練文軍,黃學陽,林鴻國,黃亞蘭,蔡炳勤
(廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,廣東 廣州 510000)
甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一,近年來全球甲狀腺癌的發(fā)病率增長迅速。我國癌癥中心2018年統計顯示,甲狀腺癌在中國的發(fā)病率位居常見腫瘤第7位,在女性中為第4位[1]。根據病理類型,甲狀腺癌可分為分化型甲狀腺癌、髓樣癌及未分化型甲狀腺癌。目前分化型甲狀腺癌的主要治療方式是外科手術,術后予甲狀腺激素抑制治療,復發(fā)風險為中、高危組的患者尚需行131I治療[2]。分化型甲狀腺癌術后預后較好,患者對術后的生活質量要求也較高,但患者術后常出現的失眠、抑郁、骨質疏松等癥狀,嚴重影響患者術后的生活質量。其原因可能與術后予內分泌抑制治療有關。相關研究發(fā)現,失眠是影響甲狀腺癌術后患者生活質量的主要因素之一[3-5],而中醫(yī)在治療甲狀腺癌術后失眠、提高患者生活質量方面有一定優(yōu)勢[6-8]。
蔡炳勤教授,博士研究生導師,第三、四批全國名老中醫(yī)專家學術經驗繼承工作指導老師,嶺南瘍科流派第二代學術傳承人,擅長中醫(yī)藥治療外科疾病。蔡炳勤教授結合甲狀腺癌術后患者的體質特點,在治療甲狀腺癌術后失眠方面有豐富的經驗。筆者有幸跟隨蔡炳勤教授學習,受益良多,現將其治療甲狀腺癌術后失眠的經驗總結如下,以饗同道。
甲狀腺癌屬于中醫(yī)學“石癭”范疇,《外科心法要訣·發(fā)無定處·癭瘤》[9]中記載:“多外因六邪,榮衛(wèi)氣血凝郁;內因七情,憂恚怒氣,濕痰瘀滯,山嵐水氣而成,皆不痛癢?!敝赋鍪`的主要病因是外感六淫、水土失宜、情志內傷?!锻饪普凇ぐ`瘤論》[10]中記載:“非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”,氣滯、血瘀、痰凝結于頸前為其基本病機。失眠屬于中醫(yī)學“不寐”“不得臥”“目不暝”范疇,《靈樞·大惑論》[11]168曰:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽趾喬盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不暝矣?!闭f明陰陽失調,陽不入于陰是失眠總的病機。
蔡炳勤教授認為甲狀腺癌患者術后失眠,應結合其術后體質特點及治療情況而審其病機,其發(fā)病主要與肝相關,并將其主要病因病機歸納為肝郁脾虛、肝火痰熱、陰虛火旺。
1.1 肝郁脾虛 甲狀腺癌患者多以肝郁脾虛體質為主,外科手術僅能祛除局部的病灶,但未能改變患者體質特點。手術損傷正氣,術后肝之“應激”,以及患者術后焦慮等因素均可進一步加重其肝郁脾虛。肝藏魂,心藏神,肝郁則魂不歸于肝,脾虛氣血生化不足,心神失養(yǎng),神魂失守,則發(fā)為失眠。
1.2 肝火痰熱 甲狀腺癌患者術后需予內分泌抑制以預防腫瘤復發(fā)及補充甲狀腺激素。甲狀腺激素具有促進機體產熱、提高基礎代謝率、促進生長發(fā)育等功能,其性屬溫熱,若其體內水平過高則易助陽化火。結合患者復發(fā)風險及副作用風險,其促甲狀腺激素(TSH)目標值可分為3類:中低生理水平(0.5~2 mU/L)、正常生理水平低限或略低于正常生理水平(0.1~0.5 mU/L)、低于正常生理水平(<0.1 mU/L)[12]。后兩者常伴有輕微藥物性甲狀腺功能亢進,因患者本有情志抑郁,肝失條達,又加上藥物助陽化熱,致肝火上擾,若兼有脾虛生痰者,痰從火化,肝火夾痰上擾神明而失眠。
