(wù)開(kāi)展范圍，為適應(yīng)日益變化的患者需求，根據(jù)中醫(yī)門(mén)診就診人群特點(diǎn)，在煎藥機(jī)煎藥的基礎(chǔ)上，開(kāi)展傳統(tǒng)小罐煎藥，滿足特殊門(mén)診患者的需求，并物價(jià)申請(qǐng)人工煎藥6 元/副；3.為進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提升中醫(yī)藥服務(wù)水平，引進(jìn)智能中藥顆粒劑，在一定程度上減輕手工工作量。充分調(diào)動(dòng)中藥房工作人員的積極性，體現(xiàn)多勞多得。

（六）設(shè)計(jì)科學(xué)合理的績(jī)效考核指標(biāo)

根據(jù)文獻(xiàn)資料、藥劑科職能分析和運(yùn)營(yíng)實(shí)際情況，從處方執(zhí)行情況、藥品管理、執(zhí)行工作制度、科室管理4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，處分權(quán)簽名留樣制度執(zhí)行情況等17 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。（如下表1 所示）

表1

（七）實(shí)施年度目標(biāo)責(zé)任考核制度

構(gòu)建以醫(yī)療工作量、科室管理和技術(shù)水平、科研教學(xué)工作和學(xué)科建設(shè)指標(biāo)以及其他（職業(yè)道德、服務(wù)、安全等）指標(biāo)為核心的藥劑科年度目標(biāo)責(zé)任考核指標(biāo)體系，年初科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)，對(duì)科室年度運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行績(jī)效考核，強(qiáng)化科室管理與運(yùn)營(yíng)的目標(biāo)導(dǎo)向性，提高科室職工工作積極性，提高科室工作效率與效果，促進(jìn)科室管理的科學(xué)化和規(guī)范化。（如表2 所示）

表2

四、成果

（一）三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)取得良好成績(jī)。2019 年我院全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)取得全國(guó)第91 名，四川省第4 名的好成績(jī)。國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)：抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）2019 年31.21 獲得該項(xiàng)考核滿分，比2018 年減少3.51。點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例30.47%，比2018 年增加5.62 個(gè)百分點(diǎn)。住院患者基本藥物使用率98.17%，比2018 年增加1.2 個(gè)百分點(diǎn)。門(mén)診患者基本藥物處方占比58.39%，與2018 年持平。輔助用藥收入占比0.37%，與2018 年持平。

（二）臨床藥學(xué)能力加強(qiáng)，處方點(diǎn)評(píng)類(lèi)型和工作量大幅度上升。在科室人力資源投入不增加的情況下，通過(guò)提高職工工作積極性，開(kāi)展多次學(xué)科相關(guān)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，強(qiáng)化績(jī)效引導(dǎo)，提高職工工作效率與效果。2020 年下半年月均處方點(diǎn)評(píng)數(shù)量比2017 年同期增幅48.17%。處方點(diǎn)評(píng)類(lèi)型包括：抗菌藥物處方、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素、中藥注射劑、血液制品、質(zhì)子泵抑制劑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、I 類(lèi)切口點(diǎn)評(píng)、II 類(lèi)切口點(diǎn)評(píng)。2020 年參與全院性會(huì)診/MDT（多學(xué)科協(xié)作診療）24 次，并形成MDT 報(bào)告；回復(fù)來(lái)自醫(yī)師/護(hù)士/患者的合理用藥咨詢141 人次；開(kāi)展藥學(xué)查房780 次；藥學(xué)門(mén)診接待患者285 人次；有記錄的用藥干預(yù)40 次；參與梳理臨床路徑17 人次；修改并完成超說(shuō)明書(shū)用藥上報(bào)20 多項(xiàng)；收集上報(bào)藥品不良反應(yīng) 260 份；完成處方點(diǎn)評(píng) 46144 張，醫(yī)囑點(diǎn)評(píng) 6765 份，回復(fù)申訴 185 份。

（三）社會(huì)影響力提升。2020 年藥占比21.99%，比2017 年下降6.57 個(gè)百分點(diǎn)。藥劑科從2019 年8 月起開(kāi)設(shè)藥學(xué)門(mén)診和網(wǎng)絡(luò)合理用藥咨詢，加強(qiáng)患者合理用藥的意識(shí)和指導(dǎo)患者正確用藥。2020 年被四川省藥事質(zhì)控中心評(píng)為四川省藥事質(zhì)控工作優(yōu)秀單位。2020 年被德陽(yáng)市衛(wèi)健委評(píng)為德陽(yáng)市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科。

五、發(fā)展方向

（一）明確藥劑科的功能定位與發(fā)展目標(biāo)。藥劑科是醫(yī)院重要的藥品專(zhuān)門(mén)全面管理部門(mén)，藥劑科的未來(lái)的功能定位和發(fā)展目標(biāo)，需要與醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)相匹配，全面提升藥劑科對(duì)于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的支撐。我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶動(dòng)了醫(yī)療水平的進(jìn)步，對(duì)于醫(yī)院管理而言，藥劑科的管理水平直接決定了醫(yī)院的發(fā)展前景，并彰顯醫(yī)院的管理能力[3]。

（二）合理界定藥劑科各項(xiàng)工作職能的發(fā)展階段和對(duì)于未來(lái)的預(yù)期是績(jī)效管理設(shè)計(jì)的難點(diǎn)。藥劑科工作涵蓋采購(gòu)，比選，院內(nèi)倉(cāng)儲(chǔ)流通，藥物管理評(píng)價(jià)，用藥指導(dǎo)，內(nèi)容豐富。相對(duì)于醫(yī)院其他科室而言，藥劑科的工作流程更具復(fù)雜性且需要其他部門(mén)相配合協(xié)調(diào)工作，在管理上難度相對(duì)較大[4]。平衡各板塊的權(quán)重構(gòu)成是績(jī)效管理需要不斷調(diào)整完善。

（三）以藥品院內(nèi)供應(yīng)鏈延伸服務(wù)（SPD）管理為代表的智慧藥房建設(shè)，進(jìn)一步影響藥劑科未來(lái)發(fā)展。我院引進(jìn)藥品SPD 管理，智慧藥房整體規(guī)劃改造服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了“機(jī)器抓藥+流水線運(yùn)送+藥師把關(guān)核對(duì)”的智慧藥房運(yùn)營(yíng)模式，藥品窗口調(diào)劑逐步實(shí)現(xiàn)智能化，替代傳統(tǒng)的調(diào)劑模式，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，提高了藥房工作效率。藥劑科的工作內(nèi)涵也面臨較大的調(diào)整。窗口調(diào)劑人員面臨分流，其能力和意愿，能否轉(zhuǎn)型承擔(dān)臨床藥學(xué)的處方點(diǎn)評(píng)工作均需要進(jìn)一步探討。