《傷寒論》五苓散證的再辨析*

程 鍇，楊景鋒，陳麗名，李小會，譚穎穎

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712406）

五苓散為《傷寒雜病論》代表性方劑之一，多數(shù)醫(yī)家認為此方為太陽膀胱蓄水證所設(shè)，病因病機為太陽表邪不解，化熱入里客于膀胱，膀胱氣化不利，遂以致病。亦有醫(yī)家持有不同觀點，如：李克紹認為五苓散當治在三焦，陳修園、張志聰認為五苓散根源在于脾不轉(zhuǎn)輸，李亞歡等[1]認為病位在胃。筆者通過分析原文，參考諸家注釋，認為五苓散既非膀胱局部病變之方，又非單一臟腑之專方，病機應(yīng)從人體水液代謝系統(tǒng)進行分析，病位以脾為中心，涉及肺與三焦。

1 爭議之源

五苓散相關(guān)的條文散見于《傷寒雜病論》中，其中《傷寒論》8條，分布于太陽病、陽明病、霍亂病篇，《金匱要略》3條，分布于消渴病、痰飲病篇。而引起五苓散證爭議的源頭在于對《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》第71條的解讀：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！盵2]

本條作為五苓散證的代表性條文，可以劃分為前后兩段，分別論述了太陽病發(fā)汗過多后引起的不同的疾病狀態(tài)及解決方法。成無己的《注解傷寒論》認為此處當為表邪未解的基礎(chǔ)上，太陽之邪入里化熱，里熱盛則導致消渴，小便不利，謂五苓散可生津液，和表里?？虑僬J為此處煩渴與小便不利是因為心下水氣不得散而導致的?！秱畞硖K集》云：“胸中之陽，又不足以散水氣，故煩渴而小便不利耳?！盵3]尤怡《傷寒貫珠集》認為此條前段發(fā)汗后則“病去表而之里”[4]，遂欲成陽明腑熱證，后段發(fā)汗后則“病去標而之本”[4]，邪入膀胱以成膀胱腑熱證。膀胱水熱互結(jié)，則導致消渴與小便不利。張志聰《傷寒論集注》言：“陰陽合而胃氣和則愈，使胃氣不能自和，必因脾氣之并虛矣。若脈浮者，浮則為虛，脾虛不能為胃行其津液，故小便不利也；身微熱者，脾氣虛而身熱也；消渴者，津液不輸而消渴也?！盵5]陳修園、張錫駒與張志聰論述類似，對于五苓散證病在脾的認識是一致的，但是對于消渴的癥狀解釋陳修園卻認為是熱盛于里所致?！夺t(yī)宗金鑒》認為：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，則是太陽表邪未罷，膀胱里飲已成也?！盵6]

綜上，諸家皆認為71條五苓散證的成因源于太陽表邪不解，但對于消渴、小便不利等癥的具體成因卻眾說紛紜，莫衷一是。本條前段論述太陽病發(fā)汗后，致體內(nèi)津液不足，燥熱內(nèi)生上擾心神。因其津傷不重，僅需補液，令胃津得復，陰陽得和則諸證皆愈。而后段大汗后，出現(xiàn)脈浮、發(fā)熱等太陽表邪未解之癥，出現(xiàn)消渴、小便不利則說明體內(nèi)津液亦有“缺失”。但此處消渴、小便不利之癥能否用熱盛灼津來解釋？觀后文74條“渴欲飲水，水入即吐”[2]的水逆癥狀，可知其不是真性的津液缺乏，消渴非《金匱要略》中“渴欲飲水，口舌干燥”[9]的消渴病，小便不利也非熱盛燥結(jié)引起的津液虧虛。察五苓散方藥組成，其方整體性溫，方中并無滋陰生津之品，但以溫陽化氣利水為治法。若其為體內(nèi)熱結(jié)，熱盛津虧，則為何用辛溫通陽之法？《傷寒論輯義》引張錫純云：“若胃中干者，復與五苓散，利其小便，則愈干矣?！盵7]故此處津液缺失，并非是津液極度虧虛狀態(tài)。而是由于發(fā)汗后因體內(nèi)津液代謝失常而引起的水液內(nèi)停，停聚的水液不能發(fā)揮其滋潤全身的作用，所謂“有所停者必有所缺”[16]，水液內(nèi)蓄體內(nèi)，氣化失司，上不能滋潤以致消渴，下不能通調(diào)水道故致小便不利。關(guān)于水液代謝失司的病機及水液停聚的部位，亦有膀胱說、脾說、胃說、三焦說等論。

