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    滕晶教授基于中醫(yī)五神辨治抑郁癥經(jīng)驗(yàn)*

    2021-11-24 08:38:26靜,滕
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2021年11期
    關(guān)鍵詞:精神思維患者

    胡 靜,滕 晶

    (山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014)

    抑郁癥屬于心境障礙中的抑郁發(fā)作,以抑郁心境、興趣缺失、精力減退為核心癥狀[1],伴有多種精神癥狀和軀體癥狀,如情緒低落,自覺(jué)疲憊,自責(zé)內(nèi)疚,思維遲滯,睡眠障礙,食欲不振或體質(zhì)量下降,性欲減退,嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺觀念和行為等[2]。隨著社會(huì)壓力的增大,各種精神心理疾病發(fā)病率逐年升高,據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示,全球有3.4億抑郁癥患者,中國(guó)抑郁癥發(fā)病率高達(dá)4.2%[3]。抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“百合病”“梅核氣”“臟躁”等范疇,目前臨床中醫(yī)對(duì)抑郁癥的辨證依然以傳統(tǒng)辨證方法為主,多注重軀體癥狀的辨證,忽視精神癥狀是其核心,即對(duì)抑郁癥內(nèi)在精神心理根源性問(wèn)題認(rèn)識(shí)不夠深入。中醫(yī)五神理論是古代先哲對(duì)人類(lèi)生理、精神、心理層面的認(rèn)識(shí),表征了個(gè)體正?;虍惓5木裥睦砘顒?dòng)、認(rèn)知過(guò)程、情感活動(dòng)及行為運(yùn)動(dòng)等方面的內(nèi)在關(guān)系和原始機(jī)制[4],是中醫(yī)認(rèn)識(shí)精神疾病的基礎(chǔ),有助于理解現(xiàn)代精神類(lèi)疾病紛繁復(fù)雜的精神癥狀和軀體癥狀,從而指導(dǎo)臨床治療。

    滕晶,教授,博士研究生導(dǎo)師,山東省名中醫(yī)專(zhuān)家,從事中醫(yī)診治神經(jīng)系統(tǒng)疑難病工作二十余年,具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),多年潛心研究五神理論,深入挖掘了中醫(yī)五神與抑郁癥精神、心理、行為之間的內(nèi)在聯(lián)系,對(duì)抑郁癥的辨治具有獨(dú)到的見(jiàn)解,臨床上善于結(jié)合患者的精神癥狀和軀體癥狀,采用調(diào)“神”和調(diào)“形”的雙重手段,調(diào)整五神紊亂狀態(tài),調(diào)節(jié)臟腑功能,療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

    1 中醫(yī)“五神”理論概述

    五神包含神、魂、魄、意、志,《靈樞·本神》言:“故生之來(lái)謂之精,兩精相搏謂之神,隨神往來(lái)者謂之魂,并精而出入者謂之魄,所以任物者謂之心,心有所憶謂之意,意之所存謂之志”,對(duì)五神進(jìn)行了高度的概括?!端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》言:“氣和而生,津液相成,神乃自生?!蔽迳衿鹪从凇案改钢?,始于“兩精相搏”,其產(chǎn)生要以人體氣血津液為基礎(chǔ)。《靈樞·天年》云:“失神者死,得神者生也?!笨梢?jiàn)神對(duì)人體生命活動(dòng)具有重要作用。

