蔡炳勤教授治療甲狀腺癌術(shù)后失眠經(jīng)驗*

練文軍，黃學陽，林鴻國，黃亞蘭，蔡炳勤

（廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510000）

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，近年來全球甲狀腺癌的發(fā)病率增長迅速。我國癌癥中心2018年統(tǒng)計顯示，甲狀腺癌在中國的發(fā)病率位居常見腫瘤第7位，在女性中為第4位[1]。根據(jù)病理類型，甲狀腺癌可分為分化型甲狀腺癌、髓樣癌及未分化型甲狀腺癌。目前分化型甲狀腺癌的主要治療方式是外科手術(shù)，術(shù)后予甲狀腺激素抑制治療，復發(fā)風險為中、高危組的患者尚需行131I治療[2]。分化型甲狀腺癌術(shù)后預后較好，患者對術(shù)后的生活質(zhì)量要求也較高，但患者術(shù)后常出現(xiàn)的失眠、抑郁、骨質(zhì)疏松等癥狀，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。其原因可能與術(shù)后予內(nèi)分泌抑制治療有關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，失眠是影響甲狀腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的主要因素之一[3-5]，而中醫(yī)在治療甲狀腺癌術(shù)后失眠、提高患者生活質(zhì)量方面有一定優(yōu)勢[6-8]。

蔡炳勤教授，博士研究生導師，第三、四批全國名老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，嶺南瘍科流派第二代學術(shù)傳承人，擅長中醫(yī)藥治療外科疾病。蔡炳勤教授結(jié)合甲狀腺癌術(shù)后患者的體質(zhì)特點，在治療甲狀腺癌術(shù)后失眠方面有豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟隨蔡炳勤教授學習，受益良多，現(xiàn)將其治療甲狀腺癌術(shù)后失眠的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

甲狀腺癌屬于中醫(yī)學“石癭”范疇，《外科心法要訣·發(fā)無定處·癭瘤》[9]中記載：“多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成，皆不痛癢?！敝赋鍪`的主要病因是外感六淫、水土失宜、情志內(nèi)傷?！锻饪普凇ぐ`瘤論》[10]中記載：“非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，氣滯、血瘀、痰凝結(jié)于頸前為其基本病機。失眠屬于中醫(yī)學“不寐”“不得臥”“目不暝”范疇，《靈樞·大惑論》[11]168曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽趾喬盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣?！闭f明陰陽失調(diào)，陽不入于陰是失眠總的病機。

蔡炳勤教授認為甲狀腺癌患者術(shù)后失眠，應結(jié)合其術(shù)后體質(zhì)特點及治療情況而審其病機，其發(fā)病主要與肝相關(guān)，并將其主要病因病機歸納為肝郁脾虛、肝火痰熱、陰虛火旺。

1.1 肝郁脾虛 甲狀腺癌患者多以肝郁脾虛體質(zhì)為主，外科手術(shù)僅能祛除局部的病灶，但未能改變患者體質(zhì)特點。手術(shù)損傷正氣，術(shù)后肝之“應激”，以及患者術(shù)后焦慮等因素均可進一步加重其肝郁脾虛。肝藏魂，心藏神，肝郁則魂不歸于肝，脾虛氣血生化不足，心神失養(yǎng)，神魂失守，則發(fā)為失眠。

1.2 肝火痰熱 甲狀腺癌患者術(shù)后需予內(nèi)分泌抑制以預防腫瘤復發(fā)及補充甲狀腺激素。甲狀腺激素具有促進機體產(chǎn)熱、提高基礎代謝率、促進生長發(fā)育等功能，其性屬溫熱，若其體內(nèi)水平過高則易助陽化火。結(jié)合患者復發(fā)風險及副作用風險，其促甲狀腺激素（TSH）目標值可分為3類：中低生理水平（0.5～2 mU/L）、正常生理水平低限或略低于正常生理水平（0.1～0.5 mU/L）、低于正常生理水平（＜0.1 mU/L）[12]。后兩者常伴有輕微藥物性甲狀腺功能亢進，因患者本有情志抑郁，肝失條達，又加上藥物助陽化熱，致肝火上擾，若兼有脾虛生痰者，痰從火化，肝火夾痰上擾神明而失眠。