2 膀胱氣化及蓄水之誤

對于五苓散中水液停聚的原因，多數(shù)醫(yī)家及教科書對其病機的表述皆為太陽表邪不解，內(nèi)傳太陽之腑，影響膀胱氣化功能，氣化失司，則水液內(nèi)停導致膀胱蓄水證。方證核心在于膀胱氣化不利，病位在膀胱。此說追根溯源，劉偉等[8]考證，將五苓散與膀胱聯(lián)系在一起的見于方有執(zhí)的《傷寒論條辨》?！夺t(yī)宗金鑒》進一步對膀胱之說進行論述：“邪熱入之，與水合化為病，若水盛于熱，則水壅不化，水蓄于上，故水入則吐，乃膀胱之氣化不行，致小便不行也。”[6]由此形成對五苓散證的誤讀。但察仲景原文，并無提及五苓散證與膀胱有所聯(lián)系?！秱摗分姓摷鞍螂渍哂?處：106條桃核承氣湯證，熱結(jié)膀胱；293條少陰病熱化，熱結(jié)于膀胱血分；340條厥陰陰寒凝于下焦。由此可見仲景將膀胱多與血分的病變相聯(lián)系，或用于指代下焦的部位。

所謂膀胱氣化不利之說，筆者認為此論應(yīng)起源于《素問·靈蘭秘典論篇》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[9]。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》此處“氣化”之詞，不僅指膀胱本腑之氣，亦指腎臟之氣。腎主水，全身之津液代謝依賴于腎氣的蒸騰氣化。腎合膀胱，腎主封藏，膀胱對津液的固攝亦附于腎氣的固攝?！澳艹鲆印?字暗示膀胱所藏水液之中清者上升繼續(xù)為人體所運用，濁者下降經(jīng)尿道排出體內(nèi)的過程。而上述皆賴于腎氣的氣化、溫煦、推動的功能。但若五苓散證真為膀胱氣化不利而致，那么其應(yīng)為全身水液代謝系統(tǒng)中局部的功能失調(diào)，在其余臟腑功能正常（脾能運化，肺能宣降，腎能氣化，水道通暢）的情況下，從癥狀上解釋在下小便不利易通，但對于在上的口渴及水逆、痞滿等癥難以解釋。察方中藥物，卻無入下焦助膀胱氣化之品。所以以膀胱氣化不利作為病因來解釋水液內(nèi)停的病理狀態(tài)存在一定的局限性。另外，五苓散證后世亦常稱為太陽膀胱蓄水證：太陽經(jīng)之表邪內(nèi)傳于太陽腑，腑氣不利則水停膀胱。上文已述氣化不利的局限性，那水液內(nèi)蓄的部位在膀胱之說是否正確？倘若水停于膀胱，仲景應(yīng)對膀胱所處的身體部位——少腹部——有相應(yīng)的癥狀描述，如拘急不舒、里急等表現(xiàn)，如：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”[10]（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》）；“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”[10]（《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》）。其中一為虛勞腎氣虛氣化不利，水液內(nèi)停膀胱以致脹滿而拘急；二為淋病膀胱濕熱，水熱互結(jié)于膀胱水腑，排出不利，澀而難出，故見小腹脹痛弦急?？梢娙魹榘螂撞∽儯倬皯?yīng)有相關(guān)癥狀敘述。但五苓散諸條文中皆無此類描述。且五苓散方后注：“多飲暖水，汗出愈”[2]，若其方證病機核心在于膀胱停水，仲景為何不以小便通利而以汗出作為判斷病愈的條件？故五苓散膀胱蓄水之說亦非客觀之論。

3 五苓散方證涉及脾、肺、三焦

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣……水精四布，五經(jīng)并行”[9]。此句較為完整地表述了以肺、脾、腎作為主軸的全身水液代謝系統(tǒng)。其中以脾作為水液代謝之核心。若邪入中焦，脾失于運化，則水飲不化而水濕內(nèi)生，水濕停于中焦可見心下痞滿之癥。且脾主為胃行其津液，脾不行津，胃津缺失，在上可出現(xiàn)消渴。肺為水之上源，脾氣不行，母病及子，肺氣不利，宣降失司，不能通調(diào)水道則水液停聚于水道。且察五苓散藥物組成，《藥品化義·白茯苓》云：“白茯苓，味獨甘淡，甘則能補，淡則能滲，甘淡屬土，用補脾陰，土旺生金，兼益肺氣……蓋甘補則脾臟受益，中氣既和，則津液自生，口焦舌干煩渴亦解”[11]?！侗静萸笳妗费裕骸鞍仔g(shù)味苦而甘，既能燥濕實脾，復能緩脾生津?！盵12]陳修園《長沙方歌括》載：“豬苓、茯苓、澤瀉皆化氣之品，有白術(shù)從脾以轉(zhuǎn)輸之，則氣化而水行矣?！盵13]《本草綱目》云：“桂枝透達營衛(wèi)，故能解肌而風邪去，脾主營，肺主衛(wèi)，甘走脾，辛走肺也?！盵14]桂枝辛溫，上以開宣肺氣，解肌除邪，茯苓、白術(shù)相合，益氣利濕，培土生金，脾肺已復，水液自行。五苓散方后注“汗出愈”，以汗出作病愈條件，除了表示表邪得解外，因肺合皮毛，亦有提壺揭蓋之意，開宣肺氣，則小便通利，所謂“上焦得通，津液得下”[2]。