    在中醫(yī)五神理論體系中[5],“神”是感知、認(rèn)識(shí)、思維、想象、情感等精神心理活動(dòng)的總指代,其“總統(tǒng)魂魄,并賅意志”,是五神之主。因此,“神”紊亂會(huì)影響其他四神,如“神勞則魂魄散,志意亂”(《靈樞·大惑論》)。神主任物,“任物”即認(rèn)識(shí)客觀世界,心神“任物”能夠調(diào)控人體官竅眼、耳、鼻、舌等感受器接收大量外界信息,通過(guò)肝魂的把控作用,將有用的信息提取進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的思維活動(dòng),這個(gè)過(guò)程與現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)中認(rèn)知的初始階段類(lèi)似[6-7]?!盎辍逼赜谌说木瘛⒁庾R(shí)、情感活動(dòng)方面,調(diào)控信息的輸入與輸出,對(duì)人體與外界的信息交流具有重要作用。《靈樞·本神》言:“肝悲哀動(dòng)中則傷魂,魂傷則狂妄不精……毛悴色夭,死于秋?!薄盎辍痹诰S持人正常的精神狀態(tài)中起重要作用,而且對(duì)肝的正常生理功能也有調(diào)控作用?!捌恰逼赜诒灸芊矫?,表現(xiàn)為人先天的感覺(jué),反射,行為及精力,膽識(shí)等?!捌菫殛幧?,宅居于肺”,魄的正常表現(xiàn)與肺的生理及人身之氣的盛衰密切相關(guān),“魄”也是維持精神活動(dòng)必不可少的,但這種精神活動(dòng)是較低級(jí)的,大多是一些非條件反射,包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、感覺(jué)、睡眠、排便等[8]?!耙狻奔此季S與意向,《醫(yī)宗金鑒》指出“意是心機(jī)動(dòng)未形”,是思維活動(dòng)的初始階段?!爸尽奔匆庵?、志向,是思維活動(dòng)的終結(jié),乃專(zhuān)意不移將付諸實(shí)踐者。志、意兩者常合并論述,其具有后天性、社會(huì)性、精神性、外向性的特點(diǎn),具體體現(xiàn)在記憶、情緒、社會(huì)適應(yīng)、與外界信息交流等方面[9]。意志管控信息的儲(chǔ)存和輸出,脾意存儲(chǔ)短時(shí)記憶,并通過(guò)脾主思的功能,將信息輸送給腎志,形成長(zhǎng)時(shí)記憶,即“意之所存謂之志”,當(dāng)脾意或腎志病變時(shí)會(huì)出現(xiàn)記憶、思維方面的障礙?!鹅`樞·本臟》曰:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也?!敝赋鲋疽獠粌H能夠統(tǒng)帥支配人的精神行為,駕馭魂魄,而且使人體能夠主動(dòng)適應(yīng)外界的各種變化及調(diào)節(jié)精神情緒,若志意和調(diào),則“精神專(zhuān)職,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪”。

    2 五神與抑郁癥的病因病機(jī)聯(lián)系

    《靈樞·本臟》言:“五臟者,所以藏精神血?dú)饣昶钦咭病!毙牟厣瘢尾鼗?,肺藏魄,脾藏意,腎藏志,稱(chēng)“五神藏”[12]。滕晶教授認(rèn)為五神與五臟是一種緊密的聯(lián)動(dòng)關(guān)系,往往一者受損,直接影響另一者,并將兩者與抑郁癥之間的病理關(guān)系概括為神亂臟失調(diào)控、臟虛神失所養(yǎng)、臟亂神不歸舍3個(gè)方面。神亂臟失調(diào)控是指五神藏于五臟,對(duì)臟腑功能具有主動(dòng)地調(diào)控作用,如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》言:“志意司腠理,外邪不入,故五臟不受也。”如人體長(zhǎng)期處于魂弱狀態(tài),則肝血濡養(yǎng)肝臟、肝主疏泄的功能無(wú)法得到有效維持,機(jī)體的生理功能處于低下?tīng)顟B(tài),興奮閾值則相對(duì)升高,出現(xiàn)精神萎靡、反應(yīng)遲鈍的表現(xiàn)[5]。臟虛神失所養(yǎng)是指臟腑乃氣血精津生化之地,五神秉承臟腑精氣而為用,臟腑精氣的盛衰是五神平衡及功能發(fā)揮的條件。五臟精氣充盛,神有所養(yǎng),人體正常的功能活動(dòng)方可維系;五臟虛損,神失所養(yǎng)則五神衰弱而導(dǎo)致疾病,如抑郁癥患者思慮耗傷脾血,血虛意失所養(yǎng),出現(xiàn)茶飯不思、意志消沉的表現(xiàn)。臟亂神不歸舍是指五臟和諧,宅安則神藏于內(nèi);臟腑邪氣亢盛,宅亂則神出于外,出現(xiàn)神亂的表現(xiàn)。例如《血證論》中言:“人寤則魂游于目,寐則魂返于肝?!备蝸y血不歸肝,魂不安則不寐。臨床中肝亂魂出,魂機(jī)亢盛的抑郁癥患者較為多見(jiàn),此類(lèi)患者往往以睡眠障礙為主訴前來(lái)就診,抓住五神根源,養(yǎng)肝安魂往往收效良好。

