基于情志致郁探討持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈肝郁化火證的治療*

李榮榮，彭 偉，吳宏赟

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈（persistent postural perceptual，PPPD）[1]是近年來(lái)臨床上新定義的一種慢性前庭功能障礙性疾病，其融合了恐懼性姿勢(shì)性眩暈（PPV）[2]、空間運(yùn)動(dòng)不適（SMD）[3]、慢性主觀性眩暈（CSD）[4]、視覺(jué)性眩暈（VV）[5]的一些主要癥狀。研究表明，其平均發(fā)病年齡在50歲左右，其中女性多于男性[6]。臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性不自主的不穩(wěn)感，呈非旋轉(zhuǎn)性，姿勢(shì)改變或遇視覺(jué)刺激時(shí)可加劇，持續(xù)時(shí)間一般超過(guò)3個(gè)月，且常伴有焦慮、緊張、驚恐不安等消極情緒。

在古代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中未見(jiàn)關(guān)于“持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈”這一病名的明確記載，根據(jù)其疾病特點(diǎn)及現(xiàn)代中醫(yī)各家臨床診治規(guī)律，本病屬于“眩暈”的范疇。眩暈首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱(chēng)之為“眩冒”。情志不遂是導(dǎo)致眩暈的病因之一[7]。嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門(mén)》中指出：“所謂眩暈者……起則眩倒是也，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”，“情志致?！笔状伪惶岢觥！端貑?wèn)·至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄夺t(yī)經(jīng)溯洄集》說(shuō)“凡病之起也，多由乎郁”。眩暈之病責(zé)之于肝，多由肝郁所致。風(fēng)、火、痰、瘀、虛是眩暈的主要病理因素，皆可因郁而生[8]。研究表明，眩暈的病因主要與情志失調(diào)關(guān)系密切，情志不遂，肝失條達(dá)，疏泄不利，影響氣機(jī)，清竅擾動(dòng)，發(fā)為本病[9]。由此可見(jiàn)，情志不暢是眩暈的主要病因，肝郁是病機(jī)的關(guān)鍵。

1 中醫(yī)學(xué)情志致郁理論概述

情志是中醫(yī)學(xué)特有的稱(chēng)謂，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒憂(yōu)思恐。”生理狀態(tài)下，情志是機(jī)體臟腑氣血功能及精神活動(dòng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化產(chǎn)生的一種正常的心理情緒反應(yīng)。若情志受到外在環(huán)境刺激或內(nèi)在氣血津液功能失調(diào)的影響，則有可能會(huì)演變?yōu)橹虏∫蛩兀M(jìn)而影響臟腑功能，導(dǎo)致內(nèi)傷疾病。正如《靈樞·百病始生》云：“喜怒不節(jié)則傷臟”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》記載，喜傷心，怒傷肝，思傷脾，憂(yōu)傷肺，恐傷腎。但實(shí)際上的情志致病并非絕對(duì)的一情傷一臟，而是既有一情傷多臟，也有多情傷一臟。宋代的《三因極一病證方論》將情志擴(kuò)充為“喜、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚”7種，并將其作為致病內(nèi)因進(jìn)行了詳細(xì)闡述。情志致郁理論的闡述最早可見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·本病論篇》曰：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也?！薄鹅`樞·本神》曰：“愁憂(yōu)者，氣閉塞而不行”?！吨T病源候論》曰：“結(jié)氣病者，憂(yōu)思所生也”。情志過(guò)激或持續(xù)不解（如大怒、憂(yōu)思等），則會(huì)影響全身氣機(jī)，致其紊亂、不暢。氣機(jī)是指氣的運(yùn)動(dòng)，即升降出入，人體之氣失于正常運(yùn)動(dòng)，留滯局部，日久則成郁結(jié)之病。

