高度近視后房型有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)后拱高對(duì)眼前節(jié)結(jié)構(gòu)及視覺(jué)質(zhì)量的影響

張波 龐辰久 任勝衛(wèi) 顧宇偉 王樹(shù)林 代麗娟 范棋

（河南省人民醫(yī)院眼科 河南省立眼科醫(yī)院 鄭州 450003）

臨床上后房型有晶狀體眼人工晶狀體（implantable collamer lens，ICL）植入術(shù)具有不改變角膜及晶狀體的完整性、對(duì)前房結(jié)構(gòu)影響小、更符合眼內(nèi)生理特點(diǎn)[1-3]、矯正范圍廣、視覺(jué)質(zhì)量良好等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)迅速發(fā)展。ICL植入術(shù)后與晶狀體前表面的距離（拱高）是評(píng)價(jià)ICL眼內(nèi)安全性及穩(wěn)定性的重要指標(biāo)；同時(shí)，作為矯正中、高度近視的屈光手術(shù)，術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量是評(píng)價(jià)其有效性的重要指標(biāo)。本研究應(yīng)用頻域眼前節(jié)光學(xué)相干層析成像（anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT,CASIA SS-1000,Tomey公司,日本）觀察了ICL V4c植入術(shù)前后眼前段結(jié)構(gòu)的變化，根據(jù)術(shù)后中央拱高分組，同時(shí)應(yīng)用雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)（Optical Quality Analysis System，OQASTMⅡ，Visiometrics公司,西班牙）分別測(cè)量客觀散射指數(shù)（objective scattering index，OSI）、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率（modulation transfer function cut off，MTF cut off ）及斯特列爾比（Strehl ratio，SR），對(duì)比術(shù)后不同拱高對(duì)眼前段結(jié)構(gòu)和視覺(jué)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2017年7月～2018年7月在我院眼科屈光手術(shù)中心接受ICL V4c（STAAR公司，瑞士）植入術(shù)且術(shù)后隨訪期滿1年的高度近視患者 39例（76眼），其中男性16例（32眼）、女性23例（44眼）。年齡20～45歲，平均（28.79±7.30）歲；術(shù)前屈光度-4.00～-24.00 D，平均（-11.59±3.92）D；散光度0.00～-6.00 D，平均（-1.45±1.31）D；等效球鏡度（manifest refraction spherical equivalent，MRSE）-4.50～-24.00 D，平均（-11.47±4.17）D。術(shù)前檢查符合以下條件：①年齡＞20歲且屈光度數(shù)穩(wěn)定2年以上；②常規(guī)屈光手術(shù)前檢查無(wú)角膜異常、高眼壓、視網(wǎng)膜裂孔、葡萄膜炎、青光眼、糖尿病或自身免疫性疾病等病史；③中央前房深度（anterior chamber distance，ACD）＞2.8 mm；④中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（endothelial cell density,ECD）＞2 500個(gè)／mm2；⑤眼 壓為10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑥有手術(shù)矯治愿望、能耐受手術(shù)并對(duì)手術(shù)矯正的結(jié)果表示理解；⑦無(wú)內(nèi)眼手術(shù)史。所有受術(shù)者術(shù)前均對(duì)手術(shù)及所有手術(shù)相關(guān)檢查知情同意并簽署同意書。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前檢查包括裸眼視力（uncorrected visual acuity,UCVA）、最佳矯正視力（best corrected visual acuity,BCVA）、屈光度、裂隙燈檢查、擴(kuò)瞳眼底檢查、眼壓、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、角膜地形圖（Pentacam,Oculus公司,德國(guó)）、眼軸測(cè)量（IOL Master，Zeiss公司,德國(guó)）、前房深度及卡尺法測(cè)量角膜水平直徑（white to white,WTW）。