1.3 陰虛火旺 結(jié)合患者的病理分期，復發(fā)風險屬中、高危者，術(shù)后需行131I放療聯(lián)合長期甲狀腺激素抑制治療。放射治療耗傷人體陰液，若患者素體肝郁，同時又需予溫熱之性的甲狀腺激素治療，日久郁火進一步耗傷肝腎之陰，致腎陰不能上濟于心，心火獨亢于上，則不得眠。

2 辨證論治

蔡炳勤教授認為，根據(jù)甲狀腺癌術(shù)后失眠患者的病因病機特點，治療主要從肝論治，以疏肝、清肝、滋肝為基本治法，兼以健脾、清痰、養(yǎng)心、補腎。

2.1 肝郁脾虛，疏肝為要 肝郁脾虛證臨床表現(xiàn)為失眠，善太息，平素易焦慮，神疲乏力，食欲不振，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。此類患者為肝旺乘脾，若肝氣得疏，脾胃功能自能恢復，治療時應以疏肝為主，健脾為輔，可選用逍遙散加減，藥用柴胡、白芍、白術(shù)、茯苓、當歸、薄荷、炙甘草、合歡花、首烏藤等。方中用柴胡、薄荷疏肝解郁；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；茯苓、白術(shù)健脾益氣；合歡花、首烏藤疏肝解郁安神。因“人不逍遙藥不逍遙”，治療時應予情志疏導，并囑患者多參加戶外活動，可練習太極拳、八段錦等傳統(tǒng)養(yǎng)生功法。

2.2 肝火痰熱，清肝化痰 肝火痰熱證臨床表現(xiàn)為失眠多夢，煩躁易怒，或有痰多胸悶，咽部異物感，口苦口干，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等。此證多見于素體濕熱、雙側(cè)甲狀腺切除或TSH需控制至較低水平者。因其口服甲狀腺激素的量相對較大，易致肝陽亢而化火，體內(nèi)痰濕從陽化熱，則痰熱擾心，此時治療應清肝為主，兼以化痰，可予柴芩溫膽湯加減，藥用柴胡、黃芩、半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、生甘草、首烏藤等。方中柴胡、黃芩可清熱疏肝，又可引藥入肝經(jīng)；半夏、竹茹、茯苓合用可清熱化痰，和胃降逆；枳實、陳皮健脾行氣化痰；首烏藤養(yǎng)心安神。心煩甚者，可加梔子、淡豆豉、黃連以清熱除煩；伴有驚悸者，可加珍珠母、牡蠣以重鎮(zhèn)安神；嘔逆、納差者，可加紫蘇葉、紫蘇梗以行氣和胃降逆；口干甚者，可加天花粉清熱養(yǎng)陰生津。蔡炳勤教授認為，外科術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷、臟腑缺失等因素，多有焦慮、煩悶等不良情緒，產(chǎn)生“虛煩證”，其病機為“氣郁生涎，涎與氣搏”。溫膽湯為其常用方，其辨證要點有二：一是失眠、驚悸、心煩等精神癥狀；二是腹脹、納呆、大便不暢等消化道癥狀[13]。

2.3 陰虛火旺，滋水涵木 陰虛火旺證臨床表現(xiàn)為失眠，入睡難，易醒，心煩，心悸心慌，或有耳鳴、健忘、腰酸等，舌紅少津，脈細數(shù)等。治以滋陰疏肝，清火除煩，可予一貫煎合二至丸加減，藥用生地黃、當歸、川楝子、北沙參、麥冬、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、酸棗仁、柏子仁、知母等。方中生地黃補益肝腎，滋水涵木，又可清虛熱；當歸養(yǎng)血補肝；川楝子清肝火，瀉郁熱；沙參、麥冬養(yǎng)陰生津；枸杞子、女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)肝腎之陰兼清虛熱；酸棗仁、柏子仁補陰血而養(yǎng)心安神，前者偏于養(yǎng)心，后者偏于補腎；柏子仁又能潤腸通便，兼有腸燥便秘者，柏子仁可酌情加量；知母可滋腎降火。此證多見于雙側(cè)甲狀腺全切除及行131I治療后患者，其TSH需控制至較低水平，甲狀腺激素用量稍大，易致肝陽上亢，放射治療又耗傷其肝腎之陰，最終導致陰虛火旺，因患者醫(yī)源性的因素影響較大，治療時須結(jié)合雙風險評估[14]、患者生活質(zhì)量，必要時調(diào)整甲狀腺激素用量。

