王肯堂辨治驚、悸經(jīng)驗(yàn)分析*

韓智宇，周亞濱，劉影哲，曲云青，郭子怡

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

王肯堂，字宇泰，號(hào)念西居士，明代金壇人氏。其幼時(shí)，母苦罹疾，始發(fā)憤，習(xí)岐黃，銳于醫(yī)，為著名醫(yī)學(xué)家，明史贊其曰：“肯堂好讀書，尤精于醫(yī)”。其所處的晚明之時(shí)，已深陷門戶之學(xué)之淵藪，而王肯堂則糾集奧旨，博采兼收，折中而為六科證治[1]。筆者通過認(rèn)真研讀相關(guān)原文，系統(tǒng)整理并分析了驚、悸的證治，以管窺王氏運(yùn)用之妙。

1 驚、悸概述

驚者，其人自不知，因外所觸而卒然動(dòng)也[2]186。悸者，心忪也，筑筑惕惕然，怔怔忪忪難以自安矣[2]188。

2 博采眾長，明晰病源

2.1 驚之病源 王氏宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之學(xué)，精研運(yùn)氣理論，認(rèn)為驚之病因可概括如下：其一，肝木不及，金來乘之，木不及者，易發(fā)驚駭；其二，火邪助心，少陽之勝，善驚也；其三，寒邪傷心，歲逢太陽寒水，寒氣流行，易生躁悸[2]187。驚可由外事所動(dòng)，內(nèi)擾于心所致，亦可由臟腑之陰陽盛衰所致，如火熱煉爍其心，則心動(dòng)而神亂矣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“諸病驚駭，皆屬于火”。其多由卒聞大聲亦或目擊異物、瀕險(xiǎn)臨危所致，心為之怵，惕惕難安[2]186。

2.2 悸之病源 悸者之由，不越兩條，一曰虛，二曰飲[2]188。氣虛者，陽氣內(nèi)虛，心下亦空虛也，心氣內(nèi)動(dòng)而致悸也；汗吐下后，正氣虧虛而致其悸；亦有因榮衛(wèi)涸流，其人脈結(jié)代者。心者，屬火而惡水也，飲停于心下，心自難安矣。虛與飲亦可合而致之，如心陽虧虛，水停于心下，胸中滲漉所致，其人泱泱難安，筑筑然動(dòng)。

王氏宗劉完素之學(xué)，認(rèn)為腎水虧而心火旺，則其人易心胸躁動(dòng)也，故悸之為病，為心之正氣虛，而為火邪所動(dòng)也[3]。心者，君火也，心包絡(luò)者，相火也，火屬陽，其性主動(dòng)，君火之下，本有陰精存之，而相火之下，亦有水氣承之，夫平人者，心可得其正則安矣。若其陰精、水氣匱乏，則君火過而為煩，相火既熱且動(dòng)，則為悸?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“兩精相搏謂之神”，今陽偏勝，失其所承，故見其神散亂而為悸[2]188。

3 探本求源，明晰病位

3.1 驚之病位“東方色青……其病多發(fā)驚駭”[4]，故王氏認(rèn)為肝與驚的發(fā)生關(guān)系較為密切?！扒邮空摺淠懖粷M而縱”[5]，由此觀之，膽氣不足者，其人多驚也?！捌⒁茻嵊诟?則為驚衄”，木本克土，脾若有熱，則土氣翻且盛，逆而乘于木，故如木虛則難制其土，故脾之熱可移于肝也，肝藏魂，熱擾于肝，則其人魂神難安，則發(fā)為驚[6]。胃者，足陽明之脈也，“是動(dòng)則病……心欲動(dòng)”[7]，屬土，因惡木克之，故其獨(dú)聽木音則惕惕然，卻對鐘鼓所擊者無所動(dòng)。

綜上所述，驚之病位可及心、肝、脾、胃、膽等臟腑。

3.2 悸之病位“心痹者……厥氣上則恐”[8]，王氏指出，脈者，合于心也，心若受邪，則脈痹阻不通，邪氣內(nèi)擾，則見煩驚之癥。“膽病者……心下澹?？帧盵9]，膽之為病者，其人常嘆息，口多苦，心中常悸動(dòng)難安矣，如人將捕之也。胃之為病，聞木音而驚惕也。心包絡(luò)者，若其動(dòng)病，其人則心中澹澹大動(dòng)也。七情之恐者，合腎也，故若腎動(dòng)病，則其人惕悸不安，如人將補(bǔ)之也[2]188。

綜上所述，悸之病位可及心、膽、胃、心包絡(luò)、腎等臟腑。

4 審證求因，辨治精當(dāng)