    3 五神指導(dǎo)下抑郁癥的辨治

    在抑郁癥辨治過(guò)程中,如何根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行五神定位十分重要。滕晶教授認(rèn)為抑郁癥患者“神”的病理改變可影響精神狀態(tài)、思維、語(yǔ)言和睡眠等,“形”的病理改變可影響面色、胸腹、四肢、飲食、二便等[13-14]。

    3.1 神與抑郁癥 抑郁癥患者神的病理改變多為神弱、神亂,治療當(dāng)以養(yǎng)神、安神為主。

    心藏神,“神不足則悲”,神弱化喜不足,悲傷乃生。神弱的抑郁癥患者,多呈現(xiàn)出一派抑制之象,精神上表現(xiàn)為莫名悲傷、喜哭、自愧、自卑。思維上表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、善忘。言語(yǔ)上表現(xiàn)為獨(dú)言獨(dú)語(yǔ)、言語(yǔ)斷續(xù)、不喜與人交談,如《診家正眼》曰:“診時(shí)獨(dú)言獨(dú)語(yǔ),首尾不應(yīng),是思慮傷神?!彼呱媳憩F(xiàn)為眠淺易醒或嗜睡。形體癥狀可有喜靜好臥、乏力、不思飲食、自汗、夢(mèng)遺等。治療以養(yǎng)心安神,振奮神機(jī)為原則,在甘麥大棗湯的基礎(chǔ)上加人參、茯苓、當(dāng)歸、黃芪、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁等藥物。

    神亂介于神強(qiáng)與神弱之間,是指神的功能混亂。神亂的抑郁癥患者精神上表現(xiàn)為精神離散、恒多憂(yōu)慮、感覺(jué)障礙、心煩意亂、注意力不集中、易怒、驚悸。思維上表現(xiàn)為思維混亂、幻想。言語(yǔ)上表現(xiàn)為言語(yǔ)錯(cuò)亂,如《類(lèi)經(jīng)》言:“精神內(nèi)亂,故言無(wú)倫次也。”睡眠上表現(xiàn)為焦躁難睡、夢(mèng)寐驚悸、時(shí)寐時(shí)醒、盜汗甚至睡眠行為異常,如大喊大叫、肢體震顫等[13]。人之將寐,神必內(nèi)斂歸其舍,《血證論》[13]:“寐者,神返舍,息歸根之謂也?!毙纳窨簛y,至夜失潛,統(tǒng)攝魂魄不力,魂魄相離而游蕩,魂不安則多夢(mèng),魄不安則肢體妄動(dòng)。形體癥狀可有面色晦暗、耳目不聰、心慌、動(dòng)作反復(fù)、自汗等。治療以鎮(zhèn)心安神為原則,選用朱砂安神丸加減,心煩焦躁者,加梔子、淡豆豉等清心除煩;思維混亂,幻覺(jué)者加石菖蒲、膽南星醒神化痰開(kāi)竅;神亂及魄,眠淺易驚者加琥珀、人參、巴戟天等定驚安神助眠。

    3.2 魂與抑郁癥 抑郁癥患者魂的病理改變多為魂亢、魂弱,治療當(dāng)定魂、斂魂。

    魂對(duì)人體思維、推理、判斷、情緒、情感、與外界交流等活動(dòng)具有重要的調(diào)控作用。魂亢者精力多較常人旺盛,長(zhǎng)期高度的精神亢奮使人體處于超負(fù)荷狀態(tài),對(duì)機(jī)體是一個(gè)慢性消耗的過(guò)程,日久可引發(fā)多種病癥,包括焦慮、失眠、頭痛等[5]。肝火亢盛,情志抑郁,郁而化火,可引起魂亢,魂對(duì)信息把控功能失常,信息的輸入、輸出速度加快,精神上表現(xiàn)為一種亢奮的狀態(tài),具體體現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、煩躁易怒、幻覺(jué)。思維上表現(xiàn)為思維云集,當(dāng)魂與意的功能活動(dòng)不協(xié)調(diào),肝魂傳輸信息與脾意處理思考信息的功能亢進(jìn)時(shí),會(huì)出現(xiàn)對(duì)信息的過(guò)度解讀,表現(xiàn)為強(qiáng)迫思維,包括反復(fù)思考,窮思竭慮,猶豫不決,甚至出現(xiàn)反復(fù)洗手、疊被、鎖門(mén)、整理等強(qiáng)迫行為。睡眠上表現(xiàn)為狂越不寐。形體上表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、頭脹痛、胸脅滿(mǎn)悶、經(jīng)脈拘緊、大怒甚至發(fā)狂、脈弦等。治療當(dāng)以安魂定魂為原則,選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減,魂亢較重者加龍齒、琥珀、珍珠母、羚羊角粉等藥物。

