基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 內(nèi)部控制的現(xiàn)狀及改進措施

吳亞明

（榆樹市弓棚鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 長春 130406）

基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制，國家已經(jīng)有明確的指導方針，在財政部下發(fā)的相關(guān)指導意見中，明確了基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控的總體要求、主要任務(wù)和保障措施。經(jīng)過基層醫(yī)療領(lǐng)導者和工作者的不斷努力，相關(guān)問題已經(jīng)得到了陸續(xù)的解決。但由于我國基層醫(yī)療機構(gòu)所處的地域內(nèi)綜合環(huán)境不盡相同，導致基層醫(yī)療機構(gòu)面臨問題不盡相同，內(nèi)部運行機制紊亂、管理權(quán)責不明晰、風險控制機制不足、財務(wù)流控問題頻發(fā)，常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)不到位，突發(fā)公眾醫(yī)療事件的預警和應(yīng)對能力不足。面對問題，亟需進一步深入開展基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制，讓基層醫(yī)療機構(gòu)迸發(fā)活力。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)控的必要性

首先，有助于提高財務(wù)管理、合理配置資金和使用效益，促進領(lǐng)導與財務(wù)人員之間有效和諧溝通、配合用好各項資金。其次，有益于及時有效防范單位內(nèi)部各種風險，如有效地防范藥品采購過程中商業(yè)賄賂等不良行為的發(fā)生，通過季、年盤點及時發(fā)現(xiàn)藥房等重點科室是否有損公共財物的行為等。最后，通過制定嚴格可行的內(nèi)部控制制度，建立關(guān)鍵的崗位，從而適應(yīng)所有的職工為單位提供了良好的服務(wù)，使得各個部門的工作相互配合更加簡單、高效、協(xié)調(diào)。比如由單位負責人全面負責，層層落實分工，把具體工作分配到每個人頭上，可以幫助單位領(lǐng)導者全面監(jiān)督醫(yī)療活動，及時阻塞漏洞，減少和規(guī)避風險的發(fā)生，在制衡中兼顧成本效益原則。既能發(fā)揮全體人員的積極性，又能從相互制約。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)控現(xiàn)狀及存在的問題

（一）對相應(yīng)的風險識別和預知不夠

基層醫(yī)療機構(gòu)的風險主要來自單位層面和業(yè)務(wù)層面。單位層面的風險，主要是內(nèi)部工作組織層面和財務(wù)層面所遇到的重大不利因素。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)對這一層面的風險通常重視不足，即使識別到，主動的防控意識也不強，存在一定的得過且過思維。關(guān)乎基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟、也就是入不敷出風險，涉及醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療安全問題，因診斷治療不當導致的患者傷亡風險；涉及醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)問題，缺乏聯(lián)動，遇緊急醫(yī)療事件，中、重大醫(yī)療事件轉(zhuǎn)診渠道不暢風險；長期待遇不足引起的醫(yī)護人員的流失，整體醫(yī)療能力下降風險等等。這些風險，在基層醫(yī)療機構(gòu)中，往往是容易被忽略的。

（二）內(nèi)部組織構(gòu)架和職能系統(tǒng)性不足

基層醫(yī)療機構(gòu)，本身的組織構(gòu)架與大型醫(yī)院無法相比，這是先天的不足。很多基層醫(yī)療機構(gòu)對內(nèi)部組織構(gòu)架的建設(shè)不夠重視，院長放管、副職或財務(wù)一把抓的情況非常多，沒有相應(yīng)的崗位職責，一人多崗、一崗多責的情況普遍存在，這種情況，若是在一般行政事業(yè)單位中，可以通過多部門的協(xié)調(diào)協(xié)作得以解決，但在基層醫(yī)療機構(gòu)中，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，就會造成一個人同時既做管理又做醫(yī)生，很難做到專精，導致分身乏術(shù)，工作效能下降。另外，組織構(gòu)架的混亂，還極容易造成權(quán)責不明晰，各個部門人員職能的系統(tǒng)性不夠，出現(xiàn)不該管的亂管、改管的不管，互相推諉責任等現(xiàn)象，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）內(nèi)部各項管理制度不健全

