醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效管理實(shí)踐

邱世嶺

（阜新蒙古族自治縣蒙醫(yī)醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

預(yù)算管理是利用預(yù)算對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各部門、各單位的各種財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行分配、考核、控制，以便有效地組織和協(xié)調(diào)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)服務(wù)活動(dòng)，完成既定的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。

《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》明確全面預(yù)算管理要加強(qiáng)分析、明確全面預(yù)算管理要強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效考核、明確全面預(yù)算管理的信息化建設(shè)和信息公開內(nèi)容。上述實(shí)施條例和實(shí)施辦法對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理提供明確可操作內(nèi)容。在全面預(yù)算管理中，全面預(yù)算績(jī)效管理是全面預(yù)算管理的核心目標(biāo)，信息化管理是全面預(yù)算管理的環(huán)境手段，本文將全面預(yù)算績(jī)效管理作為論文研究?jī)?nèi)容。

一、現(xiàn)階段全面預(yù)算管理存在的問題

近年來，公立醫(yī)院重心主要在提升醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)業(yè)務(wù)發(fā)展水平上，對(duì)于財(cái)務(wù)預(yù)算和績(jī)效管理的重視不足，很多醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和運(yùn)營(yíng)效率低下，導(dǎo)致部門預(yù)算資金執(zhí)行進(jìn)度不力，效益不高。本文分析了全面預(yù)算績(jī)效管理對(duì)行政事業(yè)單位的現(xiàn)實(shí)意義，梳理了目前公立醫(yī)院在全面預(yù)算績(jī)效管理中存在的不足和問題，并就公立醫(yī)院落實(shí)全面預(yù)算管理對(duì)策和需要抓好的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行了探討，希望為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，落實(shí)好績(jī)效考核工作任務(wù)提供有益借鑒。

從各個(gè)基層單位層面看：各個(gè)基層單位需要更為細(xì)化的操作應(yīng)用指南，才能保證制度落地實(shí)施。同時(shí)單位全面預(yù)算管理制度體系仍未完善，各單位出臺(tái)的制度層次還比較低。從預(yù)算編制層面看，預(yù)算編制組織程序、預(yù)算編制方法未得到有效監(jiān)管，精細(xì)化水平不高。從預(yù)算執(zhí)行層面看，全面預(yù)算績(jī)效的執(zhí)行無事前、事中、事后全過程鏈條管理，業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)分離。內(nèi)部控制體系不健全，會(huì)計(jì)核算管理不規(guī)范。從工具層面看，人員配備不足，達(dá)不到專業(yè)化要求。業(yè)財(cái)融合度有限，信息化環(huán)境需要進(jìn)一步完善。上述問題都會(huì)影響單位全面預(yù)算績(jī)效管理質(zhì)量。

二、醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效管理實(shí)踐

全面預(yù)算績(jī)效管理遵循SMART原則，即：具體化Specific：全面、細(xì)致，包含績(jī)效考核的各個(gè)方面；可度量Measurable：每個(gè)目標(biāo)都應(yīng)有明確的可以客觀計(jì)量的標(biāo)準(zhǔn)；可實(shí)現(xiàn)性Attainable：至少有80%的實(shí)現(xiàn)可能性，才能保證對(duì)執(zhí)行者的激勵(lì)和約束作；相關(guān)性Relevant：與預(yù)算單元的職責(zé)緊密相關(guān)；時(shí)間要求 time-based：包括階段性目標(biāo)，必須要明確時(shí)間要求。SMART原則是醫(yī)院制定年度運(yùn)營(yíng)目標(biāo)原則。

