王慎軒辨治痛經(jīng)特色探析*

馬明越，楊 正，申曉偉

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院，北京 100067）

王慎軒（1900—1984年）系著名的中醫(yī)婦科專家，畢業(yè)于上海中醫(yī)專門學(xué)校，后創(chuàng)辦蘇州國(guó)醫(yī)?？茖W(xué)校，培養(yǎng)了大量的中醫(yī)人才。同時(shí)王慎軒出版發(fā)行了《蘇州國(guó)醫(yī)雜志》，增進(jìn)了同道之間的交流，被譽(yù)為“中國(guó)近代中醫(yī)教育家”。后王慎軒任職于江蘇中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校（南京中醫(yī)學(xué)院前身）和北京中醫(yī)學(xué)院。王慎軒主編了《簡(jiǎn)明中醫(yī)婦科學(xué)》，并參與了2版《中醫(yī)婦科學(xué)》教材的審閱工作[1]。這些教材成為以后全國(guó)統(tǒng)編《中醫(yī)婦科學(xué)》教科書的藍(lán)本。王慎軒在北京工作期間及晚年回江蘇后還大力培養(yǎng)學(xué)生，培養(yǎng)了大批中醫(yī)婦科人才。王慎軒先后受業(yè)于孟河名家丁甘仁和經(jīng)方大家曹穎甫，又深諳現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理知識(shí)。王慎軒治療婦科諸疾臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅用經(jīng)方，不廢時(shí)方，用藥精粹，切中病機(jī)，往往精方小藥，一二診即能獲效。筆者通過(guò)研讀王慎軒醫(yī)案，將其治療痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)鉤沉如下。

1 審病求因，治分先后

王慎軒認(rèn)為痛經(jīng)之成因，或先天精血虧虛，或傷于外感寒邪，或因食涼飲冷，或起于急躁郁怒、悲傷思慮等情志因素。其主張?jiān)攲彶∫颍钊肫饰龌颊邫C(jī)體的邪實(shí)正虛狀態(tài)。針對(duì)主要病機(jī)，按照不同病機(jī)層次的輕重緩急，分清治療先后順序，往往可以取得較為滿意的臨床療效。

1.1 邪實(shí)正虛，祛邪為先 王慎軒推崇張子和的攻邪學(xué)說(shuō)，對(duì)張氏所提出的“邪祛則元?dú)庾詮?fù)”的觀點(diǎn)十分認(rèn)同。王慎軒在臨床上治療婦女月經(jīng)疾病時(shí)，凡是有風(fēng)寒表邪者，必先疏散風(fēng)寒；有內(nèi)傷郁悶者，必先疏肝解郁；內(nèi)停濕滯者，必先化濕導(dǎo)滯；瘀熱內(nèi)蓄者，必先化瘀清熱。凡此種種，當(dāng)患者處于本虛標(biāo)實(shí)狀態(tài)，而邪實(shí)又偏盛時(shí)，一般要先采用祛除邪實(shí)為主的治療方法，邪實(shí)祛除后，機(jī)體陰陽(yáng)氣血虧虛自然有向愈之機(jī)。王慎軒強(qiáng)調(diào)此時(shí)如果早用補(bǔ)血養(yǎng)血之品，不但起不到補(bǔ)益氣血的作用，還會(huì)閉門留寇，滯邪夾病。若早用調(diào)經(jīng)藥物，非但不能達(dá)到調(diào)經(jīng)的目的，反而會(huì)將病邪引入沖任，加深加重病情[2]。需要指出的是，王慎軒在治療痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物時(shí)，既用燥濕、化瘀等直接療法[3]11，也很重視因勢(shì)利導(dǎo)，給邪實(shí)以出路[4]。王慎軒臨證時(shí)常常選用經(jīng)方，如半夏厚樸湯、五苓散、旋覆花湯、下瘀血湯、桂枝茯苓丸、大黃蟲丸等。

