2019—2020針灸隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)?zāi)甓茸C據(jù)分析

龐博 ，季昭晨 ，張俊華 ，杜宇征 ，李禮 ，歐益

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部，天津 300193）

針灸是世界范圍內(nèi)使用最廣的中醫(yī)藥療法，已經(jīng)在183個國家和地區(qū)得到認(rèn)可并使用[1-2]。隨著應(yīng)用的日益廣泛，針灸臨床療效評價(jià)研究也快速增長[3-4]。然而，針灸臨床研究設(shè)計(jì)和實(shí)施具有一定的特殊性，也存在較多的方法學(xué)問題，導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大的分歧[5-6]。因此，有必要對針灸臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用和研究質(zhì)量提升提供依據(jù)。為提高針灸臨床研究系統(tǒng)評價(jià)效率，天津中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心建成了針灸臨床證據(jù)庫（ACU-CED）系統(tǒng)，通過全面納入公開發(fā)表于中英文醫(yī)學(xué)權(quán)威數(shù)據(jù)庫的針灸隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（RCT）文獻(xiàn)，進(jìn)行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)處理及質(zhì)量評價(jià)，實(shí)現(xiàn)針灸臨床證據(jù)的可視化呈現(xiàn)及智能分析轉(zhuǎn)化[7]。本研究基于ACU-CED系統(tǒng)，對2019—2020年度針灸臨床研究進(jìn)行評估，為后續(xù)相關(guān)臨床研究的開展和證據(jù)應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究類型：RCT。發(fā)表語言為中文和英文。2）研究對象：不做限制。研究對象可為疾病狀態(tài)、亞健康狀態(tài)或健康狀態(tài)。3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組干預(yù)措施以各類針灸療法為主，或聯(lián)合其他中醫(yī)藥、西醫(yī)療法。針灸療法分類參考第7版國家級規(guī)劃教材《刺法灸法學(xué)》[8]。具體包括以下6類，手針、電針、特殊針法（皮膚內(nèi)置針、三棱針、火針、芒針、梅花針、蜂針等）、灸法（艾灸、隔物灸、天灸、溫針灸、點(diǎn)灸、艾灸器具等）、拔罐法、穴位療法（穴位注射、穴位埋線、耳穴壓豆、穴位貼敷、經(jīng)皮穴位電刺激等）。對照組干預(yù)措施不做限制。4）結(jié)局指標(biāo)：不做限制。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）非隨機(jī)或隨機(jī)方法錯誤的試驗(yàn)，如根據(jù)醫(yī)師判斷或患者意愿分組等。2）半隨機(jī)試驗(yàn)，如根據(jù)生日、住院日、住院號等奇偶數(shù)分配等。3）以針灸作為對照或輔助治療的試驗(yàn)。4）重復(fù)發(fā)表或同一研究的報(bào)告，僅納入發(fā)表日期最近的文獻(xiàn)。5）報(bào)告不全或缺失文獻(xiàn)。6）學(xué)位、會議論文。7）撤稿研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索與數(shù)據(jù)提取 計(jì)算機(jī)檢索ACU-CED平臺，檢索時限為2019年。對疾病、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)均不做限定。由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要，必要時閱讀全文，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。如有爭議，則討論解決或由第3名研究者共同裁決。

ACU-CED系統(tǒng)包括證據(jù)管理及數(shù)據(jù)挖掘模塊，前期通過半自動化數(shù)據(jù)錄入，系統(tǒng)自動完成數(shù)據(jù)審批與校驗(yàn)，結(jié)合人工校準(zhǔn)，可進(jìn)行數(shù)據(jù)批量管理與導(dǎo)出[7]。信息提取模塊包括：1）發(fā)表信息（關(guān)鍵詞、作者、單位、省份、期刊、基金、注冊、倫理審批等）。2）研究對象相關(guān)信息（臨床問題、疾病歸類、ICD-11編碼、受試者來源、入組時間、基線資料、中西醫(yī)診斷、納排標(biāo)準(zhǔn)等）。3）干預(yù)/對照措施（干預(yù)類別、治療信息、針灸療法參數(shù)、藥物/其他非藥物干預(yù)參數(shù)等）。4）測量指標(biāo)（計(jì)數(shù)/計(jì)量指標(biāo)信息及結(jié)果、不良反應(yīng)/脫失/死亡信息）。本研究通過系統(tǒng)后臺進(jìn)行證據(jù)導(dǎo)出，并由2名研究者對導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查校對，完成后交叉核對。

