異常蠕動波不孕婦女中醫(yī)證型分布規(guī)律研究*

莊慶煊，張嘉男，陳秋妮

福建省泉州市中醫(yī)院 福建泉州 362000

1984年Birnholz等人[1]發(fā)現(xiàn)腹部超聲可以觀察到子宮內(nèi)膜蠕動的傳導(dǎo)方向，1996年Ijland等人[2]根據(jù)子宮內(nèi)膜蠕動波的傳導(dǎo)方向，將子宮內(nèi)膜蠕動波型分成5類。文獻(xiàn)報道了女性不同時期（月經(jīng)期、卵泡期、黃體期）子宮內(nèi)膜蠕動波頻率及波型研究：排卵期子宮內(nèi)膜蠕動波型多數(shù)為正向波（即由宮頸向?qū)m底傳導(dǎo)的蠕動波型），且蠕動頻率快、約3次/分[3-4]，黃體期子宮內(nèi)膜蠕動趨于靜止。排卵后的過高頻率的蠕動波與負(fù)向波型[5]都可能會影響女性的成功受孕。本研究對異常子宮內(nèi)膜蠕動波不孕女性的中醫(yī)證型進(jìn)行回顧分析，探討其中醫(yī)證型分布規(guī)律，以期為今后的治療提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照張玉珍主編的《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]將不孕癥分成腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛、肝郁氣滯、瘀滯胞宮、痰濕內(nèi)阻6個證型。

1.1.2 子宮內(nèi)膜蠕動方向波型的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前無統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用了多數(shù)研究采納的Ijland分類方法：由宮底向?qū)m頸傳導(dǎo)為負(fù)向蠕動波；由宮頸向?qū)m底傳導(dǎo)為正向波。

1.1.3 子宮內(nèi)膜蠕動波頻率高低的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前多數(shù)文獻(xiàn)對高頻子宮內(nèi)膜蠕動波頻率的定義是≥3～4次/min[7-8]，本研究結(jié)合文獻(xiàn)及科室既往臨床研究情況[9]將子宮內(nèi)膜蠕動波頻率≥4次/min定為高頻蠕動波。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合不孕癥中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～40歲；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，夫婦雙方知情同意并簽署相關(guān)同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并子宮異常如子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、宮腔粘連及子宮畸形等；②伴有宮腔積液、異常子宮出血等影響內(nèi)膜觀察的情況；③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；④中途失訪或者資料不全，影響結(jié)果判讀；⑤研究人員對子宮蠕動波的頻率和波型的意見不同；⑥副主任醫(yī)師對研究對象的中醫(yī)證型的意見不一。

2 一般資料

排卵后3～6日是受精卵的著床期，該期出現(xiàn)的高頻蠕動波或負(fù)向蠕動波都可能會影響受精卵著床，降低妊娠率[10-13]。選取2018年1月—2020年11月就診于泉州市中醫(yī)院不孕不育科，排卵后3d出現(xiàn)負(fù)向蠕動波者或高頻蠕動波的不孕女性作為研究對象。

3 治療方法

3.1 病史采集 包括現(xiàn)病史、既往史、婚育史、月經(jīng)史等，進(jìn)行體格檢查、專項婦科檢查以及實驗室檢查，同時收集望、聞、問、切四診資料，由2名副主任醫(yī)師分別進(jìn)行中醫(yī)證型的評定。

3.2 超聲檢查 對不孕女性進(jìn)行常規(guī)的超聲監(jiān)測，包括排卵前、排卵日及排卵后3d，采用經(jīng)陰道超聲檢查技術(shù)監(jiān)測卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜蠕動波情況。超聲檢查前囑患者排空膀胱，獲取子宮長軸正中矢狀面圖像，觀察子宮內(nèi)膜蠕動方向、頻率，同時錄制5min的動態(tài)圖像。陰道超聲動態(tài)圖像收集后，再由另外2名研究員分別獨立對動態(tài)圖像進(jìn)行判讀，包括子宮內(nèi)膜蠕動波型、頻率。對兩名研究員的判讀結(jié)果進(jìn)行Kappa檢驗，結(jié)果Kappa值大于0.8，說明2名研究人員判讀意見一致性較好。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)收集整理后用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料與分類資料采用構(gòu)成比表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。

結(jié) 果

1 一般資料

原有200例納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象，結(jié)果14例因蠕動波和中醫(yī)證型診斷意見不同而排除。186例研究對象的平均年齡為（31.18±3.81）歲，不孕年限（3.75±2.42）年。排卵日子宮內(nèi)膜厚度（9.45±1.24）mm、排卵日雌二醇水平（206.95±83.24 ）pg/ml，排卵日 LH 水平（23.15±8.32）mIU/ml。

2 中醫(yī)證候分布情況

2.1 異常蠕動波不孕婦女中醫(yī)證型分布情況 186例異常蠕動波不孕婦女中醫(yī)證型構(gòu)成比最高的是肝郁型，其次是腎氣虛型、血瘀型，腎陰虛型與腎陽虛型構(gòu)成比相同居第四，最低的是痰濕型。見表1。

表1 排卵后3日異常蠕動波者中醫(yī)證型構(gòu)成比

2.2 高頻蠕動波與負(fù)向蠕動波的中醫(yī)證型分布情況 在186例研究對象，有25例圖像同時觀察到高頻蠕動波及負(fù)向蠕動波，將25例分別計入兩組，即高頻蠕動波119例，負(fù)向波蠕動波92例。在這25例同時有高頻蠕動波及負(fù)向蠕動波的不孕婦女中，腎氣虛證4例，腎陽虛證3例，腎陰虛證6例，肝郁證8例，血瘀證2例，痰濕證2例。見表2。