在制定醫(yī)院年度運(yùn)營(yíng)目標(biāo)計(jì)劃時(shí)，通常采取的方法如下：倒擠法：把不確定因素較小的單元的具體目標(biāo)先確定，逐一扣除后倒擠；固定比例法：各單元以往在實(shí)現(xiàn)整體目標(biāo)中的貢獻(xiàn)能力大小，合理確定比例；基數(shù)法：以各單元上年完成目標(biāo)或近幾年完成的平均數(shù)為基數(shù)，預(yù)測(cè)速度；因素分析法：將有可能影響各單元預(yù)算期目標(biāo)完成情況的各因素綜合分析；自主申報(bào)法：各單元根據(jù)自身情況申報(bào)愿意承擔(dān)的份額；聯(lián)合基數(shù)法：各單元在預(yù)設(shè)定目標(biāo)的基礎(chǔ)上，提出充分努力可增加部分；杜邦分解法：將綜合目標(biāo)（收支結(jié)余率）分解為一系列財(cái)務(wù)指標(biāo)年度運(yùn)營(yíng)目標(biāo)分解的方法。

醫(yī)院全面預(yù)算組成分為：一是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃；二是部門科室工作計(jì)劃；三是資本支出預(yù)算（資本性支出與其使用價(jià)值及所創(chuàng)造收益延續(xù)超過一年或更長(zhǎng)時(shí)間）；四是人力資源與組織規(guī)劃；五是運(yùn)營(yíng)預(yù)算（收入預(yù)算、以各歸口部門運(yùn)行成本確定醫(yī)院基礎(chǔ)運(yùn)行成本、各部門管理成本、存貨預(yù)算、采購(gòu)預(yù)算、應(yīng)收應(yīng)付往來預(yù)算）；六是財(cái)務(wù)預(yù)算規(guī)劃（籌資預(yù)算規(guī)劃、長(zhǎng)短投資預(yù)算規(guī)劃、金融機(jī)構(gòu)借款還款計(jì)劃、財(cái)務(wù)收支計(jì)劃、貨幣資金投籌管理計(jì)劃）。

其中醫(yī)院的業(yè)務(wù)預(yù)算是醫(yī)院預(yù)算期內(nèi)正常運(yùn)營(yíng)管理等實(shí)質(zhì)性業(yè)務(wù)活動(dòng)預(yù)算，專項(xiàng)決策預(yù)算醫(yī)院預(yù)算期內(nèi)非常規(guī)活動(dòng)性預(yù)算，財(cái)務(wù)預(yù)算是醫(yī)院預(yù)算期內(nèi)所有現(xiàn)金收支、經(jīng)營(yíng)成果、財(cái)務(wù)狀況的預(yù)算。業(yè)務(wù)預(yù)算和專項(xiàng)決策預(yù)算是財(cái)務(wù)預(yù)算的基礎(chǔ)，財(cái)務(wù)預(yù)算是業(yè)務(wù)預(yù)算和專線決策預(yù)算的綜合反應(yīng)。

醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算是以收支平衡為起點(diǎn)，以收定支，量入為出，在既定的收入下合理安排好醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展，促進(jìn)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)以控制成本，提高資源使用。以社會(huì)效益最大化為預(yù)算管理目標(biāo)，充分體現(xiàn)公益性，在確保醫(yī)療安全、保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，以合理的醫(yī)療資源配置和成本取得盡可能多的社會(huì)效益，以社會(huì)效益最大化為預(yù)算管理目標(biāo)。加強(qiáng)內(nèi)部管理，合理控制成本，提高資源使用效率而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部挖潛增效，向管理要效益。

預(yù)算過程控制是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中基于價(jià)值鏈的經(jīng)濟(jì)行為管理即預(yù)算的價(jià)值控制，預(yù)算管理的價(jià)值特征預(yù)算編制（價(jià)值預(yù)計(jì)）、預(yù)算控制（價(jià)值管理）、預(yù)算結(jié)果（價(jià)值形成）。建立全過程、全方位、全覆蓋的預(yù)算績(jī)效管理，設(shè)計(jì)以下流程。第一建立預(yù)算模型，建立維度基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（預(yù)算模板設(shè)立）；第二建立預(yù)算目標(biāo)，設(shè)計(jì)各層級(jí)目標(biāo)（目標(biāo)分解）；第三預(yù)算編報(bào)，分發(fā)預(yù)算，編制審批預(yù)算，下發(fā)預(yù)算報(bào)表；第四生產(chǎn)管理預(yù)算，自動(dòng)生產(chǎn)關(guān)聯(lián)預(yù)算；第五執(zhí)行控制；第六調(diào)整預(yù)算；第七分析執(zhí)行；第八考核評(píng)價(jià)。