    肝藏血,血舍魂,肝衰則血虛,血虛則魂弱。魂弱的抑郁癥患者精神上表現(xiàn)為精力不濟(jì)、萎靡不振、心理極度敏感、膽怯易驚、人際交流障礙甚至虛怯不敢見(jiàn)人、無(wú)故哭泣。思維上,由于肝魂傳輸信息的速度減慢,表現(xiàn)為思維遲緩或不連貫。語(yǔ)言上表現(xiàn)為錯(cuò)語(yǔ)、音低。睡眠上表現(xiàn)為多夢(mèng)、夜臥驚駭、夢(mèng)魘,如《證治準(zhǔn)繩》所言:“人魂藏于肝,肝不藏血……則魂失所養(yǎng),故交睫則苦魔?!毙误w上表現(xiàn)為陰器萎縮、耳目昏聵、面如蒼壁等。魂弱者以補(bǔ)血養(yǎng)魂、斂魂為原則,選用當(dāng)歸、白芍、山萸肉、枸杞子、龍眼肉、烏梅、五味子等藥物;心藏神,血養(yǎng)心,肝血不足,虛熱擾神者,可合用酸棗仁湯。

    優(yōu)秀的“源頭活水”是創(chuàng)投發(fā)展的原動(dòng)力,資本市場(chǎng)的改革與發(fā)展直接關(guān)系著投資的退出收益與自身供血的再循環(huán)。建議繼續(xù)完善優(yōu)秀項(xiàng)目的孵化培育機(jī)制,通過(guò)發(fā)展科技金融服務(wù)平臺(tái),建立國(guó)際合作孵化器、加速器、國(guó)際科技合作基地等方式,加快優(yōu)秀項(xiàng)目的培養(yǎng);學(xué)習(xí)借鑒美國(guó)等資本市場(chǎng)建設(shè)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步加強(qiáng)多層次資本市場(chǎng)的制度建設(shè),增強(qiáng)市場(chǎng)與政策的穩(wěn)定性。同時(shí),加快推進(jìn)《關(guān)于促進(jìn)創(chuàng)業(yè)投資持續(xù)健康發(fā)展的若干意見(jiàn)》等文件相關(guān)配套辦法的制定,找準(zhǔn)《關(guān)于創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)和天使投資個(gè)人有關(guān)稅收試點(diǎn)政策的通知》等稅收政策的實(shí)施難點(diǎn),推進(jìn)政策實(shí)施落地。■

    3.3 魄與抑郁癥 抑郁癥患者魄的病理改變多為魄弱,治療當(dāng)強(qiáng)魄。

    魄主人生而有之的本能動(dòng)作、感覺(jué)和反射等[8],例如耳聽(tīng)、目視、呼吸、二便等。魄弱的抑郁癥患者本能的感知覺(jué)減退,可出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍、反應(yīng)不靈、耳目昏聵等表現(xiàn),如《朱子語(yǔ)類(lèi)》言:“所以老人多目昏耳聵,記事不得,便是魄衰而少也。”《靈樞·本神》言:“肺藏氣,氣舍魄”。魄所主的本能活動(dòng)與肺中精氣和肺的生理功能相關(guān)。魄隨肺氣而動(dòng),肺主宣發(fā)肅降,若勞耗肺氣,肺失宣發(fā),津液不布,則皮膚、毛發(fā)不澤。肺又與大腸相表里,肺失肅降,津液不能下達(dá),腸失濡潤(rùn),可出現(xiàn)大便燥結(jié)[15]。治療以補(bǔ)肺強(qiáng)魄為原則,選用補(bǔ)肺湯加減,肺陰虛大便干結(jié)者可加生地黃、玄參、麥冬、沙參、百合、山藥等;肺氣閉塞而不行,影響魄之出入,出現(xiàn)呼吸不利、鼻塞胸悶、少氣懶言、語(yǔ)聲低微不連續(xù)者,可加桔梗、枳殼、麻黃、杏仁、紫蘇子、木香等宣降肺氣之品使魄能有所出入。