如王慎軒曾治療一患者[3]35，因經(jīng)期飲食生冷而致痛經(jīng)，經(jīng)期屢愆，少腹劇痛。患者平素尚有胸悶脘痛，心悸神煩，寐少夢(mèng)多，頭痛眩脹，腰酸骨楚，帶多便秘等。王慎軒診治時(shí)，患者月經(jīng)未行，舌苔薄白膩，脈弦細(xì)澀，遂辨證為心腎不足，肝胃失和為本，寒瘀交阻，濕濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。面對(duì)如此復(fù)雜的病情，王慎軒提出首先要溫中化濕，先予吳茱萸湯合半夏厚樸湯加減，繼以溫經(jīng)湯合桂枝茯苓丸活血通經(jīng)而愈。而此患者曾經(jīng)他醫(yī)屢進(jìn)人參、熟地黃、阿膠等補(bǔ)益藥，病情反而加重。再如另一患者[3]62，因悲傷思慮而致咽中痰阻，帶下臭穢，痛經(jīng)墜脹。王慎軒先以瓜蔞薤白半夏湯合四七湯加減，疏肝解郁，化痰瀉濁，繼以下瘀血湯活血蕩瘀，諸癥明顯減輕。

王慎軒指出，對(duì)于痰濕中阻的患者，中焦的痰濕會(huì)明顯影響脾胃的運(yùn)化功能，出現(xiàn)納食減少，脘腹脹滿的癥狀，從而進(jìn)一步導(dǎo)致氣血虧虛，使疾病更加嚴(yán)重。此時(shí)即使患者陰血不足，也要先化濕暢中，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，為下一步養(yǎng)血調(diào)經(jīng)打好基礎(chǔ)。從中可看出王慎軒對(duì)后天脾胃的重視。

當(dāng)然，也有一些患者血虛癥狀過(guò)于嚴(yán)重，同時(shí)沒(méi)有明顯的納食減少等脾胃運(yùn)化功能障礙，即使有一些氣郁痰濕病機(jī)存在，王慎軒也會(huì)先補(bǔ)養(yǎng)氣血，以免燥濕化痰之品過(guò)于辛燥，更傷陰血，這也是王慎軒處理正邪先后關(guān)系的變法。

1.2 痼疾新感，先治卒病 臨床上一些病程較長(zhǎng)的痛經(jīng)患者，由于長(zhǎng)期患病，身體狀態(tài)往往比較虛弱。此時(shí)偶因氣候的驟然變化或是自身調(diào)養(yǎng)的失宜，患者極易感受外邪，表現(xiàn)為在原有疾病的基礎(chǔ)上復(fù)生新感癥狀。王慎軒在治療時(shí)，始終遵照《金匱要略》中“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾”之經(jīng)旨，先治療外感疾病，待其愈后，再針對(duì)內(nèi)傷病機(jī)治療痛經(jīng)。從整體觀來(lái)看，患者同時(shí)患有新感和內(nèi)傷疾病，這兩者之間不可能是完全獨(dú)立存在的，有復(fù)雜的聯(lián)系。先治療外感疾病，和解營(yíng)衛(wèi)關(guān)系，條達(dá)氣機(jī)，可以在一定程度上減輕內(nèi)傷疾病的癥狀，為下一步養(yǎng)血調(diào)經(jīng)奠定基礎(chǔ)。

臨證時(shí)，王慎軒常常根據(jù)外感的不同類型選擇合適的方藥。如患者表現(xiàn)為惡風(fēng)咳嗽，常選用參蘇飲減人參，加杏仁疏風(fēng)散寒，宣肺止咳[3]42；如患者表現(xiàn)為發(fā)熱口渴，咽喉腫痛，則多參銀翹散化裁以疏散風(fēng)熱；如患者出現(xiàn)典型的寒熱往來(lái)，心煩口苦等少陽(yáng)病癥狀時(shí)，必用小柴胡湯類方劑來(lái)和解少陽(yáng)；如外感寒邪夾濕者，一般常用藿香正氣散加減治療。

1.3 行氣活血，治在經(jīng)前 遍觀王慎軒醫(yī)案可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)痛經(jīng)患者表現(xiàn)為具有明顯兼夾癥狀或如前所述的實(shí)邪、外感疾病時(shí)，王慎軒常常不將痛經(jīng)作為主要治療的對(duì)象，而是先治療相關(guān)病證。當(dāng)患者僅僅表現(xiàn)為痛經(jīng)，且沒(méi)有明顯的兼夾癥狀時(shí)，王慎軒則強(qiáng)調(diào)非經(jīng)期不需要治療。因?yàn)橐话阃唇?jīng)是具有明顯規(guī)律性的，多發(fā)生在經(jīng)前幾日、月經(jīng)期，極少數(shù)會(huì)遺留到月經(jīng)后期。因此，不論臨床上何種情況，王慎軒常常在患者月經(jīng)即將來(lái)臨之際，或單純，或在以前調(diào)理處方中的基礎(chǔ)上施以活血行氣散寒之品，以達(dá)到調(diào)經(jīng)止痛的目的。

