小梁切除術(shù)后濾過泡的評估方法

吳英杰 程方

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 哈爾濱 150000）

小梁切除術(shù)是青光眼濾過術(shù)中最常見、最有效降低眼壓的手術(shù)方法，一直以來也是實施最廣泛的抗青光眼手術(shù)方式。小梁切除術(shù)后，絕大多數(shù)患者的眼壓都能夠得到長期平穩(wěn)的控制，其降壓原理是使房水通過眼內(nèi)的虹膜根切口，流經(jīng)手術(shù)制造的鞏膜瓣進入球結(jié)膜下間隙，繼而形成結(jié)膜濾過泡來達到彌散房水的目的。

影響小梁切除術(shù)術(shù)后效果的因素有很多。在術(shù)后傷口愈合過程中，濾過泡的發(fā)展變化是影響術(shù)后效果和手術(shù)長期成功率的主要因素。既往研究表明濾過泡的瘢痕形成是濾過泡失去功能的常見原因[1-2]。因此對濾過泡形態(tài)甚至組織學(xué)上的監(jiān)測一直是術(shù)后隨訪的重要工作，臨床上可以通過對濾過泡的有效觀測來判斷甚至預(yù)測手術(shù)效果，這對指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時進行干預(yù)、提高手術(shù)成功率具有重要意義。本文就目前國際上有關(guān)濾過泡評估方法的文獻資料及新進展進行綜述。

1 裂隙燈檢查法

自小梁切除術(shù)被廣泛應(yīng)用以來，臨床上最常用來評估濾過泡的方法一直是裂隙燈檢查（圖1）。基于裂隙燈檢查的濾過泡形態(tài)學(xué)特征，早期由Kronfeld將濾過泡分為3種類型：Ⅰ型為微小囊泡型，即薄壁無血管、多囊狀的濾過泡；Ⅱ型為彌漫扁平型；Ⅲ型為失敗濾過泡，即濾過泡缺如或包裹[3]。之后學(xué)者們又陸續(xù)提出了一些臨床分級體系，例如印第安納州濾過泡外觀分級量表（IBAGS），它綜合了濾過泡形態(tài)評估的4個主要相關(guān)特征并進行了分級：高度（H0～H3）、范圍（E0～E3）、血管密度（V0～V4）、Seidel試驗（S0～S2）。類似的分級系統(tǒng)還有Moorfields 濾過泡分級系統(tǒng)（MBGS），該系統(tǒng)納入的參數(shù)更多，包括濾過泡高度、中央面積、最大面積、濾過泡中央及其周邊的血管狀態(tài)、無泡區(qū)血管狀態(tài)和結(jié)膜下血管狀態(tài)[4-5]。這3種方法都是目前應(yīng)用較廣泛的基于裂隙燈檢查法的分級方式。

圖1 眼前段裂隙燈攝影（MediWorks）拍攝的濾過泡照片

裂隙燈檢查的優(yōu)勢在于能便捷、直觀地對濾過泡的宏觀形態(tài)及淺表血管等進行評價，因此在一些檢查條件、儀器設(shè)備相對有限的基層醫(yī)院，通常是通過裂隙燈檢查進行小梁切除術(shù)后常規(guī)隨訪工作的。隨著裂隙燈儀器的不斷開發(fā)及改進，它能更清晰、更全面地觀測到結(jié)膜的細節(jié)特征，乃至將圖像進行量化處理以進一步分析研究[6-7]，但關(guān)于濾過泡內(nèi)部結(jié)構(gòu)的信息還需要其他檢查方式進行補充[8]。

2 超聲生物顯微鏡檢查法

首次以可視化方法直接觀察濾過泡內(nèi)部組織形態(tài)的技術(shù)是超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscope,UBM），1994年投放市場，2004年國內(nèi)自主研發(fā)產(chǎn)品的上市，使得UBM成為目前臨床上青光眼輔助檢查的常規(guī)儀器。大量研究發(fā)現(xiàn)，UBM檢查圖像中的濾過泡內(nèi)部組織的反射率、濾過泡的高度、內(nèi)部囊腔的特點和鞏膜瓣下濾過道的存在與否，都與濾過泡功能有著一定的相關(guān)性[9-11]。在一項納入了75只眼的研究中，就發(fā)現(xiàn)在UBM影像中，功能性濾過泡反射率的平均等級顯著低于非功能性濾過泡；鞏膜瓣下的路徑在89%的功能性濾過泡中可見，而在63%的非功能性濾過泡中也可見；功能性濾過泡的平均高度也明顯高于非功能性濾過泡[10]。還有研究團隊提出了基于UBM的濾過泡圖像評分系統(tǒng)：濾過泡內(nèi)部組織反射率低至中等計1分，高計0分；鞏膜瓣下濾過道可見計2分，部分可見計1分，不可見計0分；濾過泡高度高至中等計1分，低計0分；濾過泡內(nèi)囊腔存在計1分，缺失計0分，以所得總分等于或低于2分表示濾過泡功能不良[11]。雖然該評分系統(tǒng)在臨床中還未能常規(guī)開展，但仍顯示出UBM對于濾過泡評估的可行性。