4.1 辨治驚 王氏治驚，善和其陰陽，安其神志，以治其本。神安則其散亂之氣可斂矣。由外事所驚者，張子和宗“驚者平之”之法，平者，常也，即令其時(shí)時(shí)而聞之，后習(xí)孰也。而王肯堂認(rèn)為可在張氏基礎(chǔ)上，酌加藥石以調(diào)之，以和其陰陽也[2]187。亦可由內(nèi)所感者，如心血虧虛，心神失養(yǎng)，則舍亦空矣，痰易客之，則發(fā)為驚悸，治宜豁痰定驚。

4.1.1 甘寒降火，峻補(bǔ)其血 王氏宗李東垣之法，認(rèn)為氣盛亡血，善致驚也。其人可見面赤，六脈俱大，按之空虛。氣有余者，火易生也，泄其火者，宜投甘寒，氣盛而上浮者，宜以鎮(zhèn)墜之劑，如丹砂之類。峻補(bǔ)其血者，宜投辛甘溫、微苦之味，諸如生地黃、黃芪、柴胡、川芎、牡丹皮、當(dāng)歸等。

4.1.2 理氣化痰，調(diào)和膽胃 王氏尤重視脾胃升降之氣機(jī)，其遣藥多以調(diào)補(bǔ)脾胃為要，針對氣郁痰搏，脾失健運(yùn)所致之驚悸，其多投溫膽湯。

若其人多心虛膽怯，遇事易驚恐，此多為氣郁日久，水濕難化，乃見短氣悸乏，常合溫膽湯治之。若嘔，則遣人參而代竹茹；若其人多異夢，且常隨夢而覺醒者，可添蓮子肉、酸棗仁等；若邪客于少陽、厥陰者，可添柴胡；其人若淋，屬下焦也，乃風(fēng)寒二經(jīng)合病也，宜投風(fēng)藥，可添澤瀉。此溫膽湯，見于《三因極一病證方論·卷十·驚悸證治》[10]，半夏者，可和胃而通其陰陽；枳實(shí)者，可理氣，破結(jié)，開郁；竹茹者，可清胃脘之熱，兼以化痰止嘔；橘皮者，可理氣降逆而除其涎；炙甘草扶中州之氣；白茯苓者，可健運(yùn)中焦，滲其水濕，亦可安神而定其驚；生姜者，可和胃氣，兼制半夏毒，并加大棗以護(hù)脾胃。

王氏宗陳無擇之法，針對由水飲停蓄于內(nèi)，閉于中脘所致之驚駭，多投五飲湯丸治之[2]187。師朱丹溪治痰之法，認(rèn)為驚者多由神出于舍所致，神舍空，則液亦致痰也，臥則氣血?dú)w于舍，此時(shí)痰則拒之，神難歸矣，宜予壽星丸[2]187。

4.1.3 調(diào)和陰陽，暢其氣機(jī) 王氏擅用陰陽升降理論，氣機(jī)上逆時(shí)，多投重墜以降之。因外物或事而大驚者，其人脈象可見大動(dòng)，如豆厥厥動(dòng)搖，而無頭尾也。李東垣認(rèn)為，外物致驚，宜鎮(zhèn)之，多投黃連安神丸。亦有為蛇狼所驚者，氣入于心絡(luò)，其人不能語，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“驚則氣上”，宜投重劑以墜之，可令其茶湯調(diào)服密陀僧細(xì)末[2]187。

4.1.4 清熱化痰，以解郁熱 王氏妙治痰火，驚之后，心氣難行，氣機(jī)不利，郁而難行，乃生痰涎，涎結(jié)日久，乃成飲證，故其人悸忪而難止也。屬熱郁有痰，宜清熱化痰，予寒水石散。其中焦素虛者，勿予之也。方中所用之寒水石，歷來有所爭議，《中華本草》中載，此味藥來源有二：一曰北方之紅石膏，屬硫酸鹽類礦物石膏族也，二曰南方之方解石，屬碳酸鹽類方解石族[11]，然此處所指究竟為何味藥？筆者考證王氏一書，其所述丹毒篇中之拔毒散一方載有寒水石，“石膏、寒水石并生用。各四兩?！盵12]由此觀之，王氏認(rèn)為寒水石并非石膏也，概為方解石也。其氣大寒，可入腎走血，可除有余之邪熱，善除心腎之積熱，為除積熱之上品也；滑石者，其性沉滑，于降中而寓升矣，可清熱利濕；生甘草者，其性大涼，可瀉熱矣，諸藥合用，以解其熱郁之痰。