3 綜合治療

除了中藥內(nèi)服，蔡炳勤教授在臨床中重視中藥沐足、傳統(tǒng)養(yǎng)生功法等外治法治療甲狀腺癌術(shù)后失眠，有助于緩解患者焦慮、緊張情緒，又可移情易性。

3.1 中藥沐足 蔡炳勤教授治療甲狀腺癌術(shù)后失眠患者常結(jié)合中藥沐足治療。足部為足三陰經(jīng)、足三陽經(jīng)交接之處，治療失眠的要穴亦分布在足部，如涌泉、太沖，三陰交等，調(diào)節(jié)人睡眠的陰蹺脈、陽蹺脈也起于足跟部。中藥沐足可調(diào)理臟腑功能、平衡氣血陰陽。中藥沐足常用方為花椒、首烏藤、桂枝、干姜、虎杖、酒大黃。方中花椒、干姜、桂枝、虎杖、酒大黃可溫陽通絡，首烏藤寧心安神。沐足對足部的溫熱刺激，有利于患者放松身心，心情舒暢，結(jié)合藥物的作用，從而起到安神助眠的作用。

3.2 傳統(tǒng)養(yǎng)生功法 傳統(tǒng)養(yǎng)生功法屬于傳統(tǒng)中醫(yī)“導引”的范疇。蔡炳勤教授常囑體質(zhì)較差、易焦慮、抑郁、急躁的患者練習太極拳、八段錦等傳統(tǒng)養(yǎng)生功法。練習傳統(tǒng)功法可通過肢體活動、呼吸調(diào)勻、精神內(nèi)守，疏通經(jīng)絡氣血，調(diào)節(jié)臟腑功能，平衡人體陰陽，增強體質(zhì)，從而改善患者睡眠。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，練習太極拳可改善患者睡眠、抑郁焦慮狀態(tài)[15]。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1 患者，女，28歲，2021年1月26日初診。主訴：失眠5個月余?；颊哂?020年7月21日行左側(cè)甲狀腺全切術(shù)+左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理診斷：甲狀腺微小乳頭狀癌（pT1aN0M0），術(shù)后予左甲狀腺素鈉片內(nèi)分泌抑制治療，現(xiàn)口服左甲狀腺素鈉片（50 μg/次，1次/d）?？滔掳Y見：入睡困難，易醒，每晚睡3～4 h，平素工作壓力大，精神緊張，易焦慮，疲倦乏力，偶有胃脘部脹痛，伴有噯氣、反酸，經(jīng)前乳房脹痛，大便偏溏，舌淡胖，苔白稍膩，脈弦滑。甲狀腺功能3項，F(xiàn)T3：5.96pmol/L(參考值：3.50～6.50 pmol/L），F(xiàn)T4：20.82 pmol/L（參考值：11.50～22.70 pmol/L），TSH:1.527 mU/L（參考值：0.44～4.78 mU/L）。西醫(yī)診斷：（1）失眠；（2）甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后（左側(cè)，微小乳頭狀癌，pT1aN0M0，I期，低危組）。中醫(yī)診斷：不寐，辨證：肝郁脾虛證。治以疏肝解郁，養(yǎng)心安神，方用逍遙散加減。處方：柴胡10 g，白芍10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，茯神15 g，當歸5 g，首烏藤10 g，合歡花10 g，郁金10 g，陳皮10 g，太子參15 g，甘草5 g，薄荷5 g（后下），海螵蛸10 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。2診：2021年2月2日，服藥后患者較前容易入睡，噯氣、反酸較前改善，大便已成形。舌淡胖，苔薄白，脈弦滑。續(xù)服前方7劑，1劑/d，早晚溫服。3診：2021年2月9日，服藥后患者睡眠較前明顯改善，每晚可睡6～7 h，因平素工作壓力較大，偶有睡眠欠佳，囑其練習八段錦、太極拳等調(diào)養(yǎng)身心，緩解壓力。