1.3 ICL選擇 ICL V4c（STAAR公司，瑞士），膠原異分子聚合物（collamer）材料，2005年獲美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)[4]，2006年經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。其中央有一直徑0.36 mm的孔，有助于前后房房水交通，不必術(shù)前行虹膜周邊切除術(shù)[5]，降低了術(shù)后房水引流障礙導(dǎo)致的眼壓升高以及白內(nèi)障等風(fēng)險(xiǎn)。其長(zhǎng)徑有12.1、12.6、13.2、13.7 mm 4種，光學(xué)區(qū)直徑為4.9～5.8 mm，依據(jù)每眼驗(yàn)光的屈光度、角膜曲率、ACD及WTW由STAAR公司提供的在線計(jì)算公式選擇ICL。

1.4 手術(shù)及術(shù)后隨訪 術(shù)前2 d局部應(yīng)用0.3%左氧氟沙星滴眼液及0.1%普拉洛芬滴眼液滴眼，每日4次；術(shù)前1 h充分散大瞳孔，表面麻醉下做寬3 mm顳側(cè)透明角膜切口，由同一高年資經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)程序完成ICL植入手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、類固醇皮質(zhì)激素、非甾體抗炎及人工淚液滴眼液。術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪，隨訪內(nèi)容包括UCVA、BCVA、屈光度、眼壓、裂隙燈、中央角膜ECD、AS-OCT及視覺(jué)質(zhì)量。

1.5 分組情況 76眼ICL V4c植入術(shù)后1年中央拱高為236～1 040 μm，平均（667.3±129.7）μm，根據(jù)中央拱高值分3組，組1：拱高＜500 μm，25眼；組2：拱高500～750 μm，28眼；組3：拱高＞750 μm（754～1 040 μm），23眼，其中2眼超過(guò)1 000 μm。3組術(shù)眼術(shù)前BCVA、MRSE、CCT、眼壓及ECD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），而術(shù)前WTW及ACD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05，表1）。

表1 3組患者基本情況的對(duì)比

1.6 檢測(cè)儀器

1.6.1 CASIA SS-1000 AS-OCT 測(cè)量所有受術(shù)者手術(shù)前后ACD、房角情況，術(shù)后ICL中央拱高（圖1、2），相關(guān)指標(biāo)測(cè)量方法如下。①ACD：術(shù)前ACD（術(shù)前的角膜-晶狀體間距），為角膜中央后表面到晶狀體前表面的間距；術(shù)后ACD（角膜-ICL間距），為角膜中央后表面到ICL前表面的間距。②小梁網(wǎng)虹膜角（trabecular-iris angle,TIA）：鞏膜突取500 μm或 750 μm垂直畫線，直達(dá)虹膜前表面，取500 μm或 750 μm點(diǎn)、虹膜前表面點(diǎn)、角凹點(diǎn)組成的三角形夾角。③術(shù)后中央拱高：ICL光學(xué)區(qū)后表面中央到晶狀體前表面距離。上述指標(biāo)的測(cè)量中，由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者定位鞏膜突（表現(xiàn)為亮度較高的三角形凸起）、隱窩、ICL光學(xué)區(qū)后表面中央及晶狀體前表面中央，由儀器自動(dòng)進(jìn)行測(cè)量。所有受術(shù)者連續(xù)測(cè)量 3次取其平均值，ACD及術(shù)后中央拱高每次取水平位及垂直位測(cè)量值的平均值。

圖1 CASIA SS-1000 AS-OCT術(shù)前圖像及眼前段相關(guān)指標(biāo)（水平軸位）鞏膜突為角鞏膜緣內(nèi)壁明顯的三角形突起（黑色箭頭所示）；ACD為3.428 mm；9:00位TIA750μm為57.3°；3:00位TIA750μm為62.8°。

1.6.2 雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)（OQASTM Ⅱ）術(shù)后在暗環(huán)境下測(cè)量術(shù)眼的光學(xué)質(zhì)量和客觀眼內(nèi)散射值，分析的瞳孔直徑為4 mm，超過(guò)0.5 D的散光給予外戴鏡片矯正。儀器通過(guò)雙通道技術(shù)直接采集點(diǎn)光源視網(wǎng)膜圖像進(jìn)行分析，得到點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)（point spread function,PSF），由PSF得到光學(xué)質(zhì)量及眼內(nèi)客觀散射值，包括MTF cut off、SR、OSI等。