1.3 質(zhì)量評價(jià) ACU-CED系統(tǒng)設(shè)有質(zhì)量評價(jià)模塊，通過人工評價(jià)的方式對入庫的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)及報(bào)告質(zhì)量評價(jià)。本研究擬對納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果進(jìn)行提取與報(bào)告，評價(jià)工具使用Cochrane Handbook（version 5.2）推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具（ROB）[9]，包括隨機(jī)分組、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚等6個條目。每個條目均有3個選項(xiàng)：存在偏倚的可能性小，存在偏倚的可能性中等，存在偏倚的可能性大。針對針灸臨床研究特點(diǎn)，前期通過專家共識對分配隱藏、盲法、其他偏倚等判定爭議較大的條目進(jìn)行商討，統(tǒng)一各指標(biāo)的評價(jià)權(quán)重及評判標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用ACU-CED系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)分析，基于JavaScript嵌入的ECharts開源可視化庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)圖表呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索ACU-CED平臺共納入7 452篇文獻(xiàn)，包括中文7 310篇和英文142篇。所有文獻(xiàn)均為2019年以中文或英文發(fā)表的RCTs，文獻(xiàn)來源于以下醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、Cochrane library、PubMed、Embase 和 Web of Science。

2.2 國家地區(qū)及機(jī)構(gòu)分布 納入研究分布于22個國家，包括中國（7 389篇）、美國（17篇）、伊朗（8篇）、巴西（6篇）、澳大利亞（4篇）、土耳其（4篇）、韓國（3篇）、印度尼西亞（3篇）、波蘭（2篇）、德國（2篇）、西班牙（2篇）、奧地利（1篇）、丹麥（1篇）、法國（1篇）、格林納達(dá)（1篇）、捷克共和國（1篇）、挪威（1篇）、西班牙（1篇）、克羅地亞（1篇）、泰國（1篇）、希臘（1篇）、意大利（1篇）。發(fā)表機(jī)構(gòu)（第一作者所在單位）共覆蓋53個國外機(jī)構(gòu)和3 133個國內(nèi)機(jī)構(gòu)，中文文獻(xiàn)均來源于國內(nèi)機(jī)構(gòu)，英文文獻(xiàn)中56.34%（80/142）由國內(nèi)機(jī)構(gòu)發(fā)表，國外及國內(nèi)機(jī)構(gòu)主要信息見表1和表2。國外機(jī)構(gòu)中，美國哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院年發(fā)文量居首（5/142），其余機(jī)構(gòu)發(fā)文量均不高于2篇。國內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)分布于全國34個省級行政區(qū)，規(guī)模覆蓋三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校、科研機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，其中三級醫(yī)院發(fā)文量占全年總發(fā)文量的64.40%（4799/7452），年發(fā)文量≥20篇的研究機(jī)構(gòu)以中醫(yī)藥高等院校及相關(guān)附屬醫(yī)院為主（25/34，73.50%）。發(fā)表于英文期刊的國內(nèi)機(jī)構(gòu)共64個，以北京中醫(yī)藥大學(xué)（5篇）及成都中醫(yī)藥大學(xué)（4篇）發(fā)文量居首，其余62個機(jī)構(gòu)英文發(fā)文量均≤2篇。

2.3 發(fā)表期刊分布 納入研究共發(fā)表于559個期刊，包括78個英文期刊和481個中文期刊。英文期刊中，61個（78.21%）為美國《科學(xué)引文索引》（SCI）收錄期刊，影響因子（IF）介于0.166到18.652，56.41%（44/78）的英文期刊IF低于3，整體平均IF為2.945；年發(fā)文量≥3篇的英文期刊僅12個（15.38%），平均IF為1.964，其中40.63%（26/64）的文獻(xiàn)發(fā)表于國內(nèi)中醫(yī)藥類期刊（《世界針灸雜志》《中醫(yī)雜志》《中西醫(yī)結(jié)合雜志》）英文版。中文期刊以中醫(yī)藥類綜合性期刊為主，年發(fā)文量50篇以上的期刊38個（7.90%），包括3個中文核心期刊及9個科技核心期刊，其余均為普通期刊；而發(fā)文量排序前20的期刊中，普通期刊占比逾70%。

