健脾補(bǔ)肺化痰中藥對小兒哮喘臨床緩解期患兒吸入糖皮質(zhì)激素用量的影響*

姚曉榮，邵光新，吳禮梅

1 上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī) 上海 201399

2 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 上海 200040

小兒哮喘（childhood bronchial asthma）主要是以反復(fù)發(fā)作，喉間有痰鳴聲，呼吸常常急促，甚至呼吸明顯困難是其臨床主要癥狀特征的肺系疾病。小兒哮喘一般是兒科臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，近年來發(fā)病率逐年上升。由于小兒的呼吸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)方面發(fā)育尚不夠完善，小兒哮喘臨床發(fā)病率高、病程長、復(fù)發(fā)率高，甚可遷延至成人哮喘及肺心病，對小兒健康發(fā)育造成嚴(yán)重影響[1]。如何預(yù)防并控制小兒哮喘發(fā)作，延長小兒哮喘臨床緩解期，改善小兒哮喘患兒的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量成為兒科醫(yī)生要解決的關(guān)鍵問題。目前，臨床工作者在小兒哮喘臨床緩解期使用糖皮質(zhì)激素控制哮喘發(fā)作，但糖皮質(zhì)激素存在療程長、副作用大等弊端。鑒于此問題，考慮中醫(yī)藥對小兒哮喘的臨床緩解期有著獨(dú)一無二的在整體觀念指導(dǎo)下的調(diào)理方面優(yōu)勢。因此，筆者在指導(dǎo)小兒哮喘的臨床緩解期患兒在繼續(xù)堅持常規(guī)使用吸入性療法的治療同時，關(guān)鍵在于更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的傳統(tǒng)特色，運(yùn)用健脾補(bǔ)肺，止咳化痰的中藥治療小兒哮喘臨床緩解期中醫(yī)辨證屬肺脾氣虛，來提高小兒哮喘臨床緩解期患兒的機(jī)體防御功能，降低小兒哮喘臨床緩解期患兒的氣道高反應(yīng)性的狀態(tài)，減少了吸入性糖皮質(zhì)激素的常規(guī)用量，防止糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的發(fā)生。上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院兒科門診自2018年7月～2019年12月運(yùn)用健脾補(bǔ)肺化痰中藥治療小兒哮喘臨床緩解期患兒，觀察其對糖皮質(zhì)激素用量的影響，效果滿意，故做以下匯報。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會中醫(yī)兒科學(xué)分會的呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)組擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①反復(fù)出現(xiàn)的咳嗽、氣喘、胸悶、氣促，與接觸到寒冷的空氣、特殊的變應(yīng)原、劇烈運(yùn)動、出現(xiàn)呼吸道的感染等有關(guān)，常常在清晨和（或）夜間出現(xiàn)發(fā)作或病情加?。虎诩膊“l(fā)作的時候兩肺聽診可聞及呼氣相的明顯的哮鳴音；③給予抗哮喘相關(guān)治療有效；④排除了其他疾病所導(dǎo)致的咳嗽、氣喘、胸悶以及氣促。

1.1.2 分期標(biāo)準(zhǔn) ①急性發(fā)作期：突然發(fā)生咳嗽、喘息、胸悶、氣促等癥狀，或原有癥狀急劇加重，兩肺聽診聞及哮鳴音；②慢性持續(xù)期：近3個月內(nèi)不同程度地和（或）不同頻度出現(xiàn)過咳嗽、喘息、胸悶、氣促等癥狀；③臨床緩解期：未經(jīng)治療或經(jīng)過治療后癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到了急性發(fā)作前的水平，并維持在3個月以上。

1.1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》制定的小兒哮喘臨床緩解期的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]：①肺脾氣虛證：自汗乏力，乏力倦怠，容易感冒，面色欠華，食少便溏，舌質(zhì)色淡，薄白苔，或苔少，脈細(xì)無力，或脈緩無力；②腎氣虛證：形寒畏冷，下肢欠溫，小便清長，動則氣促，面色淡白，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①凡是符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷的標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在6～14歲；③目前未接受任何治療；④征得患兒家長知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床緩解期伴有繼發(fā)性肺結(jié)核、肺腫瘤等其他呼吸道疾患；②臨床緩解期合并有嚴(yán)重的心臟、腎臟、以及肝臟等疾患；③中藥口服過敏或困難；④哮喘發(fā)作和出現(xiàn)哮喘發(fā)作持續(xù)狀態(tài)者；⑤免疫功能缺陷者。

2 一般資料

所有研究患者均選自于上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院2018年7月-2019年12月兒科門診小兒哮喘臨床緩解期患兒。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成2組，觀察組完成入組30例，男18例，女12例，年齡6~14歲，平均（9.65±2.59）歲，病程1~5.67年，平均（3.33±1.38）年；對照組入組完成30例，男19例，女11例，年齡6～14歲，平均（10.34±2.57）歲，病程1~5.67年，平均（3.76±1.47）年。2組患兒在性別、年齡、病程等方面進(jìn)行比較，其差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 治療方法