    3.4 意與抑郁癥 抑郁癥患者意的病理改變多為意傷,治療當(dāng)平意、解思定慮。

    意在調(diào)節(jié)精神心理活動(dòng)、調(diào)節(jié)情志、適應(yīng)外界環(huán)境等方面發(fā)揮了重要的作用[9]。《靈樞·本神》曰:“脾憂(yōu)愁而不解則傷意,意傷則悗亂,四肢不舉,毛悴色夭,死于春。”臨床中抑郁癥患者常因思慮過(guò)度傷及脾意,精神上表現(xiàn)為精神不振、意志消沉、心中煩悶、做事缺乏毅力。思維上表現(xiàn)為時(shí)常苦思冥想無(wú)法自制,短時(shí)記憶力減退,當(dāng)心神與脾意功能不相協(xié)調(diào)時(shí),心主任物與脾主思的功能失常,表現(xiàn)為注意遲緩、注意力不集中,臨床中心脾兩虛證的抑郁癥患者較為多見(jiàn)。睡眠上表現(xiàn)為眠淺易醒、睡眠質(zhì)量差。形體上表現(xiàn)為頭腦昏沉、視物昏花、耳鳴、四肢無(wú)力、手腳麻木、頑固性胃脘部脹滿(mǎn)不適、便溏或便秘等。此類(lèi)抑郁癥患者要注意解除思慮過(guò)度狀態(tài)是關(guān)鍵,治療以解思定慮、平意安神為原則,選用半夏厚樸湯為底方,加柴胡、荊芥、防風(fēng)、香附、天麻等風(fēng)藥以升發(fā)肝氣,暢達(dá)氣機(jī);思慮過(guò)度,勞傷心脾,健忘怔忡者,可合用歸脾湯。

    3.5 志與抑郁癥 抑郁癥患者志的病理改變多為志衰、志散不收,治療當(dāng)強(qiáng)志、定志。

    志是指有著明確目標(biāo)的意向性心理過(guò)程,由志所發(fā)之思維、行為具有持久性和堅(jiān)定性。《醫(yī)方集解》[15]言:“人之精與志皆藏于腎,腎精不足則志氣衰?!蹦I精不足,志不得涵養(yǎng)則志衰,志衰的抑郁癥患者精神上表現(xiàn)為精神抑郁、表情淡漠、意志消沉、意志不堅(jiān)定、心理承受能力差。思維上出現(xiàn)遠(yuǎn)事記憶力減退、思維遲鈍、注意力的穩(wěn)定性和持久性下降的表現(xiàn)。言語(yǔ)上表現(xiàn)為沉默寡言、喃喃獨(dú)語(yǔ)、言語(yǔ)不連貫、言語(yǔ)錯(cuò)亂等,如《靈樞·本神》曰:“志傷則喜忘其前言?!彼呱媳憩F(xiàn)為嗜睡。形體上表現(xiàn)為面色黧黑、聽(tīng)力下降、腰脊疼痛、肌膚消瘦、手足厥冷、毛發(fā)枯槁、自汗盜汗、性欲減退、陽(yáng)痿遺精、脈弱無(wú)力等。治療以益腎填精增志為原則,在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加遠(yuǎn)志、五加皮、人參、石菖蒲等增強(qiáng)志意,根據(jù)精虧程度適當(dāng)加入制何首烏、黃精、枸杞等滋陰養(yǎng)血安神,還可稍佐溫補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物如巴戟天、附子、肉蓯蓉、肉桂等陽(yáng)中求陰,蒸騰津精以充養(yǎng)五神,濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、皮毛等[16]?!澳I藏志,志失則驚也”(《類(lèi)經(jīng)》)。抑郁癥患者志散不收,腎氣虛而不固者,可見(jiàn)焦慮和恐懼的表現(xiàn),具體表現(xiàn)為精神緊張、聞聲易驚、膽小容易受到驚嚇、遇事退縮、人際交流障礙、視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)敏感等[9]。治療以定志安神為原則,可選用安神定志丸。