王慎軒在痛經(jīng)發(fā)作之前對(duì)其進(jìn)行治療，主要原因有二：一是在疾病發(fā)作之前進(jìn)行治療，有利于頓挫病勢(shì)，可以明顯減輕疾病癥狀。如《傷寒論》第54條：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！倍窃谠陆?jīng)期間，女子經(jīng)血下行，可借此機(jī)會(huì)因勢(shì)利導(dǎo)，行氣通瘀。

2 條達(dá)氣血，重視肝臟

王慎軒常常引用《臨證指南醫(yī)案》中“女子以肝為先天”的重要觀點(diǎn)，并進(jìn)一步指出，婦人之經(jīng)帶胎產(chǎn)乳等生理過(guò)程都要耗費(fèi)精血，這也是造成女子多氣少血生理狀態(tài)的主要原因?！案误w陰而用陽(yáng)”，肝血充足，藏血功能有制，才能使得經(jīng)血有源，并且為肝臟更好地行使調(diào)和情志，調(diào)暢氣機(jī)的作用提供物質(zhì)基礎(chǔ)。而肝臟對(duì)氣機(jī)的調(diào)節(jié)，又在一定程度上控制著周期性行經(jīng)?？梢?，肝臟對(duì)婦人正常月經(jīng)的形成具有重要作用?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌犯敲鞔_指出“沖任之血，肝所主也?！蓖瑫r(shí)，足厥陰肝經(jīng)循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹，而痛經(jīng)正是以小腹部疼痛為主要癥狀[5]。因此，王慎軒在臨床上治療月經(jīng)病，特別是診治痛經(jīng)時(shí)非常重視對(duì)肝臟的調(diào)理。

痛經(jīng)多數(shù)是由于氣血凝滯，或夾寒邪，或兼濕熱，導(dǎo)致胞宮局部氣血不通，“不通則痛”。此外，也有一部分患者是因?yàn)闅庋摵蚋文I虧虛，精血不足，不能榮養(yǎng)胞宮，導(dǎo)致“不榮則痛”。臨證時(shí)，王慎軒主要將痛經(jīng)分為血瘀寒凝、肝郁氣滯、肝經(jīng)郁熱、氣血虛寒等4種證型論治。

2.1 血瘀寒凝，重在活血散寒 王慎軒根據(jù)自己數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，指出痛經(jīng)患者中有將近一半的患者是由于血瘀寒凝引起的[6]?；颊咧饕R床表現(xiàn)是經(jīng)前和（或）經(jīng)期少腹疼痛，痛甚于脹，位置固定不移，局部拒按，遇熱痛可稍減。同時(shí)經(jīng)血中血塊較多，且瘀塊排出后，腹痛逐漸好轉(zhuǎn)。此時(shí)應(yīng)以活血化瘀，溫散寒邪為主要治法，常選用少腹逐瘀湯化裁治療。

王慎軒在治療時(shí)，還會(huì)根據(jù)患者的兼癥加以權(quán)變。如患者兼有身痛、腰痛等關(guān)節(jié)疼痛癥狀，則改用身痛逐瘀湯加減治療；如患者瘀血阻于胞宮，小腹刺痛明顯，同時(shí)伴有大便秘結(jié)的癥狀，則選用下瘀血湯活血下瘀通便；如果患者寒凝較為明顯，王慎軒常在少腹逐瘀湯中加入暖宮的艾葉及行氣的香附等藥，以增強(qiáng)療效；如患者出現(xiàn)畏寒肢冷，大便溏薄等典型脾腎陽(yáng)虛癥狀時(shí)，王慎軒會(huì)酌情加入四逆湯中的炮附子、干姜等溫陽(yáng)之品[3]2；痛經(jīng)的恢復(fù)期，機(jī)體常常會(huì)表現(xiàn)出腎精虧虛的狀態(tài)[7]，王慎軒多采取溫腎填精法以收全功。

2.2 肝郁氣滯，當(dāng)用疏肝理氣 肝郁氣滯證也是痛經(jīng)病經(jīng)常出現(xiàn)的證型?；颊叱１憩F(xiàn)為少腹脹痛，以脹為主，且部位不固定。一般還會(huì)伴有脘腹脹滿，連及兩脅，經(jīng)前乳房脹痛，平素精神郁悶，噯腐吞酸等癥狀。治療上常用疏肝理氣之法，王慎軒常用香蘇散或紺珠正氣天香散加減治療[8]。