醫(yī)院全面預(yù)算管理智能化體系建立。一是預(yù)算編制：線上申報(bào)年度支出預(yù)算和采購(gòu)預(yù)算，醫(yī)療收入測(cè)算細(xì)化到明細(xì)項(xiàng)和科室，科室自行填報(bào)下一年度預(yù)測(cè)工作量。二是預(yù)算執(zhí)行：預(yù)算管理系統(tǒng)與總賬系統(tǒng)對(duì)接，在制單同時(shí)對(duì)應(yīng)核銷預(yù)算數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)同步和關(guān)聯(lián)查詢。三是預(yù)算控制：與業(yè)務(wù)系統(tǒng)無縫銜接，實(shí)現(xiàn)藥品試劑、醫(yī)用耗材、后勤物資和設(shè)備購(gòu)置付款申請(qǐng)預(yù)算控制前置。四是預(yù)算反饋通過權(quán)限設(shè)置實(shí)現(xiàn)經(jīng)費(fèi)負(fù)責(zé)人自主查詢經(jīng)費(fèi)余額和使用情況。五是預(yù)算分析：與總賬系統(tǒng)對(duì)接實(shí)現(xiàn)支出分類分析，與業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接實(shí)現(xiàn)庫(kù)存和應(yīng)付賬款分析，與成本模塊對(duì)接實(shí)現(xiàn)科室分析。六是預(yù)算考核：對(duì)科室組織管理、編報(bào)規(guī)范、預(yù)算執(zhí)行率、問題反饋和分析、項(xiàng)目績(jī)效等方面進(jìn)行綜合考核。

三、建立全面預(yù)算績(jī)效管理體系

建立醫(yī)院全面預(yù)算模型：結(jié)合業(yè)務(wù)特點(diǎn)，梳理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的相互關(guān)系，搭建預(yù)算模型；將臨床服務(wù)科室的業(yè)務(wù)指標(biāo)作為醫(yī)院預(yù)算編制的起點(diǎn)，參照歷史數(shù)據(jù)，根據(jù)管理要求確立相關(guān)數(shù)據(jù)比例關(guān)系，并作為預(yù)算編制的基本依據(jù)。醫(yī)院不同生命周期所對(duì)應(yīng)預(yù)算管理重點(diǎn)：例如初始開發(fā)的資本預(yù)算，

成熟期的支出預(yù)算，衰退期的現(xiàn)金流量預(yù)算。

（一）編制預(yù)算

結(jié)合業(yè)務(wù)情況和編制工作分工，分別由各個(gè)責(zé)任單位編制年度和項(xiàng)目預(yù)算； 編制全周期的項(xiàng)目預(yù)算的目的在于掌握項(xiàng)目全貌，統(tǒng)攬全局，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行總體控制。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院預(yù)算編制方法主要有零基預(yù)算法、滾動(dòng)預(yù)算法、績(jī)效預(yù)算法，績(jī)效預(yù)算法最為理想。醫(yī)院的特性決定了醫(yī)院財(cái)務(wù)績(jī)效預(yù)算編制的特殊性。結(jié)合業(yè)務(wù)情況和編制工作分工，分別由各個(gè)責(zé)任單位編制年度和項(xiàng)目預(yù)算；編制全周期的項(xiàng)目預(yù)算的目的在于掌握項(xiàng)目全貌，統(tǒng)攬全局，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行總體控制。

（二）醫(yī)院預(yù)算編制方法

固定預(yù)算：按照固定的業(yè)務(wù)量、定期并參照往年的預(yù)算編制，適用于固定費(fèi)用或者數(shù)額比較穩(wěn)定的。彈性預(yù)算：基于彈性的業(yè)務(wù)量編制預(yù)算，如：基本目標(biāo)、 期望目標(biāo)、挑戰(zhàn)目標(biāo)，適用于變動(dòng)成本費(fèi)用。