    4 驗(yàn)案舉隅

    4.1 驗(yàn)案1 患者,女,27歲,2020年6月9日初診。主訴:情緒低落10年余?;颊咦允?0年來(lái)因家庭原因出現(xiàn)情緒低落,診斷為“抑郁癥”。2020年3月病情加重,口服抗抑郁西藥治療,未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥見(jiàn):莫名情緒低落,悲傷欲哭,情緒波動(dòng)大,易焦慮不安,喪失興趣,反應(yīng)遲鈍,注意力不集中,記憶力下降,時(shí)常苦思冥想無(wú)法自控,有強(qiáng)迫思維和行為,頭腦昏沉,四肢乏力不適,時(shí)酸痛,納呆,眠差,入睡困難,眠淺易醒,多夢(mèng),二便調(diào),舌淡紅,苔白,有齒痕,舌面兩側(cè)黏涎,脈弦數(shù)直斂。西醫(yī)診斷:抑郁癥,中醫(yī)診斷:郁證(思慮過(guò)度,神亂意傷),治療原則:解思定慮,安神平意,擬方半夏厚樸湯加減,處方:法半夏9 g,厚樸15 g,茯苓15 g,遠(yuǎn)志12 g,紫蘇葉15 g,防風(fēng)15 g,天麻15 g,佩蘭12g,五加皮12 g,桂枝12 g,桔梗12 g,浙貝母12 g,生牡蠣30 g。14劑,水煎服,1劑/d,早晚分2次溫服。2診:2020年6月23日,患者自述情緒低落明顯緩解,焦慮不安感及強(qiáng)迫思維較前減輕,睡眠改善,仍有頭昏沉,四肢乏力,納一般,舌淡紅苔白有齒痕,舌面兩側(cè)黏涎減少,脈斂直減,雙側(cè)脈管壁與周?chē)M織界限不清,右關(guān)脈稍滑凸。予首診方去防風(fēng)、五加皮,加人參12 g,白術(shù)15 g,石菖蒲9 g。14劑,水煎服,人參另煎,1劑/d,早晚分2次溫服。3診:2020年7月7日,諸癥明顯改善,頭昏、乏力消失,精神行為如常,面帶笑容,納眠可,二便調(diào),舌邊齒痕減。輔以心理疏導(dǎo),解除思慮根源。

    續(xù)服上方2個(gè)月,以鞏固療效。后期隨訪,未再?gòu)?fù)發(fā)。

    按語(yǔ):患者出現(xiàn)情緒、思維、心理及行為的異常,其基本病因病機(jī)在于患者受家庭原因困擾,思慮過(guò)度,情志內(nèi)傷。患者思慮過(guò)度,正氣留而不行,氣機(jī)郁結(jié),則心情壓抑不舒暢。思慮傷脾,運(yùn)化失司,精不養(yǎng)神,神用不及故可見(jiàn)思維遲緩、記憶力下降、注意力不集中。脾主四肢肌肉,精不養(yǎng)形,故可見(jiàn)四肢乏力伴酸痛。脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,痰氣互結(jié)出現(xiàn)納呆、舌邊齒痕,舌面兩側(cè)黏涎附著是思慮過(guò)度特征舌象。氣郁日久化火上擾神明,神機(jī)惑亂,神不“任物”,統(tǒng)攝“魂魄”失職,神魂皆亂,出現(xiàn)情緒波動(dòng)大、焦慮、強(qiáng)迫思維及行為?;颊咚紤]過(guò)度且思維關(guān)注面狹窄,興奮點(diǎn)之外的事情全面抑制,故對(duì)周?chē)挛飭适d趣。因此,治療時(shí)要抓住患者的思慮過(guò)度,神亂意傷的病機(jī),采取調(diào)“神”和調(diào)“形”雙重治療手段,標(biāo)本兼治。治以解思定慮,安神平意,擬方半夏厚樸湯加減,方中半夏、厚樸、浙貝母解思定慮兼以散痰氣郁結(jié);防風(fēng)、紫蘇葉、桂枝為風(fēng)藥,藥性趨上趨外,可向上升發(fā)肝氣,以暢達(dá)氣機(jī);佩蘭、桔梗解郁散結(jié),《本草經(jīng)疏》稱(chēng)桔梗為散郁結(jié)之圣藥,桔梗兼為舟楫,載藥上行;茯苓養(yǎng)心安神,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“久服安魂魄養(yǎng)神”;遠(yuǎn)志安神益志,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“補(bǔ)不足,除邪氣,利九竅,益智慧,耳目聰明,不忘,強(qiáng)志,倍力”;天麻鎮(zhèn)心安神,緩解患者魂亢的焦慮不安狀態(tài);生牡蠣平肝重鎮(zhèn)潛陽(yáng),安定肝魂以助其睡眠;五加皮堅(jiān)筋骨,強(qiáng)志意。縱觀全方,形神俱療,標(biāo)本兼治,共奏解思定慮,安神平意之功。2診時(shí)患者情緒、思維、行為均有改善,但仍頭昏、乏力、納呆,診其脈象可知乃思慮傷脾,健運(yùn)失司致痰濕阻滯,清竅失養(yǎng),故加人參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾祛濕,補(bǔ)脾意不足、心神之傷,緩其思慮之深,石菖蒲入心芳香以開(kāi)竅,入胃化濕以和中,使痰濁消散不蒙清竅。3診時(shí)患者諸癥明顯改善,精神行為如常,續(xù)服前方以鞏固療效。