1.3 陰虛火旺 結合患者的病理分期,復發(fā)風險屬中、高危者,術后需行131I放療聯合長期甲狀腺激素抑制治療。放射治療耗傷人體陰液,若患者素體肝郁,同時又需予溫熱之性的甲狀腺激素治療,日久郁火進一步耗傷肝腎之陰,致腎陰不能上濟于心,心火獨亢于上,則不得眠。
蔡炳勤教授認為,根據甲狀腺癌術后失眠患者的病因病機特點,治療主要從肝論治,以疏肝、清肝、滋肝為基本治法,兼以健脾、清痰、養(yǎng)心、補腎。
2.1 肝郁脾虛,疏肝為要 肝郁脾虛證臨床表現為失眠,善太息,平素易焦慮,神疲乏力,食欲不振,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。此類患者為肝旺乘脾,若肝氣得疏,脾胃功能自能恢復,治療時應以疏肝為主,健脾為輔,可選用逍遙散加減,藥用柴胡、白芍、白術、茯苓、當歸、薄荷、炙甘草、合歡花、首烏藤等。方中用柴胡、薄荷疏肝解郁;當歸、白芍養(yǎng)血柔肝;茯苓、白術健脾益氣;合歡花、首烏藤疏肝解郁安神。因“人不逍遙藥不逍遙”,治療時應予情志疏導,并囑患者多參加戶外活動,可練習太極拳、八段錦等傳統養(yǎng)生功法。
2.2 肝火痰熱,清肝化痰 肝火痰熱證臨床表現為失眠多夢,煩躁易怒,或有痰多胸悶,咽部異物感,口苦口干,舌紅,苔黃膩,脈滑數等。此證多見于素體濕熱、雙側甲狀腺切除或TSH需控制至較低水平者。因其口服甲狀腺激素的量相對較大,易致肝陽亢而化火,體內痰濕從陽化熱,則痰熱擾心,此時治療應清肝為主,兼以化痰,可予柴芩溫膽湯加減,藥用柴胡、黃芩、半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、生甘草、首烏藤等。方中柴胡、黃芩可清熱疏肝,又可引藥入肝經;半夏、竹茹、茯苓合用可清熱化痰,和胃降逆;枳實、陳皮健脾行氣化痰;首烏藤養(yǎng)心安神。心煩甚者,可加梔子、淡豆豉、黃連以清熱除煩;伴有驚悸者,可加珍珠母、牡蠣以重鎮(zhèn)安神;嘔逆、納差者,可加紫蘇葉、紫蘇梗以行氣和胃降逆;口干甚者,可加天花粉清熱養(yǎng)陰生津。蔡炳勤教授認為,外科術后患者因手術創(chuàng)傷、臟腑缺失等因素,多有焦慮、煩悶等不良情緒,產生“虛煩證”,其病機為“氣郁生涎,涎與氣搏”。溫膽湯為其常用方,其辨證要點有二:一是失眠、驚悸、心煩等精神癥狀;二是腹脹、納呆、大便不暢等消化道癥狀[13]。
2.3 陰虛火旺,滋水涵木 陰虛火旺證臨床表現為失眠,入睡難,易醒,心煩,心悸心慌,或有耳鳴、健忘、腰酸等,舌紅少津,脈細數等。治以滋陰疏肝,清火除煩,可予一貫煎合二至丸加減,藥用生地黃、當歸、川楝子、北沙參、麥冬、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、酸棗仁、柏子仁、知母等。方中生地黃補益肝腎,滋水涵木,又可清虛熱;當歸養(yǎng)血補肝;川楝子清肝火,瀉郁熱;沙參、麥冬養(yǎng)陰生津;枸杞子、女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)肝腎之陰兼清虛熱;酸棗仁、柏子仁補陰血而養(yǎng)心安神,前者偏于養(yǎng)心,后者偏于補腎;柏子仁又能潤腸通便,兼有腸燥便秘者,柏子仁可酌情加量;知母可滋腎降火。此證多見于雙側甲狀腺全切除及行131I治療后患者,其TSH需控制至較低水平,甲狀腺激素用量稍大,易致肝陽上亢,放射治療又耗傷其肝腎之陰,最終導致陰虛火旺,因患者醫(yī)源性的因素影響較大,治療時須結合雙風險評估[14]、患者生活質量,必要時調整甲狀腺激素用量。