五苓散方證病位除脾肺二臟外，聯(lián)系臟腑間、作為水液運行通道的三焦功能失調(diào)極為關(guān)鍵但又常常被人忽視。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！盵8]三焦作為水液運行的通道，其功能亦通過氣的推動來實現(xiàn)?！峨y經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！盵15]若三焦失司，氣機失暢，水停于三焦，則可導致上中下三部各類的癥狀。感受外邪或者汗下之后，脾不散津，三焦氣化失司，使得本來滋養(yǎng)全身的津液變?yōu)橥Ｋ?，瘀滯于水道之中。若水停于下，則可表現(xiàn)為臍下悸動，小便不利；水停于中，則影響胃之氣機，胃失和降，則可表現(xiàn)為吐涎沫；水停于上，在上者為清陽之位，清陽不升，飲泛于上則可為癲眩。且五苓散中桂枝之用，若有表邪則可解肌發(fā)表，但其主要的作用即溫陽化氣以行水液，津液其性屬陰，得溫則行，得寒則凝，需以桂枝之辛溫，助三焦行氣利水。五苓散以散劑和服，“散者，散也”，亦有清散水道瘀滯之水之意。方后注“多飲暖水”，暖水之意，一者通過暖水之熱，促進體內(nèi)津液代謝，二者體內(nèi)瘀滯之水得除，需外來之新水補充體內(nèi)津液缺乏的狀態(tài)。又三焦作為水道，外合腠理，內(nèi)連臟腑，溝通內(nèi)外。仲景謂汗出解之意亦代表三焦水道通利，水液得除。劉渡舟在《傷寒論講稿》中提及：“五苓散能調(diào)節(jié)人身上的陰陽氣水……五苓散利小便，實際上就是利三焦，也就是利肺氣?！盵16]

綜合來看，五苓散證涵蓋津液代謝系統(tǒng)中的脾肺與三焦。脾作為水運之樞紐，肺作為水行之上源，三焦作為水行之通道，三者功能失司，則水液內(nèi)停影響體內(nèi)臟腑正常功能，導致各種臨床癥狀。而五苓散針對此種病機，在中運脾，在上宣肺，通利三焦貫穿其間，陽得復而水得化，氣得行而水自除。故由此可知五苓散可作為水液代謝的基礎(chǔ)方加減應(yīng)用于臨床，而并非一臟一腑之專方。

4 五苓散為治水基礎(chǔ)方

通過查閱近些年對五苓散的臨床研究與名醫(yī)醫(yī)案報道，發(fā)現(xiàn)五苓散治療疾病多樣，臨床療效顯著。如閆恒山等[17]應(yīng)用五苓散治療特發(fā)性正常顱壓腦積水術(shù)后的患者，顯示治療有效率為88.33%（53/60），并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%（1/60）。馬軍等[18]應(yīng)用五苓散治療非酒精性脂肪性肝病的患者，治療組總有效率為80.95%（34/42）。陳姍姍[19]運用五苓散治療鹽敏感性高血壓患者28例，總有效率為71.43%（20/28）。王季等[20]運用五苓散聯(lián)合徒手淋巴引流術(shù)治療下肢創(chuàng)傷后急性腫脹患者，治療組總有效率為98.00%（49/50）。這些臨床研究表明五苓散在治療痰飲水濕為患的復雜內(nèi)科疾病時，能夠有效改善體內(nèi)代謝，控制患者病情。

國醫(yī)大師張志遠運用五苓散加減治療肥胖、尿潴留、慢性腸炎[21]，張國俊運用五苓散治療病機為水停三焦氣化不利之水腫、濕疹[22]，金東明以醒脾、溫腎、通陽作為治法運用五苓散加減治療脾腎虧虛之泄瀉[23]，劉中勇運用五苓散合小柴胡湯與補中益氣湯治療脾虛生痰、三焦不利、上蒙清竅的眩暈[24]，劉華為運用五苓散加減治療三焦氣化不利之痰濕水瘀相搏結(jié)之證[25]，彭衛(wèi)東運用五苓散加味治療輕中度盆腔器官脫垂和尿失禁[26]，均取得非常好的臨床療效?？偨Y(jié)上述報道可知，五苓散臨床應(yīng)用范圍廣泛，凡因體內(nèi)水液代謝系統(tǒng)異常引起的諸多臨床病證均可化裁使用，可謂為逐內(nèi)外水飲之首劑，這些經(jīng)驗報道也佐證了五苓散作為治水基礎(chǔ)方的作用。

5 小 結(jié)

綜上，通過對五苓散證的再辨析，其核心病機為脾肺失司，三焦不利。治療作用機理為恢復脾肺功能，疏利三焦，使水液代謝系統(tǒng)功能正常，恢復“水精四布，五經(jīng)并行”[9]之生理，可作為水濕病的基礎(chǔ)方，臨床經(jīng)適當加減用于水液代謝異常類疾病的治療。至于五苓散在臨床上如何進一步擴大應(yīng)用范圍，以及具體作用機制和藥理作用，還有待進一步的研究與挖掘。