2 持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈與情志致郁的聯(lián)系

《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”此條文中的“掉”指行走不穩(wěn)，身體搖晃欲倒，“?！奔囱?。肝為風(fēng)木之臟，五氣中與風(fēng)氣相通，肝病易生風(fēng)，風(fēng)性輕揚(yáng)，善上行，故肝病可見(jiàn)頭昏目眩之癥。情志致病容易傷肝，肝郁為諸郁之首，正如王孟英所說(shuō)“七情之病，必從肝起”。有研究[10-11]提出“肝主調(diào)控情志論”及“多情交織，共同致病，首先傷肝”的情志致病學(xué)說(shuō)。伍大華認(rèn)為此類(lèi)型的頭暈與情志密切相關(guān)，肝郁是其病機(jī)的關(guān)鍵，臨床常見(jiàn)證型主要有肝氣郁滯證、肝郁化火證、肝郁脾虛證[12]。肝五行屬木，木曰曲直，主疏泄，喜條達(dá)。肝主暢達(dá)全身氣機(jī)，故情志不遂傷肝最易見(jiàn)氣機(jī)阻滯而致郁，形成肝氣郁滯之證；肝氣留而不行，郁結(jié)日久，極易內(nèi)化火熱之邪，形成肝郁化火之證；肝失柔順之性，橫逆克伐脾土，則形成肝郁脾虛之證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，焦慮相關(guān)的人格特質(zhì)或前驅(qū)存在的焦慮可能會(huì)增加前庭結(jié)構(gòu)性疾病演變?yōu)镻PPD的風(fēng)險(xiǎn)[13]。STAAB J P等[14]根據(jù)PPPD的病因，將其歸納為3種類(lèi)型。（1）心因型：焦慮情緒是導(dǎo)致頭暈的唯一原因。（2）前庭型：某一些前庭性疾?。ㄈ缜巴リ嚢l(fā)癥、BPPV、前庭性偏頭痛、前庭神經(jīng)炎等）產(chǎn)生頭暈癥狀，繼而誘發(fā)反復(fù)焦慮情緒。最初的結(jié)構(gòu)性病變經(jīng)過(guò)短暫的精神心理階段過(guò)渡，最終演變?yōu)槁怨δ苄约膊?。?）交互型：機(jī)體本就存在的焦慮、驚恐等不良情緒在前庭疾病所致頭暈的影響下進(jìn)一步加重。60.5%的PPPD患者為交互型[15]。古代中醫(yī)文獻(xiàn)相關(guān)記載及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究都表明本病與焦慮、緊張不安等不良情緒，即“郁”聯(lián)系密切。本病病程較長(zhǎng)，一般不少于3個(gè)月，且“郁”之內(nèi)邪少有單見(jiàn)，情志不遂所致的郁結(jié)之肝氣，日久持續(xù)不解則化為郁熱、郁火，火熱之邪易生風(fēng)，肝病亦容易生風(fēng)。內(nèi)風(fēng)挾郁結(jié)之氣、火上行擾動(dòng)清竅頭目而見(jiàn)頭暈之癥。故筆者著重探討持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈肝郁化火證的治療。

3 治 療

“郁”所產(chǎn)生的焦慮、緊張不安等不良情緒在持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中占據(jù)重要地位，不僅是主要的伴隨癥狀，更是重要的前期致病因素。中醫(yī)在治療本病時(shí)，可立足于調(diào)暢情志，以疏肝解郁、清肝息風(fēng)為原則，運(yùn)用中藥及其他中醫(yī)特色療法進(jìn)行對(duì)因、對(duì)癥治療。