除了中藥內服,蔡炳勤教授在臨床中重視中藥沐足、傳統養(yǎng)生功法等外治法治療甲狀腺癌術后失眠,有助于緩解患者焦慮、緊張情緒,又可移情易性。
3.1 中藥沐足 蔡炳勤教授治療甲狀腺癌術后失眠患者常結合中藥沐足治療。足部為足三陰經、足三陽經交接之處,治療失眠的要穴亦分布在足部,如涌泉、太沖,三陰交等,調節(jié)人睡眠的陰蹺脈、陽蹺脈也起于足跟部。中藥沐足可調理臟腑功能、平衡氣血陰陽。中藥沐足常用方為花椒、首烏藤、桂枝、干姜、虎杖、酒大黃。方中花椒、干姜、桂枝、虎杖、酒大黃可溫陽通絡,首烏藤寧心安神。沐足對足部的溫熱刺激,有利于患者放松身心,心情舒暢,結合藥物的作用,從而起到安神助眠的作用。
3.2 傳統養(yǎng)生功法 傳統養(yǎng)生功法屬于傳統中醫(yī)“導引”的范疇。蔡炳勤教授常囑體質較差、易焦慮、抑郁、急躁的患者練習太極拳、八段錦等傳統養(yǎng)生功法。練習傳統功法可通過肢體活動、呼吸調勻、精神內守,疏通經絡氣血,調節(jié)臟腑功能,平衡人體陰陽,增強體質,從而改善患者睡眠。相關研究發(fā)現,練習太極拳可改善患者睡眠、抑郁焦慮狀態(tài)[15]。
4.1 驗案1 患者,女,28歲,2021年1月26日初診。主訴:失眠5個月余。患者于2020年7月21日行左側甲狀腺全切術+左側中央區(qū)淋巴結清掃術,病理診斷:甲狀腺微小乳頭狀癌(pT1aN0M0),術后予左甲狀腺素鈉片內分泌抑制治療,現口服左甲狀腺素鈉片(50 μg/次,1次/d)。刻下癥見:入睡困難,易醒,每晚睡3~4 h,平素工作壓力大,精神緊張,易焦慮,疲倦乏力,偶有胃脘部脹痛,伴有噯氣、反酸,經前乳房脹痛,大便偏溏,舌淡胖,苔白稍膩,脈弦滑。甲狀腺功能3項,FT3:5.96pmol/L(參考值:3.50~6.50 pmol/L),FT4:20.82 pmol/L(參考值:11.50~22.70 pmol/L),TSH:1.527 mU/L(參考值:0.44~4.78 mU/L)。西醫(yī)診斷:(1)失眠;(2)甲狀腺惡性腫瘤術后(左側,微小乳頭狀癌,pT1aN0M0,I期,低危組)。中醫(yī)診斷:不寐,辨證:肝郁脾虛證。治以疏肝解郁,養(yǎng)心安神,方用逍遙散加減。處方:柴胡10 g,白芍10 g,白術15 g,茯苓15 g,茯神15 g,當歸5 g,首烏藤10 g,合歡花10 g,郁金10 g,陳皮10 g,太子參15 g,甘草5 g,薄荷5 g(后下),海螵蛸10 g。7劑,1劑/d,水煎服,早晚溫服。2診:2021年2月2日,服藥后患者較前容易入睡,噯氣、反酸較前改善,大便已成形。舌淡胖,苔薄白,脈弦滑。續(xù)服前方7劑,1劑/d,早晚溫服。3診:2021年2月9日,服藥后患者睡眠較前明顯改善,每晚可睡6~7 h,因平素工作壓力較大,偶有睡眠欠佳,囑其練習八段錦、太極拳等調養(yǎng)身心,緩解壓力。