按語：本例患者為年輕女性，難入睡、易醒，易焦慮，伴有胃脹、噯氣、反酸、大便溏等癥狀。患者素體脾虛，加之工作壓力大，氣機郁滯，肝失疏泄，橫逆犯脾，致肝郁脾虛，兼有胃脘部不適，故治療時以疏肝健脾為主，兼以安神和胃，方用逍遙散加減。逍遙散具有疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之功，因患者兼有偏溏，當歸量宜少，予首烏藤、合歡花以解郁安神，郁金以清心解郁，陳皮以健脾祛濕，太子參健脾益氣，補而不滯，海螵蛸以制酸止痛。2診時癥狀明顯緩解，效不更方，繼服7劑。3診時患者癥狀明顯改善，予停藥通過生活調(diào)養(yǎng)改善睡眠?；颊咝g(shù)后復發(fā)風險為低危，預后良好，TSH僅需控制至中低生理水平（0.5～2 mU/L），內(nèi)分泌治療對其影響較少?；颊邽槟贻p女性，對術(shù)后生活質(zhì)量要求較高，過度擔憂手術(shù)對日后生活的影響及腫瘤復發(fā)方面的問題，故其失眠主要與精神緊張相關(guān)，因此治療時需結(jié)合情志疏導，化解患者的顧慮，才能“藥半功倍”。

4.2 驗案2 患者，男，60歲，2018年3月10日初診。主訴：失眠半年余?；颊?017年5月16日行左側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理診斷：甲狀腺微小乳頭狀癌（pT1aN0M0），后予左甲狀腺素鈉片內(nèi)分泌抑制治療，現(xiàn)口服左甲狀腺素鈉片（50 μg/次，1次/d）?？滔掳Y見：失眠多夢，夜間可睡3～4 h，自訴睡眠淺，易醒，醒后難眠，心煩易怒，易焦慮，平素飲食喜油膩，但餐后易腹脹，大便偏爛，黏膩，排便不爽，腰膝酸軟，舌紅有齒印，苔黃膩，脈滑數(shù)。甲狀腺功能3項，F(xiàn)T3：6.06 pmol/L（參考值：3.50～6.50 pmol/L），F(xiàn)T4:23.56 pmol/L（參考值：11.50～22.70pmol/L），TSH:1.253mU/L（參考值：0.44～4.78mU/L）。西醫(yī)診斷：（1）失眠；（2）甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后（左側(cè)，微小乳頭狀癌，pT1aN0M0，I期，低危組）。中醫(yī)診斷：不寐，辨證：痰熱擾心證。治以清肝化痰，健脾安神，方用柴芩溫膽湯加減。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏15 g，竹茹10 g，茯神15 g，陳皮10 g，白芍10 g，酸棗仁10 g，山藥10 g，山萸肉15 g，生地黃15 g，玄參15 g，珍珠母30 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。中藥沐足：花椒30 g，首烏藤30 g，桂枝30 g，虎杖30 g，酒大黃30 g。水煎外用，睡前2 h沐足。并囑患者清淡飲食，忌辛辣、煎炸、油膩食物，適當戶外活動，練習太極拳、八段錦等。

2診：2018年3月24日，患者訴睡眠較前改善，現(xiàn)可睡5～6 h，但仍夢多，大便較前改善，現(xiàn)大便成形，無排便不盡感，舌紅，苔稍黃膩，脈滑。上方加首烏藤10 g，合歡皮10 g，黃精10 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

3診：2018年3月31日，服藥后患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，余無特殊不適。

按語：該患者為老年男性，平素喜食肥甘之品，性情較暴躁。飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)生，又因肝火旺盛，痰從火化，熱擾心神則發(fā)為不寐，為痰熱擾心之證，但其年過六旬，又有脾腎虧虛之象，本虛標實，因此治以清肝化痰，健脾安神為主，稍佐以少量補益藥物，清中有補。方用柴芩溫膽湯清熱化痰，加酸棗仁、珍珠母安神，生地黃、玄參清熱養(yǎng)陰，山藥健脾益氣，山萸肉補益肝腎。2診時患者睡眠改善，但仍夢多，加首烏藤、合歡花養(yǎng)心安神，此時患者痰熱已去大半，可加少量黃精補腎益精以固其本。該患者為濕熱之體，予溫熱之性的左甲狀腺素鈉片口服則更助其痰從熱化，因此治療時應以清肝為主?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》[11]55云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝?！惫式Y(jié)合中藥沐足以溫經(jīng)通絡，調(diào)和臟腑氣血以改善其睡眠。