這兩首方劑均含有香附、紫蘇葉（王慎軒常用紫蘇梗代替）、陳皮等藥物，具有理氣和中之功。如患者氣滯明顯，小腹脹甚，常加入青皮、延胡索、枳實(shí)等藥物理氣消脹；如患者小腹脹痛遇冷則重，得溫稍減，此為氣滯夾寒凝，可以重用正氣天香散中的干姜溫陽(yáng)，同時(shí)伍以小茴香、吳茱萸、烏藥等藥以散寒行氣；如患者少腹有可移動(dòng)之瘕聚，一般多是氣聚所致，王慎軒一般會(huì)選加“療子癰及疝氣”的枸橘李，常常取得較為滿意的效果[3]15。值得一提的是，王慎軒多選用香附、紫蘇梗、佛手、香櫞、陳皮、橘絡(luò)等相對(duì)輕清而不過(guò)于香燥的理氣藥，從而避免藥性過(guò)于辛燥，耗傷陰血[5]。

2.3 肝經(jīng)郁熱，養(yǎng)血疏肝清熱 王慎軒認(rèn)為，肝經(jīng)郁熱證的痛經(jīng)患者，是由于在上述肝郁氣滯的基礎(chǔ)上，或因平素陰血虧虛，導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，或肝郁日久化火而形成。主要癥狀除了經(jīng)期小腹脹痛外，還常常出現(xiàn)面赤口渴，五心煩熱、頭暈?zāi)垦?，頭痛少寐，心悸怔忡等臨床表現(xiàn)。

根據(jù)病機(jī)的差異，王慎軒一般采用兩種治療方法。以肝郁化火為主要病機(jī)者重在疏肝理氣，解郁清熱，王慎軒常選用丹梔逍遙散進(jìn)行化裁。如王慎軒治療一患者[3]52，其因郁怒而致痛經(jīng)，伴隨面赤發(fā)熱，頭眩脹痛、經(jīng)前乳房脹痛，脘脹鼻衄等癥狀，王慎軒辨證為肝郁氣滯化火，以加味逍遙散加牛膝、川芎活血，僅服用3劑藥腹痛大減。

以陰血虧虛，肝陽(yáng)上亢為主要病機(jī)者需在疏肝理氣的基礎(chǔ)上，養(yǎng)陰血，平肝陽(yáng)。此時(shí)王慎軒一般會(huì)以逍遙散為基礎(chǔ)，視脾虛與否考慮增減白術(shù)，同時(shí)加入磁石、龜甲、龍骨、牡蠣等平肝潛陽(yáng)之品，必要時(shí)還可加入酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)血安神藥[3]55。

若患者平素痰濕較盛，肝陽(yáng)常挾痰濁（火）上擾清陽(yáng)，表現(xiàn)為較為嚴(yán)重的頭暈頭痛，此時(shí)王慎軒常選用海蛤殼、旋覆花等藥物。其中海蛤殼味咸性平，既可化痰，又可平息肝風(fēng)；旋覆花疏肝理氣，化痰，兼入奇經(jīng)，《名醫(yī)別錄》稱其有“通血脈”之功，兩藥配伍，切中病機(jī)。王慎軒指出，陰虧肝旺證痛經(jīng)患者選擇理氣藥時(shí)尤當(dāng)謹(jǐn)慎，不可妄用辛燥之品，以防加劇陰血不足，甚或鼓動(dòng)肝陽(yáng)，釀成動(dòng)風(fēng)，其后果不堪設(shè)想。此時(shí)王慎軒較多使用旋覆花和白蒺藜，取其疏肝復(fù)有平肝之功，可謂用藥精當(dāng)。

