慢性萎縮性胃炎中醫(yī)病因病機(jī)再探討

潘慧琴，于淼，桑希生

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

2017年《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[1]提出，慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮遭受各種因素的反復(fù)損傷導(dǎo)致固有腺體減少，伴或不伴有腸腺化生和(或)幽門腺化生的一種慢性胃部疾病；CAG的臨床癥狀沒有特異性，以上腹飽脹不適等消化不良癥狀為主，可伴有食欲不振、反酸、口苦等兼癥，也可表現(xiàn)為無癥狀；其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠胃鏡及病理診斷，臨床表現(xiàn)可與病理改變的嚴(yán)重程度無關(guān)。有研究表明[2]慢性萎縮性胃炎在10年左右轉(zhuǎn)為胃癌的發(fā)病率為4.41%，因此在CAG的階段進(jìn)行積極的干預(yù)與治療對預(yù)防胃癌的發(fā)生具有積極的意義?；谶@一事實(shí)，探討該病發(fā)生的病因病機(jī)，根據(jù)疾病的演化規(guī)律進(jìn)行治療顯得更加重要。近10年，隨著慢性萎縮性胃炎的學(xué)術(shù)關(guān)注度不斷上升，當(dāng)代醫(yī)家對其病因病機(jī)論述發(fā)微窮理，頗多珠璣，趙歡[3]等篩選總結(jié)87位名老中醫(yī)對慢性萎縮性胃炎病因病機(jī)的認(rèn)識，不外乎脾胃虛寒、脾氣虛、脾胃陰虛、脾腎陽虛、血瘀、氣滯、濕熱、痰濕、火邪等13種。雖然取得了一定的療效，但依然有不盡如人意之處，故現(xiàn)基于以病為綱的理論基礎(chǔ)，針對其病因病機(jī)提出新的觀點(diǎn)。下文將對本病的中醫(yī)病因與發(fā)病機(jī)制進(jìn)行具體論述。

1 主要病因病機(jī)

1.1 主要病因——伏燥

伏邪是潛伏在人體內(nèi)伺機(jī)而發(fā)的不正之氣，就如《伏邪新書》中提到：“可感而即發(fā)，感后伏而后發(fā)，甚可感而終生不發(fā)”。狄舒男[4]等提到伏邪的性質(zhì)具有潛藏性，易與痰飲、水濕、血相結(jié)，其發(fā)病條件主要與人體正氣強(qiáng)弱和邪氣的性質(zhì)關(guān)系密切，同時(shí)飲食勞逸、七情六淫等因素可作為誘因引發(fā)疾病。伏邪作為內(nèi)傷雜病的病因，近年來有不少學(xué)者研究伏邪與現(xiàn)今臨床上的慢性疑難疾病的聯(lián)系，尤其是相關(guān)的免疫性疾病和慢性感染性疾病。本病的胃鏡檢查為胃黏膜變薄、血管透見及黏膜表面粗糙可伴有顆粒樣結(jié)節(jié)；病理檢查為胃黏膜固有腺體萎縮[5-6]。從胃鏡和病理檢查結(jié)果可得知，該病的致病邪氣歸屬于燥的范疇，“燥勝則干”，其性干澀枯槁，易引起皮膚黏膜的干燥，故該病的主要病因是伏燥。

1.2 伏燥與“幽門螺桿菌”的聯(lián)系

幽門螺桿菌(Hp)感染是慢性萎縮性胃炎最主要的致病因素。兒童時(shí)期就可感染，最初可沒有癥狀，但幽門螺桿菌的鞭毛及多種黏附素可以使其長期定植黏附于胃黏膜上，從而為后續(xù)慢性長期感染做準(zhǔn)備。慢性感染所致的慢性炎癥反應(yīng)在臨床上可表現(xiàn)為各種相應(yīng)的癥狀，若無適當(dāng)規(guī)律治療可使患者終生都處于感染狀態(tài)[7]。Hp的這一特點(diǎn)與伏邪的“不即病，過時(shí)而發(fā)”“終生不發(fā)”的致病特點(diǎn)高度相似?；颊呓?jīng)過治療后，臨床癥狀有所緩解，但是Hp根除不徹底，又會在飲食、環(huán)境、體內(nèi)菌群失調(diào)等條件下，引起其再一次的滋生繁殖。Hp通過其自身免疫原和水解產(chǎn)生的氨、毒力因子cagA，以及其所產(chǎn)生的HpGGT酶引起胃黏膜上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)[8]導(dǎo)致胃黏膜損傷，從而出現(xiàn)胃痛、痞滿、腹脹、反酸、納差等癥狀。這與中醫(yī)伏邪所言“有已發(fā)治愈而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)”有相同點(diǎn)。故從幽門螺桿菌致病特點(diǎn)看出,Hp感染屬于中醫(yī)伏邪的范疇。而伏邪在《伏邪新書》中有伏風(fēng)、伏燥、伏寒等6種分類，根據(jù)其臨床癥狀、胃鏡檢查與病理檢查，將其歸屬于——伏燥。有研究表明，幽門螺桿菌感染與慢性萎縮性胃炎的萎縮程度及腸化生呈正相關(guān)，胃黏膜萎縮程度越重，Hp檢測陽性率越高[9]。所以從中醫(yī)角度來說，伏燥是該疾病的最主要病因。