3.1 對照組 吸入糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（Glaxo wellcome.S.A國藥準(zhǔn)字：H20103337）：規(guī)格 50ug/撳，50～ 100 ug/次，2次 /d。

3.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，同時給予口服具有健脾補(bǔ)肺化痰作用的中藥，緩解期藥用（玉屏風(fēng)散加參苓白術(shù)散等方）顆粒劑：黃芪15g，太子參10g，炒白術(shù) 10g，山藥 15g，防風(fēng) 3g，陳皮 6g，半夏 6g，茯苓6g，蘇子6g，甘草6 g，每日用開水沖至200mL，分2次服用?？偗煶蹋?個月。給予間斷性口服中藥顆粒劑9月，具體口服中藥顆粒劑方法如下：首先治療前3月連續(xù)口服中藥顆粒劑，停止口服中藥顆粒劑2個半月，其次第5個半月口服中藥顆粒劑半月，再次停止口服中藥顆粒劑2個半月，最后第8個半月再服用中藥顆粒劑半月。

對照組及治療組使用糖皮質(zhì)激素吸入的用法和用量嚴(yán)格按照2016年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)會擬定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中擬定的小兒哮喘吸入性療法的相關(guān)規(guī)定，并適時給予相應(yīng)減量?？陀^記錄小兒哮喘臨床緩解期的患兒每次在本院門診就診時（至少每月就診一次）吸入糖皮質(zhì)激素的用量；觀察后并進(jìn)行比較治療3個月、6個月、9個月后2組小兒哮喘臨床緩解期的患兒吸入糖皮質(zhì)激素用量方面的變化。

4 觀察指標(biāo)

4.1 主要療效指標(biāo) 呼吸道感染的次數(shù)，支氣管哮喘臨床發(fā)作的次數(shù)，支氣管哮喘臨床發(fā)作時持續(xù)的時間。設(shè)計制作療效指標(biāo)積分的計算表包括呼吸道出現(xiàn)感染的次數(shù)、哮喘發(fā)作次數(shù)（次/12周）。積分的計算按照證候無、輕（1次）、中（2次）、重（≥3次）分別記 0、2、4、6分；哮喘發(fā)作持續(xù)的時間≤ ld，>ld且<3d，≥ 3d 分別記 0、2、4 分。

4.2 中醫(yī)臨床癥狀 中醫(yī)證候積分的計算按照中醫(yī)證候無、輕、中、重分別記0、1、3、5分?？偡?jǐn)?shù)為中醫(yī)癥狀的積分，運(yùn)用中醫(yī)的癥狀積分減少的百分比來進(jìn)行療效方面的評價。

4.3 安全性指標(biāo) ①一般體檢項目：包括體溫、心率、呼吸、體重。②血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能，均在本院檢驗科完成。詳細(xì)記錄用藥期間的不良反應(yīng)，如食欲減退、心悸、嘔吐、腹瀉等。

5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照于國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]。痊愈：支氣管哮喘的臨床癥狀基本完全緩解，或偶爾有輕度的發(fā)作但不需要用藥癥狀可自行緩解，聽診兩肺未聞及明顯喘鳴音。顯效：支氣管哮喘的臨床發(fā)作的次數(shù)較前減少很明顯，發(fā)作時臨床癥狀較前減輕很明顯，聽診兩肺偶爾可聞及少許的喘鳴音。有效：支氣管哮喘臨床發(fā)作的次數(shù)較前有所減少，發(fā)作時臨床癥狀較前有所減輕，聽診雙肺可聞及散在的喘鳴音。無效：支氣管哮喘臨床發(fā)作的次數(shù)，哮喘發(fā)作時臨床癥狀較前均無改善，聽診兩肺可聞及明顯的喘鳴音。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 19.0軟件，計量的資料結(jié)果采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，組間進(jìn)行比較均采用t檢驗。計數(shù)的資料利用率（%）來表示，采用χ2來檢驗。以P<0.05為在統(tǒng)計學(xué)上其差異性具有意義。

結(jié) 果

1 2組患兒臨床療效進(jìn)行比較

治療后觀察組總有效率為93.3%，對照組總有效率為70.0%，2組患兒有效率比較，其差異性在統(tǒng)計學(xué)上有意義（P<0.05）。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較情況

2 2組患兒中醫(yī)癥狀的積分情況比較

2組患兒在治療后的中醫(yī)癥狀的積分均低于在治療前，觀察組比對照組顯著低，其差異性在統(tǒng)計學(xué)上具有意義（P<0.05），見表 2。

表2 2組中醫(yī)癥狀的積分情況比較（）

表2 2組中醫(yī)癥狀的積分情況比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值觀察組 30 22.57 ±3.97 12.23±3.67*△ 10.33± 1.39#對照組 30 23.23 ±2.31 17.03 ±2.22* 6.20 ± 0.89

3 2組患兒吸入糖皮質(zhì)激素用量的變化情況

治療3月、6月、9月后2組小兒哮喘臨床緩解期患兒吸入糖皮質(zhì)激素用量的情況進(jìn)行比較：觀察組小兒哮喘臨床緩解期患兒吸入糖皮質(zhì)激素用量顯著低于對照（P<0.05）。結(jié)果顯示口服具有健脾補(bǔ)肺化痰作用的中藥能明顯減少小兒哮喘臨床緩解期患兒吸入糖皮質(zhì)激素的用量，見表3。