3.1 中藥療法 針對(duì)持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈肝郁化火、內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)這一病機(jī)，遣方用藥宜選用疏肝、平肝、清肝之品，兼顧養(yǎng)肝、補(bǔ)氣、祛痰，以達(dá)疏肝解郁、瀉火除煩、祛風(fēng)止眩之效。臨床可選用丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方，進(jìn)行臨證加減，取其疏肝清熱、瀉火除煩之功，郁當(dāng)發(fā)之，火熱當(dāng)清之。氣郁得開(kāi)、肝熱得除，肝病愈，內(nèi)風(fēng)止，而頭暈自解。丹梔逍遙散又名加味逍遙散，出自《內(nèi)科摘要》，由《太平惠民和劑局方》中逍遙散化裁而成。組成：當(dāng)歸、芍藥、茯苓、麩炒白術(shù)、柴胡各3 g，牡丹皮、炒梔子、炙甘草各1.5 g。煎煮時(shí)加入生姜、薄荷少許。丹梔逍遙散主治肝郁血虛內(nèi)熱之證[16]，可兼見(jiàn)情緒急躁易怒，或心煩，或胸脅脹滿(mǎn)，或口干目赤耳鳴，或自汗盜汗，或便干等癥?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇》云：“肝欲散,急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，酸瀉之?！辈窈缎?、微寒，肝氣不暢者，此能疏散之，亦兼清郁火、止眩暈之功?！饵S元御藥解》云：“柴胡，清膽經(jīng)之郁火，瀉心家之煩熱……上頭目而止眩暈，下胸脅而消硬滿(mǎn)”[17]?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡主要有效成分為三萜皂苷類(lèi)化合物柴胡皂苷，能提升5-羥色胺水平，達(dá)到抗焦慮、抗抑郁的功效[18]。芍藥，酸寒入肝，專(zhuān)清風(fēng)燥而斂疏泄，故善治厥陰木郁風(fēng)動(dòng)之病[17]?！兜门浔静荨罚骸吧w肝喜散，遏之則勁，宜用梔子以清其氣，氣清火亦清。肝得辛為補(bǔ)，牡丹皮之辛，從其性以醒之，是即為補(bǔ)，肝受補(bǔ)，氣展而火亦平”。當(dāng)歸補(bǔ)肝體而助肝用，雖善理血仍能調(diào)氣。木郁克犯脾土則見(jiàn)壅塞之象。白術(shù)、茯苓理脾胃，升清陽(yáng)。少許薄荷上行清頭目，透郁熱。若頭暈持續(xù)不解，伴發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之癥，如手足麻木、震顫等，則可加天麻、鉤藤以平肝潛陽(yáng)息風(fēng)。現(xiàn)代藥理研究表明，天麻中主要化學(xué)成分天麻素能夠有效通過(guò)血腦屏障達(dá)到抗眩暈、催眠鎮(zhèn)靜的作用[19]。若郁火擾動(dòng)心神，可加用龍骨、牡蠣、酸棗仁等重鎮(zhèn)養(yǎng)肝安神，龍骨、牡蠣亦能平肝，可增加全方止暈之功效；若郁熱日久，熱邪耗傷津液，津液煎灼成痰，痰與火熱相互裹挾致熱難除、痰難解，可加石菖蒲、竹茹，清熱祛痰，使熱邪無(wú)所凝結(jié)。

3.2 情志相勝“整體觀念”是中醫(yī)理論體系的突出特點(diǎn)之一，不僅強(qiáng)調(diào)五臟一體，更注重形神一體。人的形體和精神相互依存，兩者缺一不可。無(wú)論是治病還是養(yǎng)生，調(diào)神暢情都尤為重要?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》記載，悲勝怒，怒勝思，思勝恐，恐勝喜，喜勝悲?！夺t(yī)方考·情志門(mén)》曰：“情志過(guò)極，非藥可愈，須以情勝?！惫糯t(yī)家根據(jù)五行與五臟、五志的關(guān)系，以及五行相生相克理論，通過(guò)與患者的相互配合、溝通，引導(dǎo)出患者致病情志“所不勝”的情志變化，減弱或消除不良情緒，使機(jī)體的情緒恢復(fù)到動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，從而達(dá)到治療疾病的目的。這類(lèi)似于現(xiàn)代的心理疏導(dǎo)和支持性療法?！独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案》指出“郁”主要是由情志所傷而致，與怒、思、憂(yōu)三情密切相關(guān)，并圍繞怒郁、思郁和憂(yōu)郁進(jìn)行了詳細(xì)闡述[20]。臨證治療持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈肝郁化火證時(shí)，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者發(fā)病時(shí)的情緒變化，仔細(xì)分析、辨別，精準(zhǔn)診斷，因人而異、因情而異。若由憂(yōu)思過(guò)度引動(dòng)情緒變化導(dǎo)致本病者，可在機(jī)體可接受的范圍內(nèi)，使用言語(yǔ)刺激盡可能地去誘導(dǎo)患者產(chǎn)生“怒”的情志變化，使得因“思”而郁結(jié)之氣得以宣泄暢達(dá)。若患者病證由“怒”誘發(fā)，可通過(guò)向患者講述悲傷的故事，讓患者聽(tīng)一些悲傷的音樂(lè)等方法，引導(dǎo)患者生出悲之情，克制過(guò)極的“怒”，使情志、氣機(jī)都?xì)w于平調(diào)狀態(tài)。正如《儒門(mén)事親》中所述：“悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之……怒可以治思，以污辱欺罔之言觸之”。運(yùn)用此法時(shí)，所給予的刺激強(qiáng)度極為重要，若超出患者所能接受的程度，則可能會(huì)成為新的致病情志，使得病情更為復(fù)雜，甚至加重病情；若所勝情志刺激太小，則無(wú)法達(dá)到有效治療的目的。更重要的是，在臨證治療時(shí)，醫(yī)生與患者之間應(yīng)具有充分的信任，醫(yī)生需要熟練觀察各種情志之間微妙的關(guān)系，辨證準(zhǔn)確，以給予患者有效且精確的情緒刺激，患者則需要絕對(duì)的配合，方能凸顯其成效。