表2 高頻蠕動波與負(fù)向蠕動波者中醫(yī)構(gòu)成比

討 論

根據(jù)文獻(xiàn)報道，子宮內(nèi)膜蠕動波是影響子宮內(nèi)膜容受性的一個重要因素[14-16]，反復(fù)種植失敗患者移植日異常子宮內(nèi)膜蠕動波的發(fā)生率顯著高于普通患者，經(jīng)過阿托西班、中醫(yī)藥等治療后妊娠率得到一定程度的改善，約37.4%[11]，但仍明顯低于普通人群IVF（50-60）%妊娠率。“辨證施治”是中醫(yī)學(xué)的精髓所在，探究異常子宮內(nèi)膜蠕動波患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律，以便為今后臨床施治提供參考依據(jù)。本研究通過臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，異常子宮內(nèi)膜蠕動波不孕女性的中醫(yī)證型以肝郁腎虛為多，以下將各型分別論述。

肝藏血，主疏泄，調(diào)暢一身氣機(jī)。足厥陰肝經(jīng)，沿著大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)入陰毛中，環(huán)繞陰部至小腹，布脅肋，屬肝絡(luò)膽。本研究結(jié)果顯示所有中醫(yī)證型中肝郁型比例最高，在高頻蠕動波與負(fù)向蠕動波中比例分別為24.4%與21.70%。所有的不孕婦女均承受著不同程度的心理壓力，她們?nèi)菀桩a(chǎn)生焦慮和抑郁，郁怒憂思必然使肝氣郁結(jié)，疏泄失常。吳錦應(yīng)用針灸改善IVFET患者心理壓力，降低異常子宮內(nèi)膜蠕動波發(fā)生率[17]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，負(fù)性情緒及心理因素都可刺激機(jī)體產(chǎn)生壓力激素如皮質(zhì)醇、縮宮素等。目前許多生殖中心應(yīng)用阿托西班、間苯三酚拮抗縮宮素受體、抑制子宮內(nèi)膜蠕動波，提高胚胎著床率[18]。針對肝郁型患者，要注重精神調(diào)適，并施以疏肝理氣的飲食湯藥或疏肝理氣的穴位進(jìn)行治療。

腎主生殖，為封藏之本，胞宮是女性胎孕之腑，胞脈系于腎。當(dāng)腎精充足時則任通沖盛，胞宮藏泄有度，適于受孕。本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，腎氣虛型占19.9%、腎陰虛及腎陽虛均占14.5%。高頻蠕動波中腎陰虛型的構(gòu)成比高于腎陽型證，而負(fù)向蠕動波中腎陽虛型高于腎陰虛型。諸多不孕女性因長期熬夜、失眠或勞逸失常等，均可造成腎氣虧虛，腎陰、腎陽失衡。腎虛胞宮藏泄失常，導(dǎo)致高頻或負(fù)向的子宮內(nèi)膜蠕動波進(jìn)而影響受孕。滕依麗[11]應(yīng)用補(bǔ)腎助孕之法改善腎虛狀態(tài)，提高了反復(fù)種植失敗合并高頻子宮內(nèi)膜蠕動波患者的臨床妊娠率。梁玉鳳[19]采用針刺聯(lián)合滋腎清熱中藥治療方法改善腎陰虛患者子宮內(nèi)膜蠕動波頻率。針對腎虛型患者治療上可施以補(bǔ)益腎氣或調(diào)整腎陰腎陽的治法。

外感六淫、內(nèi)傷七情、房事不節(jié)，或當(dāng)今之人對避孕措施采取不當(dāng)導(dǎo)致墮胎，均可致瘀血停滯胞宮、胞脈。筆者考慮瘀血內(nèi)停，使胞宮胞脈氣血運(yùn)行不暢，故而可表現(xiàn)子宮內(nèi)膜蠕動的波向及頻率異常。在本研究中瘀阻胞宮型所占比例是繼肝郁型及腎虛型之后，占18.3%。本研究在整理資料時發(fā)現(xiàn)約30%瘀阻胞宮證患者伴有流產(chǎn)、異位妊娠史，約80%的患者伴痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)等癥。Shaked[20]論述了子宮壁內(nèi)的蠕動通過異常的生物壓力導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位，同時子宮內(nèi)膜異位也引起異常的子宮內(nèi)膜蠕動。瘀阻胞宮病程較長，且病證繁多。治療上應(yīng)針對成因分而治之，同時佐以化瘀生新。

本研究數(shù)據(jù)顯示痰濕型所占比例最低，比重為10.8%。當(dāng)今社會，許多不孕女性在生活與飲食上失去節(jié)制，造成脾胃功能損傷，進(jìn)而影響水濕代謝，聚濕生痰。痰濕內(nèi)阻，流注沖任、胞脈，故而造成不孕，同時影響胞宮氣機(jī)升降，故而出現(xiàn)異常子宮內(nèi)膜蠕動波。痰濕內(nèi)阻證患者應(yīng)治以化痰祛濕、健脾理氣之法。

本研究發(fā)現(xiàn)不孕女性異常子宮內(nèi)膜蠕動波中肝郁腎虛的比例較高，在高頻蠕動波與負(fù)向蠕動波中腎陰虛證與腎陽虛證各自的偏重不同。本研究中因證型分類交多，部分證型的病例數(shù)少，因此研究結(jié)果可能存在一定的偏誤。下一步筆者擬擴(kuò)大樣本量，結(jié)合性激素水平及妊娠率等進(jìn)行深入研究，以期為臨床診治提供更全面的參考依據(jù)。或從比例最高的肝郁型進(jìn)行臨床研究，尋求治療異常子宮內(nèi)膜蠕動波更簡便、有效的方法。