下咽后壁滑膜肉瘤1例△

吳允剛 宋攀攀 張輝 丁德濤 王彩華 馬林祥 李曉瑜

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 濟(jì)寧 272029）

資料患者男性，51歲。因咽部異物感伴吞咽梗阻感7個(gè)月收治入院?；颊咧髟V7個(gè)月前出現(xiàn)咽部異物感、咽部不適，同時(shí)吞咽有梗阻感，但無咽痛、聲嘶、呼吸困難、發(fā)熱等不適癥狀。近期異物梗阻感較前明顯。門診電子喉鏡檢查示下咽后壁腫物，遂以“下咽腫物”收入院?；颊甙l(fā)病后飲食、睡眠可，大小便無明顯異常，體重基本無變化。體格檢查：一般情況良好，氣管居中，頸部未觸及明顯腫物。咽喉部檢查：咽部慢性充血，雙側(cè)扁桃體不大，會厭及雙側(cè)聲帶形態(tài)及活動良好，下咽后壁杓狀軟骨偏上水平偏左可見大小約1 cm×0.5 cm×1.2 cm的帶蒂腫物，表面尚光滑，腫物長約1.2 cm。梨狀窩、環(huán)后區(qū)、會厭谷等位置未見其他腫物（圖1 A）。食管鋇餐：左側(cè)梨狀窩見囊腫充盈缺損，鋇劑通過食管順利，黏膜皺襞排列規(guī)則，未見明顯增粗紊亂、中斷現(xiàn)象；未見明顯龕影及充盈缺損；管壁光整、柔軟，舒縮功能良好。喉部CT平掃及強(qiáng)化：喉咽左后壁（C5椎體水平）局限性增厚合并軟組織影，平掃CT值約為43 Hu，動脈及靜脈期分別為45、53 Hu，左側(cè)梨狀窩變淺，余咽喉結(jié)構(gòu)雙側(cè)對稱，形態(tài)、密度未見異常，周圍軟組織無腫脹，骨質(zhì)無破壞；可見頸部散在淋巴結(jié)影（圖1 B）?；颊哂?016年7月6日在全身麻醉下行下咽后壁腫物活檢及切除術(shù)。術(shù)中切除大小約0.5 cm× 0.5 cm×0.5 cm的淡紅色腫物。腫物質(zhì)地軟，易出血，斷面呈灰白色。送快速冷凍檢驗(yàn)，結(jié)果示低度惡性涎腺來源腫瘤，不除外軟組織來源腫瘤。遂采用CO2激光沿腫瘤邊緣1 cm，緊貼椎前肌膜切除腫物。術(shù)后病理（蘇木精-伊紅染色，×100）：細(xì)胞核大，胞質(zhì)較豐富，細(xì)胞呈梭形、多角形、類圓形，上皮細(xì)胞形成典型的腺體，由單層或多層上皮細(xì)胞被覆，分散于梭形細(xì)胞之中，考慮下咽惡性腫瘤，建議行熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH，圖1 C）；免疫組織化學(xué)：腫瘤細(xì)胞CD99（+）、Vim（+），BCl-2（-），上皮膜抗原（epithelial membran antigen，EMA）、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）、CAM5.2、CK8/18均為（+），間質(zhì)細(xì)胞P63、P40為（-），Ki-67為（+，5%～10%）。FISH檢測示SYT基因斷裂重組陽性（圖1 D）。綜合以上檢查，考慮為雙相型滑膜肉瘤，以上皮型為主。術(shù)后50 d行正電子發(fā)射CT（positron emission tomography-CT，PET-CT）檢查，結(jié)果示下咽術(shù)后改變。全身PET-CT顯像未見明確代謝增高腫瘤殘存及轉(zhuǎn)移征象，左側(cè)頸部、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)代謝輕度增高，炎性反應(yīng)性改變可能性大（圖1 E）。術(shù)后14 d、1個(gè)月及1年復(fù)查均未見復(fù)發(fā)（圖1 F～H）。

圖1 患者臨床資料 A.術(shù)前喉鏡顯示咽后壁腫物；B.術(shù)前頸部強(qiáng)化CT；C.術(shù)后病理（HE染色，×100）；D.免疫組化；E.全身PET-CT檢查；F.術(shù)后第14天復(fù)查；G.術(shù)后第1個(gè)月復(fù)查；H.術(shù)后第1年復(fù)查。