4.1.5 行氣解郁，豁痰散驚 王氏宗危亦林之法，由心氣郁滯所致驚者，屬氣郁有痰，常予行氣解郁，豁痰散驚之法，投以加味四七湯[2]187。方中之半夏者，可燥濕以化痰涎；厚樸者，其性苦溫，可破血中之氣滯；茯苓者，抱古松而生，感土木之氣而成，可運(yùn)中土而利痰涎；紫蘇葉者，其味辛甘，功擅宣發(fā)氣機(jī)也；茯神者，可入心，止驚悸而養(yǎng)精神；遠(yuǎn)志者，感天之陽氣而生，故其主發(fā)散，亦可利九竅，故可定心氣而止驚悸也；石菖蒲者，其味辛，其氣溫，功擅宣通而開發(fā)，可舒人一身之氣也；甘草者，甘可益脾，以運(yùn)其痰涎，亦可和諸藥矣。

4.1.6 扶正固本，兼化痰涎 針對虛而有痰者，王氏常投以十味溫膽湯、養(yǎng)心湯治之[2]187。

十味溫膽湯由上文所述之溫膽湯增減而成，添酸棗仁、遠(yuǎn)志等安神之藥，因本證其人本虛，故投熟地黃以填其精血、補(bǔ)其虛損，并添人參、炙甘草等以扶中州之氣，運(yùn)其脾。

養(yǎng)心湯主治心虛血少，驚惕不寧。方中重用黃芪、人參以培補(bǔ)元?dú)?，共為君藥，以統(tǒng)帥血之運(yùn)行；白茯苓者，稟土氣而成也，居于中土之位，故其有樞機(jī)旋轉(zhuǎn)之效，可健運(yùn)脾土，茯神抱其木心而生長，治心下急痛，兩者均可安神志；當(dāng)歸乃甘溫之品，可養(yǎng)血活血；川芎者，其味辛，其性溫，尤善補(bǔ)血，亦可破瘀血，川芎還有一妙用，其溫性尚可行血?jiǎng)友?，故常寓于其他補(bǔ)血之品中，恰使血始動(dòng)，而不過動(dòng)，如此則有益于生血也，此四藥共為臣藥；再以五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志、柏子仁等佐之；五味子者，五味俱備也，可益氣生津，五味子與人參配伍時(shí)用量不宜過大，其味酸也，過酸則收斂之性強(qiáng)，反不益于氣之生發(fā)；酸棗仁者，其一，其味本酸，其性本收，而其仁為甘緩之品，兼?zhèn)錅匦?，其尚可散血痹，其二，酸棗仁之赤色，類心火之象，故其可引心氣下行，酸棗肉之黃色，類中土之象，可輔脾氣以上行，其能散心腹邪氣結(jié)聚，此之故也；炙甘草者，可寧心復(fù)脈，亦可溫中補(bǔ)虛；半夏者，可燥濕而化其痰涎；肉桂者，其意有二也，一則引火歸元，二則可以上通于心。肉桂乃辛熱之品，其性功偏下行，故可引火歸于下焦；心火者，君火也，而膻中之火，乃相火也，肉桂為善補(bǔ)相火之品，膻中為君臣之媒介，可將肉桂所補(bǔ)之火傳之于心，故曰其能上通于心。

王氏十分重視脾腎，并擅扶正固本。其認(rèn)為補(bǔ)脾如收效不佳時(shí)，當(dāng)佐以補(bǔ)腎。且王氏擅從運(yùn)氣角度闡釋臟腑生理病理，脾者，應(yīng)太陰濕土之象，故其有賴于水之潤澤，腎精不足者，當(dāng)補(bǔ)之以味；其博采眾長，并有所創(chuàng)新，指出補(bǔ)腎與補(bǔ)脾同樣重要。

4.2 辨治悸 王氏治悸，內(nèi)傷、外感分而治之。若宗傷寒之法，宜生其津液，益其陰血，補(bǔ)其虛也。若從雜立論，當(dāng)益其已虧之心血，以安其神，如不已，則當(dāng)壯水之主，填其真陰也。

證型錯(cuò)雜之時(shí)，其多溯其本源，先后治之。夫心包絡(luò)者，其火可游行于五臟，故若五臟有疾，其氣妄動(dòng)，則可助其火也，與之合而為動(dòng)，則見心悸。當(dāng)先平各臟起火之由，后調(diào)其心包絡(luò)也。若其人心氣素虛，水氣凌之，逆而停于心者，宜先泄其水，降其上逆之勢，后顧其本，溫其心陽；若其左腎真陰不足，而右腎之火妄動(dòng)，上逆犯于心包絡(luò)，與其合動(dòng)，則當(dāng)峻補(bǔ)其真陰而治之；若內(nèi)邪與外患合至，郁而化火，榮衛(wèi)之氣閉而不通，此宜解其邪、開其郁而通其營衛(wèi)也；若痰飲之邪踞于中焦，氣機(jī)不利，升降失司，郁而化火，與痰交結(jié)，于心下積而聚之者，治宜解其郁結(jié)、導(dǎo)其痰、通其經(jīng)隧[2]188。