圖2 與圖1同一眼ICL V4c植入術(shù)后CASIA SS-1000 ASOCT圖像（水平軸位）白色箭頭示ICL位置。A.中央拱高為 678 μm（綠色線段所示）；B.ACD為2.461 mm，9:00位 TIA750μm為40.1°；3:00位TIA750μm為46.3°，均較術(shù)前減小。

1.7 檢測(cè)方法 所有術(shù)眼于術(shù)前及隨訪時(shí)行CASIA SS-1000 AS-OCT檢查，由同一位醫(yī)師獨(dú)立完成檢查，觀察相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)眼前節(jié)圖像，分別記錄中央ACD、TIA750μm（12:00位、3:00位、6:00位、9:00位）及術(shù)后中央拱高；術(shù)后隨訪時(shí)同時(shí)行OQASTMⅡ檢查，記錄OSI、MTF cut off及SR。所有術(shù)眼連續(xù)測(cè)量3次取其平均值。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并分析數(shù)據(jù)，連續(xù)變量以表示，視力以logMAR 表示，采用K-S檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)分布；手術(shù)前后視力、屈光度、ACD等一般情況以及術(shù)后中央拱高組間比較采用單因素方差分析；手術(shù)前后眼壓、角膜ECD、ACD及TIA750μm組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；TIA750μm、OSI、MTF cut off及SR組間對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量的方差分析及Bonferroni檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有受術(shù)眼均成功植入ICL V4c。術(shù)后第1天，眼壓＞30 mmHg者6眼，3眼立即經(jīng)側(cè)切口前房放液眼壓降至15 mmHg以下，復(fù)診眼壓維持正常；3眼應(yīng)用卡替洛爾滴眼液控制眼壓正常，2眼 1周后停藥復(fù)查眼壓未再升高，1眼3周后停藥眼壓未再升高。術(shù)后1 d，除以上3眼高眼壓前房放液者角膜水腫外，余均角膜透明。隨訪期內(nèi)發(fā)現(xiàn)5眼ICL前表面有少許色素沉著，1例角膜內(nèi)皮塵狀色素沉著，但裸眼視力均不受影響，余受術(shù)眼ICL及晶狀體表面均透明。隨訪期內(nèi)所有受術(shù)者無(wú)青光眼、白內(nèi)障、瞳孔移位、角膜持續(xù)水腫、ICL偏位等并發(fā)癥。所有受術(shù)眼術(shù)后UCVA均達(dá)到或超過(guò)術(shù)前BCVA。術(shù)后 1年，3組UCVA分別為-0.021±0.037、-0.030±0.204和0.007±0.109（P=0.291）；MRSE分別為（0.39±0.60）D、（0.27±0.54）D和（0.24±0.80）D（P=0.066），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受術(shù)眼眼壓、ECD各組間以及手術(shù)前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05，表2）。

表2 術(shù)前、術(shù)后1年眼壓、ECD對(duì)比

2.2 術(shù)后ACD改變 術(shù)后1年，各組中央ACD均比術(shù)前變淺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）；拱 高＞750 μm組與前2組相比，ACD較術(shù)前減小值及 百分比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后1年ACD的改變 單位：mm

圖3 3組手術(shù)前后房角（TIA750μm）對(duì)比 A～C.分別為組1、組2和組3。

表4 手術(shù)前后房角（TIA750μm）改變

2.4 術(shù)后各組客觀眼內(nèi)散射值及光學(xué)質(zhì)量參數(shù)對(duì)比 術(shù)后1年，組1：OSI值0.5～4.5，MTF cut off 值17.913～43.702，SR值0.110～0.247；組2：OSI值0.5～5.9，MTF cut off值15.440～44.162，SR值0.076～0.251；組3：OSI值0.3～5.0，MTF cut off值15.767～45.516，SR值0.082～0.278；3組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05，表5）。