表3 2組患兒吸入糖皮質(zhì)激素用量（/ug）變化情況比較（）

表3 2組患兒吸入糖皮質(zhì)激素用量（/ug）變化情況比較（）

注：與對照組比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 治療后3月/μg 治療后6月/μg治療后9月/μg觀察組 30 190.00±20.34* 186.67±22.49*183.33±23.97*對照組 30 196.67±12.69 193.33±17.29 190.00±20.34

討 論

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒支氣管哮喘主要是以反復(fù)發(fā)作，喉間有痰鳴聲，呼吸常常急促，甚至呼吸明顯困難是其臨床主要癥狀特征的肺系疾病。元代著名醫(yī)家朱丹溪曾在《丹溪心法·喘論》篇里首先提出了哮喘的疾病名稱，其謂之“哮喘專主于痰。”小兒支氣管哮喘的疾病發(fā)生主要是因為外界誘因從而引動患兒體內(nèi)的伏痰而觸發(fā)疾病。體內(nèi)伏痰的形成主要是小兒素體肺、脾、腎三臟的不足，從而導(dǎo)致體內(nèi)津液輸布調(diào)節(jié)失司，水濕聚而內(nèi)停，則聚濕生痰；誘因主要是外界氣候的突然變化，小兒衣著沒有及時增減，感受外來之邪，肺不能宣發(fā)肅降，氣機(jī)的升降失調(diào)，氣上沖逆與痰液相搏結(jié)聚；或偏嗜肥膩甘甜厚重口味，偏嗜辛辣酸咸，或直接觸及花粉、塵埃、油漆、絨毛、煤氣等常見誘發(fā)疾病的物質(zhì)，刺激小兒的呼吸道，引發(fā)觸動體內(nèi)伏痰，誘發(fā)支氣管哮喘；或小兒郁怒不暢，使肝失條達(dá)，氣失疏泄，而致肝氣郁結(jié)，肝郁抑脾；或過度疲勞，均可使氣機(jī)升發(fā)肅降失常，引動伏痰，誘發(fā)本病。小兒平素肺常有不足，故容易外感風(fēng)寒、或外感風(fēng)熱，或反復(fù)感冒，導(dǎo)致小兒哮喘時作。小兒平素脾常有不足。脾司運(yùn)化水谷，同時運(yùn)化水濕，故脾運(yùn)化失司，則水濕內(nèi)停集聚，則聚濕生痰，而痰則是小兒支氣管哮喘最主要的疾病發(fā)生和發(fā)展的因素。歷代數(shù)位醫(yī)家依據(jù)小兒支氣管哮喘發(fā)病的病因病機(jī)，總結(jié)出從肺及從脾論治為小兒哮喘緩解期主要治療方法[4]。

在小兒支氣管哮喘緩解期中，證屬肺脾氣虛以補(bǔ)肺健脾，止咳化痰為主要治則。本研究健脾補(bǔ)肺化痰方用于治療小兒支氣管哮喘緩解期證屬肺脾氣虛。在健脾補(bǔ)肺方中，黃芪補(bǔ)益肺脾之氣、益衛(wèi)氣、固表止汗，中藥藥理研究顯示，黃芪有提高患兒免疫功能[5]；白術(shù)健脾益氣、斂汗，白術(shù)能增強(qiáng)免疫功能[6]； 防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，防風(fēng)具有明顯的抗感染的作用[7]；太子參益氣健脾，生津潤肺，太子參具有明顯的增強(qiáng)大腦的記憶能力和機(jī)體快速的反應(yīng)能力，有助于增強(qiáng)久病身體虛弱者的機(jī)體防御疾病的能力[8]；茯苓健脾化濕、鎮(zhèn)靜安神，茯苓具有明顯的抗感染和抗氧化應(yīng)激的作用[9]。陳皮、半夏燥濕健脾、理氣化痰；蘇子降氣消痰、止咳平喘；甘草補(bǔ)益脾氣，止咳平喘潤肺，緩和諸藥藥性、調(diào)和百種中藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)肺健脾、止咳化痰之功效。本方具有補(bǔ)肺健脾化痰等功效，尤其加大健脾及化痰藥物力量，因為多年臨床經(jīng)驗告訴我們江南一帶濕氣較重，易傷患兒脾氣，脾氣虛易生痰，故方中選用黃芪補(bǔ)氣，選用別稱孩兒參的太子參健脾益氣，更適宜兒童體質(zhì)。方中加大山藥藥量，強(qiáng)健患兒脾胃?？紤]濕氣重，痰液多，方劑中更加入陳皮、半夏、蘇子化痰。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的療效評價明顯優(yōu)于對照組，差異性在統(tǒng)計學(xué)上有意義（P<0. 05）。使用健脾補(bǔ)肺、止咳化痰的中藥治療小兒哮喘的臨床緩解期中醫(yī)辨證屬肺脾氣虛，可顯著減少哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素用量，減少副作用，利于患兒健康成長。