針對正虛飲停者，宜逐水消飲。

4.2.1 益氣養(yǎng)血，安其心神 王氏宗朱丹溪之法，認(rèn)為血虛一證中，瘦人居多，常因思慮而致悸動(dòng)，多予以四物安神之劑。此方之熟地黃，屬通腎經(jīng)之藥，與當(dāng)時(shí)諸醫(yī)家所持熟地黃滋膩、泥膈等觀點(diǎn)相悖，其宗《神農(nóng)本草經(jīng)》之奧旨，常投此味以祛邪而化其積滯。若其人思慮過度，暗耗其心血，心失所養(yǎng)，則見怔忡，宜予養(yǎng)榮湯。

4.2.2 理氣化痰，養(yǎng)血安神 痰飲一證中，肥人居多?！督饏T要略》認(rèn)為其人若食少而飲多，飲停于心下，則發(fā)為悸也，亦載半夏麻黃丸可治心下悸。

王氏認(rèn)為，針對痰飲所致之悸者，可予溫膽湯、導(dǎo)痰湯加酸棗仁、茯苓飲子、茯苓甘草湯、五苓散等，如火盛可添黃連。

4.2.3 滋陰通陽，陰陽平調(diào) 若其脈結(jié)而代，且悸者，宜予炙甘草湯。滋陰通陽，投以甘辛之品，陽從脾而化可致津，陰從肝而化以致液。人參、麻仁屬甘味者，可潤其脾津；生地黃、阿膠屬咸苦者，可滋其肝液；麥門冬者，其味濁也，慮其難升矣，故投以氣厚之炙甘草為其君；桂枝者，其性清揚(yáng)，可引生地黃、麥冬而上潤其肺燥，亦可通榮衛(wèi)，則津液可致，唐容川認(rèn)為，其可入心，變赤為血，然慮其辛烈，故佐生地黃、麥門冬而潤之，令其柔和，生血而無傷其血[13]，以清酒佐之，桂枝芳香之性可入血，可令麥門冬、生地黃歸心而復(fù)其脈，亦可通其經(jīng)隧；大棗、生姜和其營衛(wèi)；諸藥合用，津液悉上潤于心肺也，乃陰陽并調(diào)之法。

4.2.4 滋陰抑火，和其陰陽 此法適用于陰火上沖之證。王氏認(rèn)為，丙丁君火者，屬人之陽火，而三焦、心包絡(luò)、命門相火者，屬陰火也[14]。陰火為患，火性炎上。其人頭暈眼花、齒落頭禿，偶見腹中作聲，宜投滋陰抑火湯。若其心神不安者，酌添養(yǎng)心之劑。若降火之劑已服日久，仍未解也，可加酌加附子、人參等。王氏治火，主張用甘寒，此與宗李東垣而投苦溫、泥朱丹溪而濫知柏者迥異也。至此，清熱之法由苦寒而易為甘寒，亦對溫病學(xué)派葉天士、薛生白等補(bǔ)陰之法產(chǎn)生了重要影響[15]。

4.2.5 調(diào)補(bǔ)脾胃，權(quán)衡氣機(jī) 脾胃不足者，可予谷神加禾散，加當(dāng)歸、黃芪。

王氏宗東垣之理法，飲食入于胃，脾運(yùn)之，脾氣散精，故升降之樞紐者，脾胃也，故宜權(quán)衡其氣機(jī)升降，欲升之者，宜先降而后方能升，欲降之者，宜先升而后方能降[16]。其對柴胡、升麻等味理解頗深，認(rèn)為脾胃不足者，慎用升麻也，概因其“自脾胃中右遷”，而可添柴胡，其入少陽，春和主令之時(shí)，萬物生發(fā)之期，故其可生發(fā)陰陽。

4.2.6 調(diào)暢情志，以澄其源 若其人思而不得，求而不遂，或因過誤所致，其人暗自嗟咎，懊惱悔恨，若有所失者，可予溫膽湯[17-18]，減竹茹，添人參、柏子仁等，亦可予下定志丸，并以辰砂妙香散佐之，以酒調(diào)服。

4.3 用藥禁忌 若見虛象，宜多養(yǎng)其心血、和氣心氣，而剛燥之藥當(dāng)慎用，慮其心火自炎、熱極生風(fēng)也。

5 結(jié) 語

王肯堂對驚、悸的病因、病位、治法及相應(yīng)理法方藥進(jìn)行了詳述，蘊(yùn)含了王氏治火以甘寒、擅調(diào)補(bǔ)脾胃、注重脾腎、調(diào)暢氣機(jī)升降出入，以及將運(yùn)氣學(xué)說寓于其中等學(xué)術(shù)思想。其理法方藥對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，如養(yǎng)心湯、溫膽湯、炙甘草湯等方劑在臨床中運(yùn)用較為廣泛，用之得當(dāng)則效如桴鼓。但其中仍有較多的理論及經(jīng)驗(yàn)亟待諸方家探討。