大承氣湯治療腸梗阻的臨床研究進展*

程華初，徐 琦，楊茜蕓，譚達全

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長沙 410006）

腸梗阻是指多種原因?qū)е履c內(nèi)容物通過障礙的疾病，臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。本病屬于中醫(yī)學“腸結(jié)”“關(guān)格”等范疇，實熱積滯腸胃、熱盛灼津，致腸道氣機痞塞，上下不通，治宜峻下熱結(jié)[1]。目前中醫(yī)治療腸梗阻多應用通里攻下法，大承氣湯為核心藥方。孫文杰等[2]采用可視化知識圖譜分析了近10年大承氣湯的研究概況及趨勢，結(jié)果顯示腸梗阻是該方最為相關(guān)的疾病。

大承氣湯來源于《傷寒論》，由大黃、芒硝、厚樸、枳實組成，為寒下峻劑，用于治療熱實于里、大便硬、胃中有燥結(jié)的陽明腑實證，如《傷寒論》第215條載：“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。”[3]臨床研究顯示，采用大承氣湯或其加減方治療腸梗阻可縮短患者肛門恢復排氣時間和住院時間，降低患者血清炎癥因子水平，提高治愈率[4]。臨床中大承氣湯治療腸梗阻均配合西醫(yī)常規(guī)治療，療效突出。筆者從西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合大承氣湯，以及西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合大承氣湯及其他療法兩個方面總結(jié)了大承氣湯治療腸梗阻的研究概況。

1 西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合大承氣湯

西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合大承氣湯治療腸梗阻以辨證論治為主，其給藥方式包括口服、胃管注入、保留灌腸、直腸滴入、穴位定向透藥等。根據(jù)病情，單獨應用大承氣湯或多種方式聯(lián)用治療腸梗阻均可獲得滿意療效。

1.1 中藥口服 大承氣湯原方治療腸梗阻的臨床研究較少，臨床多辨證后以該方為基礎(chǔ)方加減用藥，兼補氣、行氣、活血、滋陰、清熱等，且大承氣湯加減主要用于不完全性腸梗阻的治療，對于完全性腸梗阻的患者難以實施。陳麗等[5]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用大承氣湯加減（基礎(chǔ)方：大黃20 g，厚樸15 g，枳實12 g，芒硝12 g。脈細無力、體質(zhì)弱者，加麥冬10 g，紅參10 g，天冬10 g；血瘀者，加桃仁10 g，玉竹10 g，延胡索10 g，赤芍20 g；嘔吐與呃逆者，加竹茹10 g，半夏10 g，生姜6 g）口服治療單純性腸梗阻20例，以采用西醫(yī)常規(guī)治療的20例患者為對照組，療程均為7 d。以治療前后的臨床癥狀積分與生活質(zhì)量評分為觀察指標。結(jié)果顯示，治療后治療組患者臨床癥狀積分較治療前降低，生活質(zhì)量評分較治療前升高，且治療組患者臨床癥狀積分低于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。徐漢明等[6]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣湯（兼氣虛者，加人參，兼陰津不足者，加玄參、生地黃）治療不完全性腸梗阻患者，總有效率為97.06%（33/34），且治療組總有效率顯著優(yōu)于對照組（73.53%，25/34）（P＜0.05）。吳文琴[7]研究顯示大承氣湯加減可明顯降低單純性腸梗阻患者炎癥反應。有研究[8-9]表明，大承氣湯聯(lián)合奧曲肽治療不完全性腸梗阻，能顯著縮短患者的肛門排氣時間、腹痛腹脹緩解時間及住院時間，且總有效率明顯優(yōu)于單用西醫(yī)治療的對照組；大承氣湯聯(lián)合奧曲肽治療術(shù)后早期炎性腸梗阻，可改善腹部手術(shù)術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的胃腸功能，提高臨床療效，降低機體炎癥反應，療效確切，且安全性好[10-11]；大承氣湯加減口服聯(lián)合非手術(shù)治療的方案治療脊柱骨折后腸梗阻患者，可提升腸梗阻的整體療效，減輕藥物毒副作用，促進病情好轉(zhuǎn)[12-13]。

1.2 胃管注入 胃管注入適用于完全性腸梗阻患者，藥物注入后可直接作用于梗阻腸管的近端，刺激腸壁蠕動，有助于炎癥消退和滲出液的吸收，促進腸功能的恢復。1項研究[14]系統(tǒng)評價了中藥胃管注入治療腸梗阻的臨床療效[所納入的35項研究中有22項研究是以大承氣湯（加減）為胃管注入方劑，其他自擬方劑也多以大黃、厚樸、芒硝、枳實為主藥]，結(jié)果顯示，大承氣湯（加減）胃管注入可有效提高腸梗阻患者的總有效率和治愈率。徐漢明等[6]研究表明大承氣湯胃管注入治療完全性腸梗阻患者（30～50 mL/次，療程為7 d）可取得滿意療效。劉輝[15]將50例腸梗阻患者隨機分為觀察組和常規(guī)組，常規(guī)組患者予石蠟灌腸及石蠟胃管注入治療，總有效率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率分別為76.00%（19/25）、24.00%（6/25），觀察組患者采用大承氣湯加減灌腸及胃管注入治療，總有效率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率分別為96.00%（24/25）、4.00%（1/25），兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。王彩鳳[16]在常規(guī)基礎(chǔ)治療上采用大承氣湯灌腸及胃管注入治療腸梗阻患者，總有效率為92.68%（38/41），中轉(zhuǎn)手術(shù)率為7.32%（3/41），且治療組患者肛門排氣、排便時間、胃管留置時間及飲食功能恢復時間均短于對照組。