4.3 驗案3 患者，女，31歲，2019年1月12日初診。主訴：失眠1個月余?；颊?018年8月22日行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（雙側(cè)Ⅵ區(qū)，左側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)），病理診斷：甲狀腺乳頭狀癌（pT1bN1bMx），2019年12月131I治療后，維持左甲狀腺素鈉片補充甲狀腺激素及內(nèi)分泌抑制治療，現(xiàn)口服左甲狀腺素鈉片（100 μg/次，1次/d）?？滔掳Y見：失眠多夢，易醒，難入睡，少許心慌，口干口苦，疲倦乏力，口干，納一般，大便干結(jié)，小便調(diào)，舌紅苔少，脈細數(shù)。甲狀腺功能3項，F(xiàn)T3：7.13 pmol/L（參考值：3.50～6.50pmol/L），F(xiàn)T4：26.17pmol/L（參考值：11.50～22.70 pmol/L），TSH：0.458 mU/L（參考值：0.44～4.78 mU/L）。西醫(yī)診斷：（1）失眠；（2）甲狀腺癌惡性腫瘤術(shù)后（雙側(cè)，乳頭狀癌，pT1bN1bMx，I期，中危組）。中醫(yī)診斷：不寐，辨證：陰虛火旺。治以滋陰疏肝，瀉火安神，方用一貫煎合酸棗仁湯加減，處方：北沙參10 g，麥冬10 g，酸棗仁10 g，知母10 g，黃柏10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，女貞子20 g，墨旱蓮10 g，太子參10 g，五味子10 g，白芍10 g，珍珠母30 g，山萸肉15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。2診：2019年1月26日，患者睡眠較前改善，夜間可睡6～7 h，但夜夢較多，心慌、乏力較前好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔薄白，脈細。上方去女貞子、墨旱蓮、山萸肉、珍珠母、黃柏，加丹參10 g，當歸10 g，柏子仁10 g，牡蠣30 g，共14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。3診：2019年2月16日，服藥后患者睡眠已正常。

按語：患者為青年女性，其癥見失眠多夢，口干，舌紅少苔，脈細數(shù)。陰虛火旺，邪熱擾心，故發(fā)為不寐。治以清熱滋陰疏肝，養(yǎng)心安神，方用一貫煎合酸棗仁湯加減。一貫煎滋陰疏肝，酸棗仁湯養(yǎng)血安神，加山萸肉、女貞子、墨旱蓮補肝腎之陰，太子參益氣生津，珍珠母、牡蠣平抑肝陽，重鎮(zhèn)安神。2診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，患者為年輕女性，可減少補益藥物，因虛熱之象較前改善，故去黃柏，且其舌暗紅，加丹參、當歸活血養(yǎng)血，清心除煩。本案患者伴有側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)合術(shù)后病理，其復發(fā)風險屬中危，術(shù)后需行131I治療，TSH亦需控制至0.1～0.5 mU/L。蔡炳勤教授認為，放射治療屬溫熱之邪，易耗氣傷陰，內(nèi)分泌治療又易助肝陽，故易致陰虛火旺。行雙側(cè)甲狀腺全切除、側(cè)頸淋巴結(jié)（Ⅰ～Ⅴ區(qū)）清掃手術(shù)之患者其頸部創(chuàng)傷較大，常伴有頸部氣滯血瘀，而頸部為氣血上養(yǎng)頭目的必經(jīng)之道，故此類患者常配伍活血化瘀通絡之品，并可結(jié)合中藥熱奄包熱敷頸部以溫經(jīng)通絡。

5 小 結(jié)

情志抑郁是甲狀腺癌術(shù)后失眠的主要原因，易因手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后內(nèi)分泌治療、放射治療等因素而加重。肝主疏泄，調(diào)暢情志，故蔡炳勤教授主要從肝論治，且重視其日久對脾腎的影響，同時結(jié)合術(shù)后西醫(yī)治療對患者機體影響而辨證，標本兼治。中藥配合傳統(tǒng)養(yǎng)生功法、中藥沐足以調(diào)暢氣機，增強體質(zhì)，從而事半功倍，改善患者失眠。