1.3 主要病機(jī)

伏燥偏留于胃，與正氣交搏，郁熱于氣分，此為慢性萎縮性胃炎的活動期，常表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、反酸、消化不良等癥狀；伏邪伏留日久，緩慢消耗人體的基本物質(zhì)(如氣血津精等)，耗傷胃氣、胃陰，出現(xiàn)胃的腐熟水谷能力及胃的通降功能下降，脾無所化，精無化生之源，進(jìn)一步出現(xiàn)胃精損傷，胃失于濡養(yǎng)發(fā)為胃萎。在人體正氣抵抗邪氣時(shí)，陽氣郁滯或過度抗邪產(chǎn)生新的邪氣稱為化氣，化氣是在正氣抵抗邪氣過程中所產(chǎn)生的新的致病因素，同時(shí)化氣也可能成為一個(gè)非常重要的病機(jī)存在。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中提到：“六氣皆從火化”，這句話說明邪氣可誘發(fā)化氣，也說明有郁滯時(shí)正氣相對過亢可誘發(fā)化氣。但伏邪并不一定皆從火化，也可是“伏氣不化火，正盛氣動攻邪亦發(fā)”[10]，故化氣是體內(nèi)陽氣的變動，屬于內(nèi)在的病因，可以長期存在導(dǎo)致疾病。伏留的燥邪與正氣相爭緩慢消耗機(jī)體精血津液，進(jìn)而可化新的致病邪氣——化燥[11]。所生的內(nèi)燥之邪與外來燥邪的致病特點(diǎn)相同，燥邪耗氣、澀滯氣機(jī)，中焦脾胃氣機(jī)升降不利，脾胃氣滯，胃腑不能通降，濁氣停留，可出現(xiàn)痞滿等癥狀；亦可以直接入血分、精分，逐漸導(dǎo)致精傷，出現(xiàn)胃黏膜和組織萎縮的病理改變。疾病發(fā)展到此階段，從細(xì)胞生物學(xué)角度講，此時(shí)已造成細(xì)胞DNA的損傷，雖然DNA具有修復(fù)功能但不能完全修復(fù)，人體每時(shí)每刻都在復(fù)制DNA的遺傳信息，DNA的損傷可能會導(dǎo)致細(xì)胞復(fù)制錯誤的信息，引起其異常增殖，從而造成疾病[12]。所以即使此時(shí)去除伏燥這個(gè)病因也可能會遷延為萎縮性胃炎。在某種程度上，這也說明了有些患者即使沒有檢測出Hp感染，但是依然可確診為慢性萎縮性胃炎的原因。

2 其他病因病機(jī)

目前未見有明確研究表明飲食、情志、年齡等因素可直接導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎，但是上述因素都與其發(fā)生有著密切聯(lián)系，其既可作為病因，亦可作為發(fā)病條件，本文更傾向于將其歸為發(fā)病條件，同屬于病因?qū)W的范疇。

2.1 飲食因素

《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到：“夫飲食不節(jié)則胃病?！薄峨y經(jīng)·四十九難》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”長期饑飽失常，飲食偏嗜都會損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃氣滯，濁氣不降，此所謂“胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”(《臨證指南醫(yī)案》)。又如《壽世保元》中提到：“胃脘痛者，多是縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎爆，復(fù)食寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛，吞酸噯氣，嘈雜惡心，皆膈噎反胃之漸者也。”胃脘疼痛可因飲食停滯于胃，胃中之氣機(jī)不暢而致者，或因胃陽不足，復(fù)感外寒生冷食物，中寒頓起而致者，或因積濕生熱，與腸胃素有伏熱、過食厚味而生熱、氣郁不舒而生熱所致者。聯(lián)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，食物停留在胃腸不能及時(shí)排空，為胃內(nèi)微生物菌群生長提供條件，菌群的紊亂及細(xì)菌過度生長產(chǎn)生的毒素均可導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。有研究報(bào)道[13]高鹽飲食(例如咸菜等)可以增強(qiáng)幽門螺桿菌感染對胃黏膜的影響，為Hp提供生存條件，兩者協(xié)同作用促進(jìn)了該病的發(fā)展。