4 病案舉隅

患者，女，42歲，濟(jì)南人，公司會(huì)計(jì)。2020年6月18日初診，患者因“反復(fù)發(fā)作性頭暈4個(gè)月余，加重3 d”就診?；颊咦允?個(gè)月余前加班回家后突然出現(xiàn)頭暈，肢體搖晃欲倒，伴有惡心感，無(wú)嘔吐，自測(cè)血壓為128/82mmHg（1mmHg=0.133 kPa），心率為76次/min，臥床休息后稍有緩解。后又反復(fù)多次出現(xiàn)此類(lèi)癥狀，頭暈持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，先后就診于多家醫(yī)院，行常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查結(jié)果示：ST-T輕微改變，頸椎MRI檢查結(jié)果示：C3/C4、C5/C6、C6/C7頸椎間盤(pán)輕度突出，C3/C4、C5/C6水平椎管狹窄。顱腦MRI、MRA、CT，血常規(guī)，前庭相關(guān)檢查等，均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病理改變。曾先后間歇性口服長(zhǎng)春胺堿緩釋膠囊（奧勃蘭，30 mg/次，2次/d）、敏使朗（6 mg/次，3次/d）、氟哌噻噸美利曲辛片（10.5 mg/次，2次/d）、舍曲林（50 mg/次，1次/d）等藥物治療，效果一般。患者3 d前與丈夫因家庭瑣事發(fā)生爭(zhēng)吵后，頭暈再次出現(xiàn)，且3 d內(nèi)發(fā)作較前頻繁，嚴(yán)重時(shí)不能獨(dú)立行走，無(wú)法正常生活和工作，遂來(lái)診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：持續(xù)性頭暈，走路不穩(wěn)，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)感，無(wú)視物模糊及眼前黑矇，無(wú)惡心嘔吐。站立時(shí)可加重，嚴(yán)重時(shí)伴有頭巔頂部脹痛，時(shí)有耳鳴，胸悶，汗出多，口干口苦，心情煩躁，坐臥難安，注意力無(wú)法集中，極易激惹而發(fā)怒，常常難以自控，納一般，入睡困難，早醒（02:30:00—03:00:00），醒后復(fù)睡較為困難，小便黃、頻數(shù)，大便可，一二日一行。月經(jīng)情況可，舌質(zhì)紅，兩側(cè)較甚，苔黃微厚，左脈弦結(jié)，右脈沉緊。血壓：116/87 mm Hg，心率：72次/min。體格檢查：一般情況可，神志清，精神尚可，四肢肌力及肌張力正常，眼震（-），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征可疑陽(yáng)性，病理征未引出。予進(jìn)行焦慮、抑郁自評(píng)量表初篩測(cè)試，焦慮自評(píng)量表（SAS）提示中度焦慮狀態(tài)；抑郁自評(píng)量表（SDS）提示輕度抑郁狀態(tài)。西醫(yī)診斷：持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈。中醫(yī)診斷：眩暈病，辨證：肝郁化火證。予丹梔逍遙散加減，處方：柴胡12 g，牡丹皮12 g，梔子9 g，白芍24 g，麩炒白術(shù)30 g，黃芩9 g，郁金9 g，天麻（先煎）30 g，磁石15 g，炒酸棗仁30 g，石菖蒲12 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，炙甘草9 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。輔以鹽酸舍曲林口服，50 mg/次，1次/d。2診：2020年7月2日，患者服藥后頭暈癥狀較前改善，頭痛、胸悶、口干口苦等癥狀消失，但仍時(shí)有耳鳴，偶有煩躁易怒，但情緒可以自我控制，納尚可，入睡情況可，時(shí)有早醒（04:00:00左右）。小便微黃，大便尚可。舌紅苔微黃，左脈弦緊，右脈沉有力，予上方改黃芩為6 g，郁金6 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。輔以鹽酸舍曲林口服，50 mg/次，1次/d。3診：2020年7月16日，患者近1周未再出現(xiàn)頭暈，耳鳴較前改善。情緒平穩(wěn)，遇事不再急躁易怒，專(zhuān)注力較前提高。納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈沉而有力。焦慮、抑郁自評(píng)量表測(cè)試，結(jié)果提示輕度焦慮狀態(tài)，不存在抑郁狀態(tài)。上方去石菖蒲、酸棗仁、黃芩，天麻、生龍骨、生牡蠣改為15 g。28劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。輔以鹽酸舍曲林口服，50mg/次，1次/d，14 d后減至25mg/次，1次/d。