按語:本例患者為年輕女性,難入睡、易醒,易焦慮,伴有胃脹、噯氣、反酸、大便溏等癥狀?;颊咚伢w脾虛,加之工作壓力大,氣機郁滯,肝失疏泄,橫逆犯脾,致肝郁脾虛,兼有胃脘部不適,故治療時以疏肝健脾為主,兼以安神和胃,方用逍遙散加減。逍遙散具有疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之功,因患者兼有偏溏,當歸量宜少,予首烏藤、合歡花以解郁安神,郁金以清心解郁,陳皮以健脾祛濕,太子參健脾益氣,補而不滯,海螵蛸以制酸止痛。2診時癥狀明顯緩解,效不更方,繼服7劑。3診時患者癥狀明顯改善,予停藥通過生活調養(yǎng)改善睡眠。患者術后復發(fā)風險為低危,預后良好,TSH僅需控制至中低生理水平(0.5~2 mU/L),內分泌治療對其影響較少。患者為年輕女性,對術后生活質量要求較高,過度擔憂手術對日后生活的影響及腫瘤復發(fā)方面的問題,故其失眠主要與精神緊張相關,因此治療時需結合情志疏導,化解患者的顧慮,才能“藥半功倍”。
4.2 驗案2 患者,男,60歲,2018年3月10日初診。主訴:失眠半年余。患者2017年5月16日行左側甲狀腺全切除術+左側中央區(qū)淋巴結清掃術,術后病理診斷:甲狀腺微小乳頭狀癌(pT1aN0M0),后予左甲狀腺素鈉片內分泌抑制治療,現口服左甲狀腺素鈉片(50 μg/次,1次/d)??滔掳Y見:失眠多夢,夜間可睡3~4 h,自訴睡眠淺,易醒,醒后難眠,心煩易怒,易焦慮,平素飲食喜油膩,但餐后易腹脹,大便偏爛,黏膩,排便不爽,腰膝酸軟,舌紅有齒印,苔黃膩,脈滑數。甲狀腺功能3項,FT3:6.06 pmol/L(參考值:3.50~6.50 pmol/L),FT4:23.56 pmol/L(參考值:11.50~22.70pmol/L),TSH:1.253mU/L(參考值:0.44~4.78mU/L)。西醫(yī)診斷:(1)失眠;(2)甲狀腺惡性腫瘤術后(左側,微小乳頭狀癌,pT1aN0M0,I期,低危組)。中醫(yī)診斷:不寐,辨證:痰熱擾心證。治以清肝化痰,健脾安神,方用柴芩溫膽湯加減。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,法半夏15 g,竹茹10 g,茯神15 g,陳皮10 g,白芍10 g,酸棗仁10 g,山藥10 g,山萸肉15 g,生地黃15 g,玄參15 g,珍珠母30 g。14劑,1劑/d,水煎服,早晚溫服。中藥沐足:花椒30 g,首烏藤30 g,桂枝30 g,虎杖30 g,酒大黃30 g。水煎外用,睡前2 h沐足。并囑患者清淡飲食,忌辛辣、煎炸、油膩食物,適當戶外活動,練習太極拳、八段錦等。
2診:2018年3月24日,患者訴睡眠較前改善,現可睡5~6 h,但仍夢多,大便較前改善,現大便成形,無排便不盡感,舌紅,苔稍黃膩,脈滑。上方加首烏藤10 g,合歡皮10 g,黃精10 g。7劑,1劑/d,水煎服,早晚溫服。
3診:2018年3月31日,服藥后患者睡眠明顯好轉,余無特殊不適。
按語:該患者為老年男性,平素喜食肥甘之品,性情較暴躁。飲食不節(jié),痰濕內生,又因肝火旺盛,痰從火化,熱擾心神則發(fā)為不寐,為痰熱擾心之證,但其年過六旬,又有脾腎虧虛之象,本虛標實,因此治以清肝化痰,健脾安神為主,稍佐以少量補益藥物,清中有補。方用柴芩溫膽湯清熱化痰,加酸棗仁、珍珠母安神,生地黃、玄參清熱養(yǎng)陰,山藥健脾益氣,山萸肉補益肝腎。2診時患者睡眠改善,但仍夢多,加首烏藤、合歡花養(yǎng)心安神,此時患者痰熱已去大半,可加少量黃精補腎益精以固其本。該患者為濕熱之體,予溫熱之性的左甲狀腺素鈉片口服則更助其痰從熱化,因此治療時應以清肝為主?!鹅`樞·營衛(wèi)生會》[11]55云:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐,故晝不精,夜不暝。”故結合中藥沐足以溫經通絡,調和臟腑氣血以改善其睡眠。