基層醫(yī)療機構(gòu)的人才制度、管理制度、財務(wù)制度等專業(yè)醫(yī)療制度均不夠健全。一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)人才制度靈活度不高，往往過度依賴上級單位調(diào)配和事業(yè)編制考試名額，導致機構(gòu)內(nèi)很難吸納優(yōu)秀人才；另一方面，對人才的培養(yǎng)制度也比較欠缺，很多優(yōu)秀人才將基層機構(gòu)作為跳板，業(yè)務(wù)熟悉了就離開，導致人才流失；管理制度缺乏，導致醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各科室自主能力不足，尤其是專業(yè)能力不足，醫(yī)患之間的矛盾時常發(fā)生，而后將問題推給機構(gòu)，嚴重甚至導致整個機構(gòu)運行受阻或停滯；財務(wù)管理制度執(zhí)行不嚴格，醫(yī)療器械、用品的采購制度形同虛設(shè)，人情賬、口頭賬等長期存在，影響醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的整體營收，導致很多機構(gòu)出現(xiàn)死賬、爛賬，久而久之影響機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。其他專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)制度，如醫(yī)療廢棄物處理制度、醫(yī)療文獻管理制度等，均存在馬虎大意，處理不當，造成二次污染或患者個人隱私泄漏的等問題，影響醫(yī)患關(guān)系和諧。

（四）缺乏相應(yīng)的監(jiān)督與評估機制

基層醫(yī)療機構(gòu)，缺乏自我監(jiān)督意識，規(guī)范的監(jiān)督機制不健全，長期不進行或者根本沒有監(jiān)督和評估。更為重要的是，在資金和財產(chǎn)管理兩大方面，監(jiān)督和審核工作形同虛設(shè)，導致出現(xiàn)了大大小小的違法活動，牟取私利的行為長期存在，導致機構(gòu)資產(chǎn)無形流失、虧空，一旦出現(xiàn)緊急事件，就會出現(xiàn)運行問題。另外，在人事層面，很多基層醫(yī)療機構(gòu)違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》《護士條例》等相關(guān)執(zhí)業(yè)法規(guī)，走關(guān)系頂崗現(xiàn)象嚴重，聘用沒有相關(guān)職業(yè)資格的人員從事診療工作，嚴重影響了醫(yī)療服務(wù)的安全性。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)控改進相關(guān)措施

（一）全面提升風險意識，建立風險控制機制

提升全員的風險意識，從領(lǐng)導到工作人員，都要明確清晰的認識到風險控制的重要價值。在機構(gòu)內(nèi)部要建立相應(yīng)的風險評估小組，形成明晰的責任制，要根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)的真實情況，進行有針對性的風險分析并形成報告，更新制定相應(yīng)的風險評估方案，推行風險評估整改方案。針對高風險的環(huán)節(jié)，如財務(wù)、醫(yī)療責任、醫(yī)療資源、醫(yī)療人才分別進行定性、定量的風險控制。采用調(diào)查問卷、會議、專家咨詢、政策分析、工作訪談等形式進行定性。在明確了風險性質(zhì)后，采用統(tǒng)計方法進行推論，運用影響分析等模型對相應(yīng)風險進行定量。分析后，明確相應(yīng)的風險承擔策略與方式，在不能完全規(guī)避風險的情況下，如何降低風險，在風險不可能避免的情況下，如何分擔風險?？梢砸?guī)避的風險，如醫(yī)療事故、人才流失等，要嚴格要求相關(guān)部門和人員進行嚴格規(guī)避。

（二）加強管理能力完善組織結(jié)構(gòu)與職能

完善內(nèi)部組織構(gòu)架，宏觀層面要做到對機構(gòu)內(nèi)的相關(guān)職能部門進行梳理，不兼管、不兼職，做到抓管理的專心做管理，做采購的專心做采購，做醫(yī)生的專心做醫(yī)生，將崗位職能簡單化，讓領(lǐng)導和醫(yī)務(wù)人員能夠做到有所為有所不為，使各個部門均能發(fā)揮到最大。微觀層面，要在各個職能部門內(nèi)部，對相應(yīng)的崗位權(quán)責進行明確和約束，內(nèi)部的醫(yī)療技術(shù)討論會、研討會和管理會要經(jīng)常開，做到小問題、小事務(wù)自行處理，大問題、大決定及時上會，必要時及時與上級主管領(lǐng)導碰頭解決?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)雖然規(guī)模有限，建立同大型醫(yī)療機構(gòu)同樣的組織構(gòu)架略有難度，但我們還是要將這一工作有序進行，一點一滴地進行完善，這其中我們要強調(diào)的一點是，作為管理者，也要積極學習管理知識，多走出去到上級醫(yī)院去考察觀摩學習，汲取先進的組織管理經(jīng)驗。