    4.2 驗(yàn)案2 患者,女,23歲,2021年1月22日初診。主訴:情緒低落伴緊張1年?;颊咦允?020年1月因工作失誤出現(xiàn)情緒低落,自責(zé)內(nèi)疚,自覺(jué)精神緊張,出現(xiàn)強(qiáng)迫行為,擔(dān)憂(yōu)泄露公司重要信息,反復(fù)檢查手機(jī)、電腦,反復(fù)檢查煤氣、水、電,診斷為“抑郁癥”,曾服艾司唑侖,因身體不適停藥。1個(gè)月前因誤刪文件引發(fā)緊張感,后整日自愧自卑,郁郁寡歡,不愿與人交談,遂來(lái)診?,F(xiàn)癥見(jiàn):情緒低落,精神不振,反復(fù)回想及擔(dān)憂(yōu)往事,患得患失,注意力難以集中,害怕人流量大的地方,強(qiáng)迫行為,對(duì)手機(jī)、電腦有恐懼感。頭痛,體倦乏力,胸口堵悶,聞聲易驚,心慌,多汗,入睡困難,眠淺多夢(mèng),易早醒,食欲差,體質(zhì)量減輕,二便調(diào),伸舌顫動(dòng),舌體瘦薄,色紅,苔薄白,脈動(dòng)、數(shù)、來(lái)疾去疾、細(xì)、斂。西醫(yī)診斷:抑郁癥,中醫(yī)診斷:郁證(心膽氣虛,魂亂志散),治療原則:益氣定驚,安魂強(qiáng)志,擬方安神定志丸加減,處方:人參12 g,生龍骨15 g,生牡蠣30 g,珍珠母30 g,茯神30 g,遠(yuǎn)志12 g,天麻15 g,五味子9 g,柴胡18 g,木香6 g,知母12 g,桔梗12 g,枳殼12 g。14劑,水煎服,人參另煎,1劑/d,早晚分2次溫服。

    2診:2021年2月5日,患者緊張不安情緒明顯緩解,情緒低落改善,但在人群密集及噪音較大場(chǎng)所易緊張、胸悶,強(qiáng)迫行為明顯減少,入睡困難改善,仍多夢(mèng),伸舌顫動(dòng)消失,脈悸動(dòng)感減,細(xì)斂感減,左寸部稍沉、弱。予首診方加琥珀粉3 g,柏子仁12 g,五加皮12 g,龍眼肉15 g。14劑,水煎服,人參另煎,琥珀粉沖服,1劑/d,早晚分2次溫服。輔以心理疏導(dǎo),引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)工作問(wèn)題。

    3診:2021年2月19日,患者自述緊張感很少出現(xiàn),睡眠質(zhì)量提高后覺(jué)精神、情緒明顯改善,周身輕快,氣暢郁舒,與人交談無(wú)礙,食欲改善,二便調(diào)。予前方去五味子,加白術(shù)15 g,囑其守方繼服以鞏固療效,待精神狀態(tài)平穩(wěn)后可停藥。