2.4 疾病分布 納入研究的總樣本量為664651例，單個研究最大樣本量2 012例，最小為12例。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）于2018年最新修訂的國際疾病分類第11版（ICD-11）[10]對納入研究的疾病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，7 441項(xiàng)（99.85%）研究涉及23類疾病系統(tǒng)及癥狀體征，而11項(xiàng)（0.15%）研究以健康人為試驗(yàn)對象。疾病系統(tǒng)中，以神經(jīng)系統(tǒng)疾?。? 772篇）和肌肉骨骼或結(jié)締組織?。? 217篇）患者為研究對象的文獻(xiàn)報(bào)告占所有疾病類研究總數(shù)的40.17%（2989/7441），研究較多的疾病系統(tǒng)還涉及醫(yī)療相關(guān)不良作用或損傷（515/7 441，6.92%）、消化系統(tǒng)疾病（509/7 441，6.84%）、泌尿生殖系統(tǒng)疾?。?67/7 441，6.28%）、單獨(dú)癥狀/體征（410/7 441，5.51%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?01/7 441，5.39%）、腫瘤（272/7 441，3.66%）等。以具體疾病而言，各類腦血管?。? 181/7 441，15.87%）、圍手術(shù)期病癥（486/7 441，6.53%）、神經(jīng)系統(tǒng)疾患（302/7 441，4.06%）、腰椎及椎間盤疾患（276/7 441，3.71%）、功能性胃腸道疾患（262/7 441，3.52%）、骨關(guān)節(jié)炎（254/7 441，3.41%）、肌肉軟組織疾患（252/7441，3.39%）、圍絕經(jīng)期疾患/不孕癥（224/7441，3.01%）、頸椎?。?19/7 441，2.94%）及某些下呼吸道疾?。?15/7 441，2.89%）相關(guān)研究年發(fā)文量均≥200篇。具體疾病系統(tǒng)分布見圖1。

2.5 干預(yù)措施類型 7 452項(xiàng)針灸RCTs的干預(yù)措施涉及6類不同針灸療法：1）手針法（3 213/7 452，43.12%），即傳統(tǒng)毫針刺法。2）電針法（495/7 452，6.64%）。3）灸法（1 249/7 452，16.76%），涉及艾條/炷灸、溫針灸、隔物灸、鋪灸等。4）穴位療法（1899/7452，25.48%），涉及穴位貼敷/埋線/注射、耳穴貼壓、經(jīng)皮穴位電刺激等。5）特殊針法（521/7 452，6.99%），涉及火針、梅花針、芒針、三棱針等。6）拔罐法（75/7 452，1.01%），涉及拔罐、閃罐、走罐、藥罐等。具體干預(yù)類型包括3種形式：1）單純使用某一種針灸療法（1 790/7 452，24.02%）。2）≥2種針灸療法聯(lián)合使用（1 092/7 452，14.65%）。3）針灸療法與其他非針灸類治療聯(lián)用，包括聯(lián)合西醫(yī)/西藥類治療（2329/7452，31.25%）、聯(lián)合中醫(yī)/中藥類治療（1 614/7452，21.66%）、聯(lián)合中西醫(yī)/藥聯(lián)合治療（627/7 452，8.41%）。對照組設(shè)置方面，藥物療法（3 109/7 612，40.84%）和常規(guī)治療（2 571/7 612，33.78%）占比最高，其次為單純手針法（803/7612，10.55%）、其他各類針灸療法（539/7612，7.08%）、復(fù)合療法（包括上述各類聯(lián)合治療，433/7612，5.69%）、假針灸（99/7 612，1.30%）及等待列表/空白對照（58/7 612，0.76%）。干預(yù)和對照措施類別及分布見圖2。

圖2 2019—2020年度針灸RCT文獻(xiàn)干預(yù)與對照措施類別及分布Fig.2 Types and distribution of intervention and control measures of acupuncture&moxibustion RCTs in 2019-2020

2.6 質(zhì)量評價(jià) 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果見圖3。

圖3 2019—2020年度針灸RCT文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果Fig.3 Results of risk of bias assessment of acupuncture&moxibustion RCTs in 2019-2020

2.6.1 隨機(jī)分配序列的生成 近半數(shù)（45.27%）研究僅提及采用隨機(jī)方法進(jìn)行分組，而未提供詳細(xì)信息。具體描述的隨機(jī)方法主要涉及中央/系統(tǒng)隨機(jī)、隨機(jī)數(shù)字表、抽簽法、拋硬幣法、洗牌或信封法，但大部分研究缺乏對具體方法的描述。詳見圖4a。

2.6.2 分配隱藏 僅有73篇文獻(xiàn)提供了對隨機(jī)序列進(jìn)行分配隱藏的詳細(xì)信息，多達(dá)78.69%的研究并未提及，詳見圖4b。

2.6.3 盲法的實(shí)施 鑒于針灸療法的特殊性，除外以假針灸為對照措施的文獻(xiàn)，其他文獻(xiàn)的盲法評價(jià)均默認(rèn)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。僅有96篇文獻(xiàn)描述了盲法實(shí)施的人員，其中較多研究采用了同時對受試者及主要研究人員施盲、單純對受試者或結(jié)局測量者施盲，大部分研究并未提及盲法的實(shí)施過程，詳見圖4c。

圖4 2019—2020年度針灸RCT文獻(xiàn)方法學(xué)實(shí)施類型及占比Fig.4 Types of methodological implementation of acupuncture&moxibustion RCTs in 2019-2020

2.6.4 結(jié)果數(shù)據(jù)完整性 2886項(xiàng)研究（其中2695項(xiàng)無缺失值，191項(xiàng)有缺失值）對結(jié)果數(shù)據(jù)完整情況進(jìn)行了具體描述及分析，其余研究不論有無缺失，并未進(jìn)行相關(guān)解釋與描述，故無法對偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷。