表5 術(shù)后1年視覺(jué)質(zhì)量對(duì)比

3 討論

國(guó)內(nèi)矯治中、高度近視，以各種角膜屈光手術(shù)為主，但對(duì)于超高度近視或者角膜厚度相對(duì)較薄者，不適合行角膜屈光手術(shù)，而ICL植入術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)矯正屈光不正的范圍，規(guī)避了術(shù)后角膜并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其有效性已得到認(rèn)可。植入的ICL固定于睫狀溝內(nèi)，具有維持角膜結(jié)構(gòu)完整性、保留晶狀體調(diào)節(jié)力、手術(shù)可逆等優(yōu)點(diǎn)[1]。但是由于ICL位于虹膜和晶狀體之間，若ICL過(guò)小，中央拱高偏低，可能和晶狀體前囊貼近，引起前囊下白內(nèi)障[6-9]；或者ICL過(guò)大，中央拱高偏大，使虹膜明顯前凸，虹膜后表面和ICL表面摩擦增加，虹膜色素脫落，且前房變淺影響房水引流，可能繼發(fā)閉角型及色素播散性青光 眼[7，10-11]等，故手術(shù)安全性在臨床上也受到越來(lái)越多的關(guān)注。

臨床上觀察術(shù)后ICL 在眼內(nèi)的位置及與周圍組織的關(guān)系常用超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）、AS-OCT和三維眼前節(jié)成像分析儀（Pentacam）等。CASIA SS-1000 AS-OCT為新型頻域AS-OCT，光束波長(zhǎng)1 310 nm，具有非接觸、無(wú)創(chuàng)、結(jié)果準(zhǔn)確、可重復(fù)性好以及可活體動(dòng)態(tài)觀察眼前段結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，不僅可觀察角膜、前房、房角、虹膜的形態(tài)，晶狀體的前后表面也清晰可見(jiàn)，可快速準(zhǔn)確定位鞏膜突[12]，操作簡(jiǎn)便快捷，圖形分辨率更高，可在1.2 s內(nèi)對(duì)128個(gè)不同切面進(jìn)行掃描，并且可以合成3D圖像，可更加精確地識(shí)別鞏膜突、Schwalbe線等前房角結(jié)構(gòu)，便于直觀地觀察房角及虹膜結(jié)構(gòu)，可靠性和可重復(fù)性良好[13-14]，可直觀地了解ICL植入對(duì)眼前房結(jié)構(gòu)所造成的影響。本研究采用CASIA SS-1000 AS-OCT測(cè)量并比較高度、超高度近視ICL植入術(shù)后不同拱高眼ACD及房角改變情況，同時(shí)應(yīng)用OQAS Ⅱ系統(tǒng)觀察對(duì)比術(shù)后不同拱高對(duì)光學(xué)質(zhì)量的影響。有報(bào)道顯示，若ICL后表面至晶狀體前表面中央距離（即中央拱高）≥ 0.15 mm，則相對(duì)安全[7]，而理想的拱高數(shù)值在250～ 750 μm[15]。本研究對(duì)76例近視眼ICL V4c植入 術(shù)后AS-OCT觀察顯示，術(shù)后1年中央拱高236～ 1 040 μm，平均（667.3±129.7）μm，69.7%（53/76）處于理想拱高范圍，97.4%（74/76）處于國(guó)外報(bào)道的可接受范圍內(nèi)（250～1 000 μm）[16]，僅2眼術(shù)后拱 高＞1 000 μm。所有受術(shù)眼術(shù)后UCVA均達(dá)到或超過(guò)術(shù)前BCVA，術(shù)后屈光度達(dá)到預(yù)測(cè)狀態(tài)；且無(wú)青光眼、白內(nèi)障、瞳孔移位、角膜持續(xù)水腫、ICL偏位等并發(fā)癥。3組不同中央拱高者，術(shù)后1年眼壓及中央角膜ECD較術(shù)前無(wú)明顯變化，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），提示ICL V4c植入術(shù)后盡管有中央拱高＞1 000 μm者，但術(shù)后對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞及眼壓無(wú)明顯影響。本研究受術(shù)者中有5例小瞳孔下裂隙燈顯微鏡觀察到ICL V4c前表面有散在的色素顆 粒（均位于拱高＞750 μm組），考慮是由于ICL稍大，與虹膜摩擦增加所致，隨訪過(guò)程中，視力穩(wěn)定，眼壓正常。而拱高＜250 μm組中所有受術(shù)眼，隨訪期間無(wú)晶狀體前囊膜下皮質(zhì)混濁等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況尚需嚴(yán)密觀察。