UBM檢查法的優(yōu)勢在于可以實時、非侵入性地獲得濾過泡內(nèi)部組織形態(tài)的二維圖像（圖2），分辨率較高（常用掃描頻率為50 MHz，測量精度達25 μm），在青光眼的診斷和研究中具有獨特的價值。但是檢查過程中需要接觸眼表組織是UBM不可忽視的弊端，因此在術(shù)后的早期濾過泡評估中往往受限[10-11]。除此之外，無法評估濾過泡血管情況也是它的不足之處。

圖2 UBM（SW-3200L）掃描得到的濾過泡圖像

3 共聚焦顯微鏡檢查法

從本世紀初開始，隨著共聚焦顯微鏡（in vivoconfocal microscopy,IVCM）越來越多地應(yīng)用于眼科，學(xué)者們也利用其對濾過泡的結(jié)構(gòu)、功能及切口愈合過程進行了一定的研究。IVCM可以對結(jié)膜和結(jié)膜下組織進行顯微成像，其圖像分辨率很高（測量精度達到2～4 μm），甚至能在細胞水平進行顯微分析[12]，為濾過泡的分析與評估提供了新的視角。已有研究[8,13-14]表明，IVCM觀測到的濾過泡內(nèi)微小囊腔的數(shù)量、是否為包裹性囊腔、濾過泡區(qū)的上皮下組織密度和血管特征，都與濾過泡的功能呈現(xiàn)出顯著的相關(guān)性。一項涉及55例小梁切除術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，在IVCM檢查圖像中，濾過泡壁的疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與其良好的功能顯著相關(guān)，而致密的、高反射的圖像則相反；濾過泡內(nèi)微小囊腔的數(shù)量與濾過泡功能呈正相關(guān)；濾過泡區(qū)無血管或僅有較少的血管與良好的濾過泡功能顯著相關(guān)，而術(shù)后眼壓控制不理想的濾過泡多表現(xiàn)為濾過泡區(qū)結(jié)膜血管化和結(jié)膜血管彎曲，這與傳統(tǒng)裂隙燈檢查的結(jié)論一致[8]。

盡管IVCM能夠直接觀察濾過泡的一些形態(tài)學(xué)乃至組織學(xué)的細微特征，但觀察視野小，無法一次性地觀測到濾過泡的整體情況；同時在檢查過程中，需要與結(jié)膜直接接觸，操作相對復(fù)雜，要求患者的配合度很高[13-14]。這些可能是造成IVCM在臨床工作中開展受限的原因。

4 光學(xué)相干層析成像檢查法

光學(xué)相干層析成像（optical coherence tomography，OCT）是現(xiàn)在眼科常用的成像技術(shù)，2006年眼前段OCT（anterior segmental OCT，AS-OCT）正式應(yīng)用于眼科。與UBM工作原理不同的是，OCT采用低相干光波掃描技術(shù)，在非透明組織有較強的穿透力，可以提供實時動態(tài)的眼前段結(jié)構(gòu)參數(shù)的量化分析，其中就包括對結(jié)膜濾過泡的評估（圖3）。已有一些研究[15-16]表明功能性與非功能性濾過泡表現(xiàn)出了不同的OCT影像模式：相較于非功能性濾過泡，功能性濾過泡的OCT影像顯示其微小囊腔的數(shù)量更多、濾過泡壁更薄、濾過泡壁的反射率也更低。研究還發(fā)現(xiàn)AS-OCT與傳統(tǒng)裂隙燈評估方法具有良好的一致性，并嘗試提出了基于AS-OCT影像的濾過泡分級系統(tǒng)[17]，但其實用性還有待驗證。在二維圖像的基礎(chǔ)上，學(xué)者們還使用AS-OCT三維成像研究了濾過泡，發(fā)現(xiàn)它還可以顯示濾過通道，并發(fā)現(xiàn)鞏膜瓣穹隆側(cè)的濾過道開口寬度可能是眼壓獲得長期控制的重要影響因素[18]。另有學(xué)者使用掃頻源AS-OCT（swept source AS-OCT，SSAS-OCT），對小梁切除術(shù)后的濾過泡進行了定量和定性評估的研究，結(jié)果顯示，術(shù)后2周時泡壁內(nèi)多個平行低反射層的存在與術(shù)后1年控制良好的眼壓顯著相關(guān)[19]。此外，還可以使用偏振敏感OCT（polarization sensitive OCT，PS-OCT）來評估濾過泡纖維瘢痕化的動態(tài)變化情況[20-21]。有學(xué)者[21]就以濾過泡的結(jié)膜高雙折射率區(qū)域的占比作為纖維化評分，來表示纖維瘢痕化的程度，其結(jié)果表明該方法具有較高的可行性：纖維化評分顯示出了很高的區(qū)分無功能和功能性濾過泡的能力，對無功能濾過泡進行識別的敏感性和特異性可達67%和100%。