2.4 氣血虛寒，補(bǔ)氣養(yǎng)血溫陽(yáng) 氣血虛寒引起的虛性痛經(jīng)一般發(fā)生在經(jīng)期將盡和經(jīng)后，患者出現(xiàn)少腹綿綿隱痛，局部喜溫喜按，同時(shí)常常伴有面色黃白，形體消瘦，神疲倦怠，心悸失眠，大便溏薄等全身癥狀。王慎軒根據(jù)其病機(jī)，多選用《金匱要略》溫經(jīng)湯為主方以溫補(bǔ)氣血，兼和營(yíng)調(diào)經(jīng)。如患者寒凝癥狀較為明顯，可以選用《婦人大全良方》溫經(jīng)湯作為主方，以增強(qiáng)散寒化瘀之功。還有很多患者在氣血虛寒的基礎(chǔ)上兼有胸悶脘痛，食少腹脹等肝郁氣滯證，王慎軒常用溫補(bǔ)氣血兼理氣調(diào)經(jīng)之法，以《沈氏尊生書》艾附暖宮丸（艾葉，香附，當(dāng)歸，川芎，白芍，生地黃，黃芪，續(xù)斷，肉桂，吳茱萸）為主方。臨床尚有氣血虛寒兼腎陽(yáng)虧虛證者，王慎軒常在上述處方基礎(chǔ)上合大營(yíng)煎或斑龍丸，常用枸杞子、菟絲子、熟地黃、石楠葉、鹿角片、淫羊藿、巴戟天等益陽(yáng)填精之品。

3 內(nèi)外兼治，數(shù)法并行

王慎軒治療痛經(jīng)，常將多種療法一起使用，在常規(guī)口服中藥的基礎(chǔ)上，配合熏洗、熱敷、按摩、貼敷、艾灸、叩刺等外治療法。王慎軒認(rèn)為外治法可以作用于病灶局部，有利于通調(diào)胞宮局部氣血，溫散周圍寒瘀，其作用不可忽視[9]。吳師機(jī)認(rèn)為“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！盵10]王慎軒強(qiáng)調(diào)外治法也要辨證使用，方可取得滿意療效。

如王慎軒治療寒凝血瘀證痛經(jīng)時(shí)，常囑患者在每晚臨睡前，用紫蘇葉、艾葉，煎湯趁熱熏洗，然后用雙手掌擦熱，在兩側(cè)腰及少腹部上下按摩一百余次，按摩后在少腹貼暖臍膏。以上系統(tǒng)的外治方法通過(guò)溫通血脈而起到了散寒祛瘀的作用。而對(duì)于肝郁氣滯證，王慎軒常要求患者每晚臨臥前，用包袋包裹香附、艾葉、川椒等藥物，于鍋上蒸熱后外敷少腹以增強(qiáng)活血行氣之功，同時(shí)還可以在經(jīng)期用七星針叩打第3、4、5腰椎和骶骨，從而起到疏泄沖任之間郁滯的作用[3]212。

肝經(jīng)郁熱證的痛經(jīng)患者已經(jīng)具有一定的熱象，此時(shí)不宜再用熏蒸的方法，但仍可選用七星針叩刺法，并外貼養(yǎng)血調(diào)經(jīng)膏以養(yǎng)護(hù)陰血。而氣血虛寒證則多用艾灸局部的方法來(lái)溫陽(yáng)散寒，另貼敷養(yǎng)血調(diào)經(jīng)膏補(bǔ)益氣血[3]213。

此外，王慎軒也非常重視氣功療法和心理療法在臨床上的應(yīng)用。特別是對(duì)肝郁化熱，肝陽(yáng)上亢的痛經(jīng)患者，王慎軒多指導(dǎo)其睡前練習(xí)意守丹田的功法并囑長(zhǎng)期練習(xí)，從而起到安神定志、交通心腎、平肝潛陽(yáng)等作用。而對(duì)于肝郁的患者，王慎軒反復(fù)強(qiáng)調(diào)保持心情愉快對(duì)于治療疾病的意義，每每在處方后注明“戒惱怒，多學(xué)嬉笑”。

4 結(jié) 語(yǔ)

王慎軒診治痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)極為豐富，不但內(nèi)外兼治，多法并用，同時(shí)還十分重視患者的日常起居調(diào)攝。如王慎軒要求寒凝血瘀證和氣血虛寒證的痛經(jīng)患者必須要注意保暖，切不可食用冷飲、涼飯。身體素質(zhì)相對(duì)差的患者，王慎軒建議其堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以每日做幾次八段錦或廣播體操為宜，但不可劇烈運(yùn)動(dòng)。確切的辨證，精當(dāng)?shù)倪x藥，合理的外治方法和恰當(dāng)?shù)钠鹁诱{(diào)養(yǎng)正是王慎軒診治痛經(jīng)療效顯著的核心所在。