隨診半年，患者病愈，已經(jīng)恢復(fù)正常的生活和工作。

按語(yǔ)：患者中年女性，長(zhǎng)期工作壓力較大，思慮過(guò)度而致機(jī)體失衡，氣機(jī)不暢，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣逆亂，上擾清竅而見(jiàn)頭暈?；颊吒斡羧站蒙?，內(nèi)化火熱之邪，后因爭(zhēng)吵而憂(yōu)思惱怒，多情志交織，引動(dòng)伏火暴升，風(fēng)火相互裹挾擾動(dòng)頭目。兩者皆屬陽(yáng)，其性升動(dòng)，致病迅速，故頭暈之癥漸進(jìn)，且伴見(jiàn)耳鳴、汗多、煩躁、口干口苦等火旺之象。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝火》中所論：“蓋因情志不舒則生郁，言語(yǔ)不投則生嗔，謀慮過(guò)度則自竭，斯罷極之本從中變火，攻沖激烈，升之不熄為風(fēng)陽(yáng)，抑而不透為郁氣，脘脅脹悶，眩暈猝厥嘔逆淋閉、狂躁見(jiàn)紅等病由是來(lái)矣?！备位饳M犯脾胃，土木壅遏，則見(jiàn)飲食不納。肝舍魂，心舍神，神魂相得，若神魂不安，則夜寐不安，且丑時(shí)（01:00:00—03:00:00）也是肝經(jīng)運(yùn)行的時(shí)間。舌邊候肝膽，色紅為火熱之象。脈弦主肝膽之病，氣滯為結(jié)，尺脈沉緊說(shuō)明腎之氣血陰陽(yáng)尚未虛衰。此時(shí)為肝氣郁結(jié)，夾雜火熱之象，尚未損及腎陰腎陽(yáng)。故施以丹梔逍遙散加減。方中柴胡條達(dá)肝氣，疏解郁結(jié)；牡丹皮、梔子入肝經(jīng)而清肝熱，瀉伏火而除煩；白芍酸斂，防柴胡升散太過(guò)；郁熱日久，恐傷血分，秉未病先防之理，則以郁金、黃芩開(kāi)肝經(jīng)郁滯之氣，涼將入血之郁熱；白術(shù)健脾胃；天麻平肝止眩；磁石聰耳明目，緩解頭暈、耳鳴；龍骨、牡蠣平肝重鎮(zhèn)安神，配合炒酸棗仁養(yǎng)肝安神；石菖蒲開(kāi)竅化痰，防火熱之邪與痰交結(jié)。2診時(shí)熱象較前改善，故將清熱、行氣之黃芩、郁金減量至6 g。3診時(shí)患者情緒穩(wěn)定，頭暈之癥漸愈，此時(shí)氣郁漸疏，熱邪漸解，未生傳里入血之變，亦未見(jiàn)痰火交結(jié)之象，故去黃芩、石菖蒲，天麻減半；患者睡眠明顯改善，故去酸棗仁，生龍骨、生牡蠣減半。整方后繼服，郁火得以疏解、清瀉，內(nèi)風(fēng)平息，清竅得安，即頭暈自解。焦慮情緒的發(fā)生與5-羥色胺、去甲腎上腺素失調(diào)相關(guān)[21]。舍曲林是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可強(qiáng)化5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的功能，有效緩解患者的焦慮、緊張情緒。本例患者因反復(fù)頭暈來(lái)診，且病程較長(zhǎng)，存在焦慮、抑郁情緒，曾服西藥治療，療效不滿(mǎn)意。故本次治療融合了中西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，采用中藥辨證治療為主，西藥為輔的治療方法，獲得了顯著療效。

5 小 結(jié)

情志所致的“郁”在持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈的診斷與治療中占據(jù)著重要的地位，影響著機(jī)體的正常生理功能和疾病的發(fā)生發(fā)展。因此，臨床上在本病的診療過(guò)程中應(yīng)注重患者的情志變化，進(jìn)行全面辨證施治。內(nèi)外兼顧，外修形身，內(nèi)調(diào)情志，可全面促進(jìn)疾病向愈。