2.2 情志因素

《素問·舉痛論》中提出：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！逼咔槭С?，氣機(jī)逆亂，脾胃氣滯，氣滯不能運(yùn)行氣血，氣血瘀滯。如李東垣所言：“皆先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行”，胃氣呆滯，濁氣停留，日久不能化生氣血，引發(fā)慢性萎縮性胃炎。隨著情志疾病發(fā)生率的不斷上升，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式也在向生物-心理-社會模式過度，情志、心理因素在臨床疾病中的影響已經(jīng)不容小覷。在眾多的情志疾病中，焦慮癥居于主導(dǎo)地位，患者可由生活、社會壓力出現(xiàn)焦慮引發(fā)本病，也可為確診其他疾病后因長期患病的心理壓力所發(fā)展而成的焦慮癥。此過程可互為因果關(guān)系，可加重或加速疾病的進(jìn)展。相關(guān)研究的“腦-腸互動”學(xué)說[14]中提到，由于情感中樞與消化中樞的皮層整合中心解剖部位在相同位置，可以通過給予人體外部刺激影響其內(nèi)心的思維和情感，從而導(dǎo)致胃腸的生理活動和炎癥改變；同時(shí)胃腸的生理及疾病也反作用于中樞的情緒和思維。所以胃腸道疾病易受到人體情志刺激的影響。

2.3 其他因素

先天稟賦不足、久病、年老等致脾胃中氣虛弱，氣血運(yùn)行受阻及化生不足，或長期邪熱內(nèi)熾，損傷胃陰，發(fā)而為病，如《臨證指南醫(yī)案》曰：“數(shù)年病傷不復(fù)，不饑不納，九竅不和，都屬胃病，陽土喜柔偏惡剛燥”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，相當(dāng)一部分人群具有該病的遺傳易感性，且認(rèn)為慢性萎縮性胃炎在慢性胃炎的分類中患病率與年齡關(guān)系最密切，隨著年齡增長發(fā)病率隨之上升[15]。

3 病機(jī)的基本傳變規(guī)律

慢性萎縮性胃炎的核心病機(jī)為胃精傷敗，燥結(jié)于胃；主要病機(jī)是伏燥偏傷于胃，引動化燥。其主要病機(jī)的基本傳變規(guī)律：伏燥偏傷于胃，日久郁熱化火，陽氣過動，化燥澀滯氣機(jī)，病因的伏燥與病機(jī)的內(nèi)燥相互作用，加重人體基礎(chǔ)物質(zhì)(如氣血津精等)的消耗；同時(shí)氣機(jī)的澀滯，使胃腑之氣失于通降，耗傷胃陰，從而加重病情的進(jìn)展，出現(xiàn)燥結(jié)于胃絡(luò)的病理改變。燥結(jié)伏留日久，燥結(jié)于腑，最終形成臟腑積聚，如《諸病源候論》中提到：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”。其他病因病機(jī)為飲食、情志、先天稟賦不足、年老久病等損傷脾胃，脾胃虛弱，脾胃為氣血化生之源，氣血不能充養(yǎng)，則胃黏膜萎縮；亦或者是上述病因病機(jī)因果循環(huán)，也可加速疾病的發(fā)展，進(jìn)一步發(fā)展為燥結(jié)?！熬貌∪虢j(luò)”，絡(luò)脈傷損，氣血運(yùn)行受阻，故燥結(jié)于胃絡(luò)，可出現(xiàn)胃黏膜的萎縮，纖維化，或伴有腸腺化生。其傳變的規(guī)律同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的Correa級聯(lián)模式相似,見圖1。

圖1 慢性萎縮性胃炎病因病機(jī)傳變思維導(dǎo)圖

4 治療方法

該病主要的病因是伏燥，其核心病機(jī)是胃精傷敗，燥結(jié)于胃，故在治療上應(yīng)該以滋補(bǔ)胃精為主，和降胃氣為輔。具體治法以甘涼滋陰、填精和血為主，佐以甘平降胃。《臨證指南醫(yī)案》中提到：“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣”。該病本就胃精傷敗，故不可過用辛燥、苦寒的藥物，傷其根本，加重病情；在填精的同時(shí)也需注重甘平降胃，及時(shí)通利胃中濁氣，不為邪氣伏留作條件，同時(shí)也不給予伏燥與痰濕、血瘀相結(jié)提供條件，將疾病扼殺在此階段?？傊?，慢性萎縮性胃炎的治療不可大補(bǔ)，亦不可過攻，應(yīng)以甘涼、甘平之藥緩緩循之。

5 小結(jié)

本文通過對慢性萎縮性胃炎病因病機(jī)的探討，提出該病核心病機(jī)是胃精傷敗；主要的病因病機(jī)為伏燥偏傷于胃，引動化燥而致胃黏膜腺體萎縮。在治療上應(yīng)該以滋補(bǔ)胃精為主，和降胃氣為輔。具體治法以甘涼滋陰、填精和血為主，佐以甘平降胃。本文通過對慢性萎縮性胃炎病因病機(jī)的探討，提出新的觀點(diǎn)，望能夠供臨床借鑒，為中醫(yī)治療該病提供一點(diǎn)新思路。