本研究顯示：術(shù)后1年，所有受術(shù)眼中央ACD較術(shù)前明顯變淺，3組ACD分別減小24.20%、30.46%、31.27%，拱高＞750 μm組ACD大于其他 2組。關(guān)于反映房角開(kāi)放程度的參數(shù)TIA，AS-OCT可以測(cè)量各方位500 μm及750 μm 2組數(shù)據(jù)。有研 究[17]認(rèn)為距離鞏膜突750 μm的數(shù)據(jù)變異性更小，測(cè)量穩(wěn)定性更高。結(jié)果顯示，術(shù)后1年，所有受術(shù)眼 四方位TIA750μm較術(shù)前均明顯變窄，各方位TIA750μm減小百分比以拱高＞750 μm組較其他2組明顯（6:00位、12:00位、9:00位及3:00位分別為52.16%、53.90%、51.03%及50.07%），均超過(guò)50%，且以垂直方向?yàn)橹５惺苄g(shù)眼術(shù)后眼壓與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并無(wú)青光眼等并發(fā)癥，表明ICL V4c植入術(shù)后雖然ACD降低，房角變窄，但房角依然保持開(kāi)放，眼壓正常。拱高＞1 000 μm的2眼（分別為 1 010 μm、1 040 μm），術(shù)后1年ACD＜2.0 mm，垂直軸兩方位TIA750μm＜20°，水平軸兩方位TIA750μm均＞20°，眼壓、中央角膜ECD較術(shù)前無(wú)明顯變化。

本研究同時(shí)應(yīng)用OQAS Ⅱ系統(tǒng)觀察了ICL V4c植入術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。OQAS Ⅱ系統(tǒng)是目前臨床上唯一應(yīng)用雙通道技術(shù)測(cè)量光學(xué)質(zhì)量和OSI的儀器[18]。有報(bào)道[19-20]顯示，其用于屈光手術(shù)后測(cè)量，具有良好的精確性和重復(fù)性。所得到的光學(xué)質(zhì)量參數(shù)及OSI在一定程度上能評(píng)價(jià)屈光手術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量，其中由點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)轉(zhuǎn)化得到的正常眼數(shù)值：MTF cut off≥30 c/d，SR為30%，而OSI≤0.5[21]。本研究結(jié)果顯示：ICL V4c植入術(shù)后1年，包括拱高＞1 000 μm的2眼，不同拱高組間MTF cut off、SR和OSI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ICL V4c術(shù)后中長(zhǎng)期（1年）中央拱高不影響光學(xué)質(zhì)量和OSI，至于對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期視覺(jué)質(zhì)量的影響，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。

綜上所述，本研究中CASIA SS-1000 AS-OCT用于測(cè)量ICL和晶狀體之間距離及ACD、房角相關(guān)指標(biāo)時(shí)，相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)清晰易辨，檢測(cè)速度及圖像分辨率高，具有很好的臨床應(yīng)用前景。研究發(fā)現(xiàn)ICL V4c植入術(shù)后，中央拱高在750 μm以內(nèi)，雖然前房深度降低，房角變窄，但房角依然保持開(kāi)放，對(duì)眼前節(jié)結(jié)構(gòu)及術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量無(wú)明顯影響。拱高＞ 750 μm，包括＞1 000 μm的2眼，也能保持大部分房角開(kāi)放，眼壓及角膜中央ECD正常，提示術(shù)后安全拱高區(qū)間具有一定的寬容度，與術(shù)前的ACD及房角有關(guān)；對(duì)于拱高＞1 000 μm，應(yīng)密切隨訪，若無(wú)并發(fā)癥，可長(zhǎng)期觀察。