（三）不斷完善基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部制度體系

制度層面，基層醫(yī)療機構(gòu)更應(yīng)開展深度地評估和調(diào)研，首先要對現(xiàn)有的各項制定進行審定和評估，組織機構(gòu)內(nèi)部各部門的負責人進行研討，做到透明、公開，堅決杜絕和摒棄人大于制度的僭越行為。建立規(guī)范和靈活的人才制度，除通過委派、事業(yè)編制考試以外，基層醫(yī)療機構(gòu)還要“走出去，請進來”，通過多種渠道吸納人才和培養(yǎng)人才，同時要積極地完善人才培養(yǎng)和福利制度，讓更多的優(yōu)秀人才愿意留下來，同時還要與上級醫(yī)療機構(gòu)建立廣泛的聯(lián)系，邀請優(yōu)秀醫(yī)生來院進行專業(yè)技能培訓和救治經(jīng)驗分享，幫助基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護人員提升專業(yè)技能。針對老大難的財務(wù)管理問題，聘請專業(yè)的財務(wù)人員負責機構(gòu)的財務(wù)管理工作，制定科學的財務(wù)管理制度，更重要的是要落實審查制度，要對醫(yī)療物品、人員開支、獎懲福利等的收入和支出進行嚴格的盤點，制定年度的財務(wù)計劃，對機構(gòu)賬目進行月度、半年度和年度的審核，及時發(fā)現(xiàn)并彌補其中的漏洞和問題。針對其他專業(yè)的醫(yī)療制度，要嚴格執(zhí)行國家的相關(guān)標準，醫(yī)療廢物處理、轉(zhuǎn)移等必須嚴格合規(guī)，杜絕亂丟亂棄的現(xiàn)象，防止出現(xiàn)人為原因造成的二次污染。診療過程中，要進行科學的評估，規(guī)劃醫(yī)療器械使用標準，杜絕武斷的診斷，專業(yè)機械必須由專業(yè)人員操作，做到科學處理、精準判斷，為患者的生命安全負責。

（四）建立有理、有序、有利的監(jiān)督管理機制

基層醫(yī)療機構(gòu)，一定要有專門的監(jiān)督與評價小組或內(nèi)審機構(gòu)，對內(nèi)部的控制管理進行客觀、獨立、全面的評價，資金和財產(chǎn)管理首先要以國家相應(yīng)法律法規(guī)為依據(jù)，各類預算、收支業(yè)務(wù)、采購等都需要進行重點的監(jiān)督檢查，預算的編制、執(zhí)行是否得到了有效地落實，收支業(yè)務(wù)是否如期歸口管理，相關(guān)憑據(jù)是否健全，采購審批流程是否合規(guī)，相關(guān)資料是否進行了嚴格保管和記錄。財產(chǎn)管理方面，各類實物資產(chǎn)，如藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療設(shè)備等是否進行了定期盤點，折舊、更新是否進行了核對，是否存在意外流失的情況，歸口管理進行等等。針對人事問題，也要進行嚴格監(jiān)管，人事部門有對醫(yī)護人員的考核、評估權(quán)利，杜絕非從業(yè)資質(zhì)人員進入基層醫(yī)療機構(gòu)，守好大門，狠抓醫(yī)護人員為主的機構(gòu)人員素質(zhì)建設(shè)，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的整體服務(wù)能力。

四、結(jié)束語

基層醫(yī)療機構(gòu)作為覆蓋面最廣的醫(yī)療服務(wù)單元，在國家醫(yī)療體系中占有重要的地位，其內(nèi)部運行情況直接影響機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療改革的推進，所以加強基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制，是基層醫(yī)療工作者尤其是管理者必須重視的問題，通過不斷提升風險管控意識、完善內(nèi)部組織構(gòu)架、優(yōu)化和健全相關(guān)制度和建立健全監(jiān)督機制，來推動基層醫(yī)療機構(gòu)更新升級。