4.3 驗案3 患者,女,31歲,2019年1月12日初診。主訴:失眠1個月余?;颊?018年8月22日行雙側甲狀腺全切除術+頸淋巴結清掃術(雙側Ⅵ區(qū),左側Ⅲ、Ⅳ區(qū)),病理診斷:甲狀腺乳頭狀癌(pT1bN1bMx),2019年12月131I治療后,維持左甲狀腺素鈉片補充甲狀腺激素及內分泌抑制治療,現口服左甲狀腺素鈉片(100 μg/次,1次/d)??滔掳Y見:失眠多夢,易醒,難入睡,少許心慌,口干口苦,疲倦乏力,口干,納一般,大便干結,小便調,舌紅苔少,脈細數。甲狀腺功能3項,FT3:7.13 pmol/L(參考值:3.50~6.50pmol/L),FT4:26.17pmol/L(參考值:11.50~22.70 pmol/L),TSH:0.458 mU/L(參考值:0.44~4.78 mU/L)。西醫(yī)診斷:(1)失眠;(2)甲狀腺癌惡性腫瘤術后(雙側,乳頭狀癌,pT1bN1bMx,I期,中危組)。中醫(yī)診斷:不寐,辨證:陰虛火旺。治以滋陰疏肝,瀉火安神,方用一貫煎合酸棗仁湯加減,處方:北沙參10 g,麥冬10 g,酸棗仁10 g,知母10 g,黃柏10 g,茯苓10 g,炙甘草10 g,女貞子20 g,墨旱蓮10 g,太子參10 g,五味子10 g,白芍10 g,珍珠母30 g,山萸肉15 g。14劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。2診:2019年1月26日,患者睡眠較前改善,夜間可睡6~7 h,但夜夢較多,心慌、乏力較前好轉,舌暗紅,苔薄白,脈細。上方去女貞子、墨旱蓮、山萸肉、珍珠母、黃柏,加丹參10 g,當歸10 g,柏子仁10 g,牡蠣30 g,共14劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。3診:2019年2月16日,服藥后患者睡眠已正常。
按語:患者為青年女性,其癥見失眠多夢,口干,舌紅少苔,脈細數。陰虛火旺,邪熱擾心,故發(fā)為不寐。治以清熱滋陰疏肝,養(yǎng)心安神,方用一貫煎合酸棗仁湯加減。一貫煎滋陰疏肝,酸棗仁湯養(yǎng)血安神,加山萸肉、女貞子、墨旱蓮補肝腎之陰,太子參益氣生津,珍珠母、牡蠣平抑肝陽,重鎮(zhèn)安神。2診時患者癥狀好轉,患者為年輕女性,可減少補益藥物,因虛熱之象較前改善,故去黃柏,且其舌暗紅,加丹參、當歸活血養(yǎng)血,清心除煩。本案患者伴有側頸區(qū)淋巴結轉移,結合術后病理,其復發(fā)風險屬中危,術后需行131I治療,TSH亦需控制至0.1~0.5 mU/L。蔡炳勤教授認為,放射治療屬溫熱之邪,易耗氣傷陰,內分泌治療又易助肝陽,故易致陰虛火旺。行雙側甲狀腺全切除、側頸淋巴結(Ⅰ~Ⅴ區(qū))清掃手術之患者其頸部創(chuàng)傷較大,常伴有頸部氣滯血瘀,而頸部為氣血上養(yǎng)頭目的必經之道,故此類患者常配伍活血化瘀通絡之品,并可結合中藥熱奄包熱敷頸部以溫經通絡。
情志抑郁是甲狀腺癌術后失眠的主要原因,易因手術創(chuàng)傷、術后內分泌治療、放射治療等因素而加重。肝主疏泄,調暢情志,故蔡炳勤教授主要從肝論治,且重視其日久對脾腎的影響,同時結合術后西醫(yī)治療對患者機體影響而辨證,標本兼治。中藥配合傳統養(yǎng)生功法、中藥沐足以調暢氣機,增強體質,從而事半功倍,改善患者失眠。