增量預(yù)算：以歷史預(yù)算年度業(yè)務(wù)量的變化編制適用于影響因素簡(jiǎn)單和以前年度基本合理的預(yù)算指標(biāo)編制發(fā)生數(shù)為基礎(chǔ)，考慮零基預(yù)算，對(duì)預(yù)算支出均以零為基礎(chǔ)，從實(shí)際需要出發(fā)， 逐項(xiàng)審核各項(xiàng)費(fèi)用開支的必要性、合理性、適用性適用于以前可能存在不合理或潛力較大項(xiàng)目。

定期預(yù)算：以1個(gè)固定的期間（如年度） 為周期 適用于固定資產(chǎn)、部分公用支出的編制。

滾動(dòng)預(yù)算：為了使預(yù)算周期始終保持一個(gè) 固定的期間而連 續(xù)進(jìn)行預(yù)算編制適用于受外部環(huán)境影響較大的項(xiàng)目編制。

確定預(yù)算：直接預(yù)測(cè)預(yù)算的期望值 適用于預(yù)算期穩(wěn)定的指標(biāo)編制。

概率預(yù)算：根據(jù)有關(guān)預(yù)算指標(biāo)的概率計(jì)算期望值，據(jù)以確定預(yù)算指標(biāo)適用于預(yù)算期變化大的指標(biāo)編制。

（三）編制原則——行為重于數(shù)據(jù)

重要的不是數(shù)據(jù)問題而是對(duì)行為的影響。明確“預(yù)算跟著事項(xiàng)走，事項(xiàng)跟著規(guī)劃走，規(guī)劃跟著目標(biāo)走”的預(yù)算管理思路，貫穿于預(yù)算編制的各個(gè)環(huán)節(jié)。

（四）預(yù)算管理

在預(yù)算管理中，要體現(xiàn)民主與集。一級(jí)預(yù)算由預(yù)算管理工作小組匯總審核修正上報(bào)，由預(yù)算管理委員會(huì)進(jìn)行審核，由黨委會(huì)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議批復(fù)。二級(jí)預(yù)算由二級(jí)歸口管理部門匯總審核修正上報(bào)。三級(jí)預(yù)算由業(yè)務(wù)科室上報(bào)。

在預(yù)算管理中要遵循制度先行，制度包括：審批權(quán)限控制，分級(jí)授權(quán)，職責(zé)明確、內(nèi)外三級(jí)簽字制度；支出范圍控制，限定經(jīng)費(fèi)支出范圍及用途，杜絕不合理支出；預(yù)算分析與調(diào)整，嚴(yán)格預(yù)算調(diào)整的條件、程序；預(yù)算進(jìn)度控制，制定預(yù)算執(zhí)行月度計(jì)劃；額度控制，科學(xué)定額，嚴(yán)格執(zhí)行，杜絕超預(yù)算支出。最終到達(dá)預(yù)算編制有目標(biāo)，預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)督，預(yù)算完成有評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋，反饋結(jié)果有應(yīng)用的預(yù)算執(zhí)行閉環(huán)管理。

具體做法：事前決策，關(guān)注相關(guān)性，確保預(yù)算資源被用于正確事業(yè)；事中管理，關(guān)注規(guī)范性，確保預(yù)算資金被正確使用；事后，關(guān)注產(chǎn)出和結(jié)果，強(qiáng)化支出責(zé)任，促進(jìn)績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，建立績(jī)效指標(biāo)庫(kù)，建立適合本單位管理需要的績(jī)效指標(biāo)庫(kù)，將項(xiàng)目績(jī)效指標(biāo)庫(kù)預(yù)置到預(yù)算管理系統(tǒng)中。建立績(jī)效指標(biāo)庫(kù)，對(duì)比績(jī)效指標(biāo)預(yù)期目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)情況，考核結(jié)果與下一年度預(yù)算安排掛鉤。

在預(yù)算執(zhí)行管理中，計(jì)財(cái)處有要與門診部、分院區(qū)、后勤總務(wù)、黨政辦績(jī)效辦、科研教務(wù)、醫(yī)務(wù)護(hù)理等部門進(jìn)行溝通聯(lián)系，并統(tǒng)計(jì)各個(gè)部門的業(yè)務(wù)數(shù)，如入出院人數(shù)、床位使用率、平均住院日等，用于掌控預(yù)算支出情況。