2.6.5 選擇性報(bào)告 大部分研究均報(bào)告了試驗(yàn)方法或方案中預(yù)先設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，而83項(xiàng)研究未報(bào)告所有預(yù)設(shè)的指標(biāo)（包括主要指標(biāo)和次要指標(biāo)），存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)

隨著循證醫(yī)學(xué)（EBM）概念體系的普及，國內(nèi)外針灸臨床研究大量開展，RCT作為最高級別臨床證據(jù)來源，近20年來發(fā)表數(shù)量呈爆發(fā)式增長[4，11]。國內(nèi)數(shù)據(jù)庫收錄的針灸RCT文獻(xiàn)在10年間增長了近10倍[12]，近5年年均發(fā)文量已逾5 000篇。本研究基于ACU-CED系統(tǒng)，全面分析了2019年收錄于中英文主流醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的針灸RCT文獻(xiàn)，針對地區(qū)機(jī)構(gòu)分布、發(fā)表期刊、疾病分布、干預(yù)措施及方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評估性報(bào)告，以期為后續(xù)研究的開展提供參考。

綜合本研究結(jié)果，2019—2020年度發(fā)表的針灸RCT研究范圍已覆蓋至亞洲、歐洲、北美等22個國家和地區(qū)，研究單位超過3 000家，國內(nèi)機(jī)構(gòu)已幾乎覆蓋至全國各省。單個研究樣本量跨度較大，在12至2 000余例不等。研究發(fā)表期刊分布較廣，但期刊質(zhì)量普遍不高，中文期刊以普通期刊和科技核心期刊為主，年發(fā)文量100篇以上的期刊中，普通期刊占比逾70%；78個英文期刊中，SCI收錄的期刊占比近80%，但普遍IF僅在1～3左右，發(fā)文量≥3篇的英文期刊平均IF僅為1.964。從疾病分布來看，納入研究幾乎涉及所有疾病系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病和肌肉骨骼/結(jié)締組織病相關(guān)研究占比逾40%，其次涉及醫(yī)療相關(guān)不良作用、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等病癥，基本反映針灸臨床優(yōu)勢領(lǐng)域[15-16]。在療法選擇方面，納入研究干預(yù)措施涉及各類針灸療法，其中傳統(tǒng)手針法占比逾40%，灸法及穴位療法也為年度發(fā)文較多的針灸治療主題；從干預(yù)形式來看，使用單一針灸療法的研究僅24.02%，超半數(shù)研究采用針灸聯(lián)合中醫(yī)或西醫(yī)類其他療法的聯(lián)合干預(yù)，對照組則以藥物療法及常規(guī)治療占比較高，僅1.30%的研究采用假針灸作為對照，針灸RCT整體趨勢仍以針灸作為加載干預(yù)對比西醫(yī)陽性治療的形式為主。

Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估提示，納入研究的方法學(xué)存在較多的方法學(xué)質(zhì)量不嚴(yán)謹(jǐn)問題，尤其是隨機(jī)序列生成、分配隱藏和盲法實(shí)施方面，這將嚴(yán)重影響研究結(jié)果的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性。此外，2019—2020年度發(fā)表的針灸RCT低注冊率問題顯著，僅有51項(xiàng)（0.68%）研究報(bào)告了試驗(yàn)注冊情況，其中25項(xiàng)為中國臨床試驗(yàn)注冊中心（ChiCTR），15項(xiàng)為美國臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫（ClinicalTrials.gov），其余11項(xiàng)為其他注冊平臺；英文文獻(xiàn)注冊率為33.80%（48/142），而7 310篇中文報(bào)告中僅有3篇報(bào)告了注冊情況。在倫理審批方面同樣存在報(bào)告率低的情況，英文文獻(xiàn)報(bào)告率為44.37%（63/142），而中文文獻(xiàn)僅為3.91%（286/7 310）。近年，中國臨床試驗(yàn)注冊數(shù)量雖呈增長趨勢，但總體注冊率仍很低[13]，不利于臨床研究的規(guī)范化管理及臨床試驗(yàn)質(zhì)量的提高[14]。

綜上，2019—2020年度針灸RCT研究發(fā)文量大，研究疾病譜分布有較明確的優(yōu)勢傾向，但研究質(zhì)量普遍不高，存在較多的方法學(xué)不嚴(yán)謹(jǐn)和報(bào)告不規(guī)范問題。需要按照針灸臨床研究注冊及規(guī)范管理相關(guān)規(guī)范，重視研究的方法學(xué)質(zhì)量和研究實(shí)施過程的質(zhì)量控制，以進(jìn)一步提高證據(jù)的可靠性和科學(xué)性，減少研究浪費(fèi)。