圖3 AS-OCT（美國Optovue）掃描濾過泡得到的圖像 A.正面圖像；B.水平截面圖像；C.垂直截面圖像。

OCT的優(yōu)勢顯而易見，與UBM相比，它的分辨率更高（測量精度可達15 μm），檢測速度更快，非接觸的操作更簡便，可重復(fù)性也更好。但與優(yōu)勢相比，OCT也有諸如運動偽影、掃描深度相較UBM尚有不如、無法觀測血流等缺陷。

5 OCT血管成像術(shù)的應(yīng)用

OCT血管成像術(shù)（OCT angiography，OCTA）是近年來新興的眼底影像學(xué)檢查技術(shù)，它克服了傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)OCT血流信息缺失的弱點，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜內(nèi)外層疾病以及青光眼視盤血流的定性、定量分析[22-23]。近年來，OCTA已越來越多地被應(yīng)用于觀察眼前段疾病的診療與研究，其中也包括了對濾過泡的隨訪評估（圖4）。至于其原因也不難理解：濾過泡的瘢痕形成是其失去功能的常見原因，而研究表明，富含血管的肉芽組織的形成是傷口修復(fù)的關(guān)鍵，瘢痕的形成更是常常伴隨著局部微血管的異常[24-25]。因此，在對濾過泡進行術(shù)后的隨訪評估工作中，加強對濾過泡及其周邊組織的血管狀態(tài)的觀測，有助于評估濾過泡的功能狀態(tài)。現(xiàn)已有多個團隊使用OCTA對青光眼小梁切除術(shù)后的濾過泡區(qū)結(jié)膜血管進行了相關(guān)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2周和1個月時濾過泡區(qū)的血管密度上升幅度最大；而且術(shù)后1個月時的濾過泡區(qū)血管密度與術(shù)后6個月時的眼壓呈正相關(guān)[26]。這預(yù)示著OCTA對濾過泡區(qū)的血流評估對于預(yù)測小梁切除術(shù)后的眼壓有一定的意義。另有研究[27]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)OCTA影像得到的濾過泡區(qū)血管密度與IBAGS和MBGS分級系統(tǒng)對濾過泡血管的分級呈正相關(guān)，并且具有良好一致性，再次肯定了OCTA評估濾過泡區(qū)血管的能力。

圖4 OCTA（美國Optovue）掃描得到的濾過泡圖像 A.濾過泡區(qū)血管影像；B.相應(yīng)部位的水平截面圖像，兩條藍線之間表示被掃描層。

這些研究表明OCTA正在成為小梁切除術(shù)后濾過泡的評估手段之一，其無創(chuàng)、高效的特點，與眼前段其他檢查設(shè)備的聯(lián)合使用必將提高青光眼隨訪工作的質(zhì)量。相較于裂隙燈檢查，OCTA可以對結(jié)膜血管以及部分更深層的鞏膜血管進行成像[28]；而與傳統(tǒng)的血管造影技術(shù)相比，OCTA無需造影劑就能提供清晰的血管影像，是一項可以反復(fù)多次進行的無創(chuàng)性操作。但目前OCTA在眼前段的使用中還存在一些缺陷，比如OCTA無法在眼前段檢查中實現(xiàn)有效的自動對焦，需要操作者手動調(diào)節(jié)焦距；眼球震顫和固定不足造成的運動偽影也將影響OCTA的圖像質(zhì)量；另外，為了獲得更清晰的血管圖像，或為了測算血管密度，研究者還需要將得到的OCTA圖像進行處理，比如使用Image J軟件進行濾波和閾值轉(zhuǎn)化等，勢必會對數(shù)據(jù)的定量分析造成一定影響[29]。這些是OCTA在眼前節(jié)應(yīng)用中有待完善的部分。相信隨著問題的解決，OCTA將會成為青光眼濾過泡評估工作中的重要檢查手段。

6 總結(jié)與展望

綜上所述，目前臨床可用于評估小梁切除術(shù)術(shù)后結(jié)膜濾過泡功能的方法有很多，各種方法都有其優(yōu)勢及缺陷，無一完美，單一的評估方法難以全面客觀地了解術(shù)后濾過泡的功能狀態(tài)。另外隨著檢查設(shè)備和技術(shù)的不斷提升，使得我們發(fā)現(xiàn)關(guān)于血管因素對濾過泡功能的影響知之甚少，例如濾過泡區(qū)的血管對于濾過泡的功能究竟有著怎樣的影響，這些血管對于濾過通道的瘢痕化又起到了怎樣的作用，怎樣的濾過泡區(qū)血管狀態(tài)是在提示濾過泡的功能正在下降或者已經(jīng)很糟糕等，有待研究的問題還有很多。而值得期待的是，OCTA作為近年出現(xiàn)的研究新手段，我們或許可以通過用它聯(lián)合既往的評估方法來研究這些難題，并更好地評估術(shù)后濾過泡的功能狀態(tài)，以此來更精確地預(yù)測小梁切除手術(shù)的效果，進而完善術(shù)后隨訪，幫助確定術(shù)后干預(yù)時機及措施，最終提高手術(shù)的成功率，減輕青光眼患者的治療負擔(dān)。