    按語(yǔ):患者平素屬于心虛膽怯、敏感之人,心理承受能力較差,加之工作失誤產(chǎn)生心理壓力,緊張害怕,自愧內(nèi)疚,不能釋?xiě)?,日漸意志消沉,郁郁寡歡,精神不振,其主要病機(jī)為心膽氣虛,魂亂志散,因驚致郁是其本質(zhì)。志失則驚,驚則氣亂,心神動(dòng)搖,魂不守舍,志散不收,見(jiàn)緊張、多汗、眠淺多夢(mèng)、反復(fù)檢查等驚悸不安的表現(xiàn);肝魂虛性亢逆,從腎志中提取信息過(guò)度,出現(xiàn)反復(fù)回想及擔(dān)憂(yōu)往事的強(qiáng)迫思維;患者敏感多思,傷及脾意,見(jiàn)意志消沉、注意力難以集中、食欲不振;驚則神亂,氣血激蕩,故脈“厥厥而動(dòng)”,脈勢(shì)來(lái)疾去疾,動(dòng)蕩不安,《蠢子醫(yī)》描述此類(lèi)脈象為“往來(lái)如鼠竄”,持續(xù)性心理高度緊張,可致血管張力增高,管壁擴(kuò)張不利而呈現(xiàn)脈斂、細(xì)。因此,治療時(shí)要抓住患者因驚致郁的本質(zhì),選用益氣定驚、安魂強(qiáng)志之品,兼以調(diào)暢氣機(jī),宣發(fā)郁悶不舒情緒,配合心理疏導(dǎo),引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)工作問(wèn)題,解除驚悸根源,標(biāo)本兼治。擬方安神定志丸加減,方中以人參補(bǔ)五臟之氣,安五神之亂、使神氣得固,精神內(nèi)守,情緒穩(wěn)定,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“補(bǔ)五臟,安精神,定魂魄,止驚悸……開(kāi)心益智”;龍骨、牡蠣、珍珠母為解除驚悸不安狀態(tài)之主藥,三藥入肝斂魂,不令浮越之氣游散于外,其收澀之性,可使心神內(nèi)守,肝魂安定,配五味子以補(bǔ)腎斂志;茯神安神強(qiáng)志兼補(bǔ)勞乏,遠(yuǎn)志交通心腎,開(kāi)心氣而寧心安神,通腎氣而強(qiáng)志不忘;天麻平肝息風(fēng),使魂不妄動(dòng),解其心煩意亂、多驚失志;桔梗、枳殼一升一降,調(diào)氣開(kāi)郁;柴胡、木香辛香升散,疏泄郁悶之氣,防收斂太過(guò),并總理肝脾,復(fù)中焦運(yùn)化之功,使補(bǔ)而不滯;知母滋陰降火除煩。諸藥合用,形神俱療,斂中有散,升降相宜,共奏益氣定驚、安魂強(qiáng)志之功。2診時(shí),患者情緒低落緩解,入睡困難改善,但仍有多夢(mèng),提示魂魄不安,加琥珀粉鎮(zhèn)攝魂魄,解其多夢(mèng);患者脈悸動(dòng)及細(xì)斂感減,血管張力降低,可知患者心理緊張度下降,增用五加皮補(bǔ)益肝腎,堅(jiān)定志意,志意和,則精神得御,魂魄得收,緊張可止;左寸部稍沉、弱,提示患者心神失養(yǎng),故加柏子仁、龍眼肉養(yǎng)心安神。3診時(shí)患者諸癥皆明顯改善,處方稍作調(diào)整,加“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”白術(shù),固護(hù)中焦,補(bǔ)脾意之不足,使意志堅(jiān)定,思慮有度,守方繼服以鞏固療效。

    5 結(jié) 語(yǔ)

    隨著現(xiàn)代精神心理疾病的高發(fā),中醫(yī)臨床辨治方法也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。滕晶教授提出了抑郁癥的中醫(yī)五神辨治體系,認(rèn)為抑郁癥為形神同病,概括抑郁癥與五神、臟腑之間的病理關(guān)系為神亂臟失調(diào)控、臟虛神失所養(yǎng)、臟亂神不歸舍。治療上以“形神一體”為核心指導(dǎo)[17],強(qiáng)調(diào)從抑郁癥紛繁復(fù)雜的精神癥狀和軀體癥狀中定位出形神病變,進(jìn)而選方用藥,形神共調(diào)。此外,還注重辨證審因,針對(duì)疾病內(nèi)在心理根源性問(wèn)題進(jìn)行心理疏導(dǎo)[18-19],心身并治,故臨床療效顯著。

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