預(yù)算執(zhí)行管理原則要考慮到收入多元化特點(diǎn)，醫(yī)療收入：合理控費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用增幅穩(wěn)定優(yōu)化結(jié)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)收入比重逐年增加?？蒲许?xiàng)目收入：科研項(xiàng)目獲批數(shù)量，項(xiàng)目總數(shù)和經(jīng)費(fèi)總數(shù)較往年比較增減額。教學(xué)項(xiàng)目收入：強(qiáng)化?？漆t(yī)師和住院醫(yī)師培訓(xùn)體系、開展各類培訓(xùn)，專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)逐年增加。財(cái)政補(bǔ)助收入基建和新建信息化建設(shè)項(xiàng)目，修繕、設(shè)備購(gòu)置和信息化運(yùn)維?？萍汲晒D(zhuǎn)化收入：建立科技成果轉(zhuǎn)化制度鼓勵(lì)員工參與科技成果轉(zhuǎn)化。其他收入：對(duì)外合作收入、政府購(gòu)買服務(wù)出租出借收入、投資收益。

醫(yī)院財(cái)務(wù)績(jī)效預(yù)算：包括預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算評(píng)價(jià)三個(gè)步驟，其中預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)是關(guān)鍵，包括預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建、指標(biāo)的選取、指標(biāo)權(quán)重的確定、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置和計(jì)分方法的選取。通常采用定性分析法Delphi法（德爾菲法）與定量分析法AHP法（層次分析法）。

（五）預(yù)算審批與控制

高效審批預(yù)算的特點(diǎn)，是根據(jù)醫(yī)院具體業(yè)務(wù)需要設(shè)置預(yù)算編制流程；審批時(shí)可以發(fā)起會(huì)簽，可以退回到前置審批人或提交人；以會(huì)議方式快速完成審批，預(yù)算問題現(xiàn)場(chǎng)說清，預(yù)算問題現(xiàn)場(chǎng)拍板；可以選擇以線上方式高效完成審批，不受時(shí)間和地域限制。

嚴(yán)格控制費(fèi)用支出的方法有：對(duì)于醫(yī)院常見的支出預(yù)算可根據(jù)需要采取柔性或剛性方式進(jìn)行控制；柔性控制即達(dá)到控制條件時(shí)給相關(guān)人員予以提醒，是否通過由審批人決定；剛性控制即達(dá)到控制條件后由系統(tǒng)自動(dòng)限制提交單據(jù)。

在預(yù)算執(zhí)行過程采用序?qū)嵎绞綄?duì)比差異，采用序?qū)嵎绞诫S時(shí)動(dòng)態(tài)式反映預(yù)算差異；醫(yī)院預(yù)算編制與審批人員能夠快速、動(dòng)態(tài)掌握預(yù)算年度數(shù)據(jù)與上一年度數(shù)據(jù)的增減變化情況，以此作為編制與審批的依據(jù)。預(yù)算執(zhí)行結(jié)果處理：匯總預(yù)算，按組織層級(jí)、明細(xì)維度匯總各項(xiàng)預(yù)算，出具預(yù)算與執(zhí)行分析報(bào)表合運(yùn)用多種分析方法及管理手段，對(duì)預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果進(jìn)行評(píng)判，出具預(yù)算與執(zhí)行分析報(bào)告書。并提出預(yù)算執(zhí)行改善的方法及建議。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷向縱深發(fā)展，迫切要求公立醫(yī)院創(chuàng)新預(yù)算管理方式，突出績(jī)效導(dǎo)向、落實(shí)主體責(zé)任、發(fā)揮醫(yī)改資金效益，通過全體方位、全部過程、全面覆蓋的預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制，做到“花錢要問效、無效要問責(zé)”，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效一體化管理，提升預(yù)算管理水平，提高醫(yī)院資源資產(chǎn)配置效率和使用效益，防止浪費(fèi)損失，確保公立醫(yī)院每一筆錢花的安全、用的高效，不斷提升醫(yī)院“救死扶傷”的醫(yī)療服務(wù)能力和治療技術(shù)水平，解決服務(wù)好患者病人需要。