討論滑膜肉瘤是一種少見的軟組織肉瘤。雖被稱為滑膜肉瘤，但該腫瘤卻不是起源于滑膜組織。世界衛(wèi)生組織（WHO）最新的組織學(xué)分類將滑膜肉瘤歸為組織起源不明腫瘤，其重要的生物學(xué)特征是能夠向間葉及上皮方向分化[1-2]?；と饬雠c染色體異常t（X；18）（p11.2；q11.2）導(dǎo)致18 號染色體上SYT基因融合到X 染色體上SSX基因，形成SYT-SSX融合基因有關(guān)[3-4]。本病好發(fā)于青年人，男性多于女性，四肢近端深組織如膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等易受累，但也可發(fā)生在與關(guān)節(jié)無關(guān)的部位，如頭頸部、胸部等。

咽喉部滑膜肉瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，往往與腫物生長的位置和大小有關(guān)，可表現(xiàn)為吞咽困難、聲嘶、呼吸困難等。腫瘤多呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，與周圍組織界限尚清，切面多呈灰白色，質(zhì)軟，易出血。腫瘤在影像學(xué)檢查如CT 或磁共振成像（MRI）等難以與其他腫瘤鑒別，但是影像學(xué)檢查對判定腫瘤的起源部位、有無骨質(zhì)破壞、侵犯范圍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有幫助。軟組織內(nèi)有鈣化往往提示腫瘤的惡性程度較低。病理學(xué)、免疫組織化學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)檢查是確診滑膜肉瘤的重要手段，其中以細(xì)胞遺傳學(xué)檢查特異度最高?；と饬龅慕M織學(xué)類型一般表現(xiàn)為3 種：雙相型、單相型及低分化型。其中雙相型最常見，單相型及低分化型少見。雙相型特征是腫瘤由上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成，而單相型是由排列一致的梭形細(xì)胞構(gòu)成，基質(zhì)中可見黏液和致密的膠原纖維，低分化型組織學(xué)特點(diǎn)往往難以準(zhǔn)確評估[5-6]。免疫組織化學(xué)是常用的檢查手段，其中CK 和EMA 的陽性率很高，約為90%[7]。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查可以檢測到特異性的t（X；18）（p11.2；q11.2）及其導(dǎo)致的SYT-SSX融合轉(zhuǎn)錄體，基本可以確診。常用FISH及反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription-PCR,RT-PCR）。FISH 技術(shù)可以直觀定位染色體和基因位點(diǎn)的異常狀態(tài)，將分子遺傳學(xué)變化與形態(tài)學(xué)相結(jié)合，并具有高度的敏感度和特異度，且對標(biāo)本的要求較低，實(shí)驗(yàn)操作比較簡單。RT-PCR 檢測與FISH 相比存在一定的假陽性和假陰性，但RT-PCR 適用于檢測復(fù)雜或隱含基因重排導(dǎo)致的隱蔽 t（X；18）病例[8]。

2015 年中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會專家共識[9]建議通過多學(xué)科綜合診療制訂治療方案。手術(shù)仍是最有效的治療方式，但建議獲取安全外科邊界（MRI 顯示肉瘤邊緣或反應(yīng)區(qū)外1 cm 處），必要時(shí)術(shù)后輔以放射化學(xué)治療。季彤等[10]報(bào)道，如果能夠保證足夠的安全緣，可以行單純手術(shù)治療，但是安全緣需1.5～2.0 cm。本病例考慮腫瘤根蒂較細(xì)，安全緣為1.0 cm。隨訪1 年未見復(fù)發(fā)。目前術(shù)后3 年，電話隨訪，生活良好。有學(xué)者[11]認(rèn)為發(fā)生于頭頸部的肉瘤預(yù)后好于發(fā)生在四肢和軀干部者，手術(shù)切除是否徹底是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。一般認(rèn)為，患者年齡小，腫瘤直徑＜5 cm，外周的，分化好的預(yù)后好。綜上所述，下咽滑膜肉瘤的診斷主要依據(jù)病理、免疫組織化學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)檢查等手段。治療應(yīng)采用以手術(shù)治療為主的綜合治療，可以減少復(fù)發(fā)率，降低轉(zhuǎn)移率，延長生存期。