1.3 中藥灌腸 近年來研究表明，中藥灌腸因操作簡便、藥效發(fā)揮快、不良反應小等優(yōu)點，在腸梗阻的臨床治療中發(fā)揮了重要作用。中藥灌腸的主要方式為保留灌腸及直腸滴入。腸道組織中存在豐富的靜脈叢，同時其半透膜具有選擇性吸收和排泄的功能。大承氣湯灌腸并保留一定時間后，藥物的有效成分由半透膜吸收，進入體循環(huán)，作用于體內(nèi)局部病灶，可增強腸道蠕動、排除腸內(nèi)積滯、恢復腸道功能，對術(shù)后粘連性腸梗阻、惡性腸梗阻療效顯著[17-18]。

吳雪英等[19]研究表明，大承氣湯灌腸可保護粘連性腸梗阻患者腸上皮細胞和腸道黏膜，改善腸道微循環(huán)，具有良好的導瀉作用。研究顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣湯灌腸治療不完全性腸梗阻，在腹脹緩解時間、肛門首次排氣時間、首次排便時間方面均優(yōu)于常規(guī)治療[20-21]。劉濟等[22]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣湯灌腸治療惡性腸梗阻患者40例，總有效率為92.50（37/40）%。邵丹等[23]研究表明，加味大承氣湯保留灌腸可調(diào)節(jié)實熱內(nèi)結(jié)型急性不完全性腸梗阻患者血清血管活性腸肽、胃動素水平，改善患者胃腸動力障礙，提高臨床療效。鄭香琴等[24-25]研究表明，濃煎大承氣湯（大黃、枳實各12 g，芒硝9 g，厚樸15 g，采用煎藥機復煎2次，混合藥液濃煎至50 mL）保留灌腸治療老年癌性不全腸梗阻患者，有利于抑制炎癥因子的表達。李玉紅[26]在常規(guī)治療及護理基礎(chǔ)上采用大承氣湯直腸滴入（保留2 h，2次/d）的方式治療腸梗阻，在總有效率、腹痛緩解時間、排氣及排便時間方面均顯著優(yōu)于行常規(guī)治療及護理的對照組，且患者護理滿意度較高。

在非手術(shù)治療中，除西藥基礎(chǔ)治療外，乳果糖、生長抑素、泛影葡胺已成為治療方案的重要組成部分[27]。郭艷宏等[28]觀察了大承氣湯加減方[代赭石、枳實、厚樸各15 g，炒白芍、大黃（后下）各30 g，芒硝（后下）20 g，檳榔10 g，萊菔子50 g]保留灌腸加乳果糖口服治療抗精神病藥物所致老年動力性腸梗阻的臨床療效，結(jié)果提示單一口服乳果糖起效慢，不能及時有效緩解癥狀，采用大承氣湯加減方灌腸后短期內(nèi)能促進腸蠕動和排便，控制病情的進一步發(fā)展，同時可改善患者的依從性和生活質(zhì)量。研究表明，生長抑素聯(lián)合大承氣湯灌腸可促進患者腸管積液、積氣現(xiàn)象消失，減輕梗阻征象，并可提高患者睡眠質(zhì)量[29-30]。熊建平[31]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用泛影葡胺口服聯(lián)合大承氣湯灌腸治療粘連性腸梗阻，在縮短患者的腹痛緩解時間、肛門排氣時間、排水樣便時間、腹部壓痛消失時間、腸鳴音恢復正常時間，以及改善患者腹部X線平片變化情況方面療效顯著。

1.4 穴位定向透藥 中醫(yī)定向透藥治療主要是通過應用生物電刺激經(jīng)絡(luò)或皮下穴位，將藥物傳導入體內(nèi)，以達到治療疾病的目的。臨床采用定向透藥治療腸梗阻的報道較少，其臨床療效還有待更多的研究進一步證實。劉艷紅等[32]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用大承氣湯（大黃12 g，厚樸24 g，枳實12 g，芒硝9 g，氣虛者，加人參、黃芪各6 g，陰液不足者，加玄參、生地黃各6 g）穴位定向透藥治療粘連性腸梗阻濕熱壅滯證患者，穴位選取中脘、神闕、氣海、中極、足三里（雙）、下巨虛（雙），30 min/次，2次/d。研究結(jié)果提示，該療法發(fā)揮了透皮吸收和經(jīng)絡(luò)穴位效應的雙重作用，可降低患者腸源性炎癥反應程度，縮短癥狀持續(xù)時間，提高治愈率。

2 西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合大承氣湯及其他療法

大承氣湯灌腸在腸梗阻治療中有重要優(yōu)勢，故聯(lián)合療法多為大承氣湯灌腸聯(lián)合其他療法，其中以針刺、艾灸、推拿、中藥貼敷等中醫(yī)特色療法為主。大承氣湯加減化裁灌腸聯(lián)合針刺、艾灸、推拿、中藥貼敷等中醫(yī)特色療法治療腸梗阻，可通過刺激穴位或經(jīng)皮吸收，達到疏通經(jīng)絡(luò)、疏通氣機、通利腸腑之效[33]。聯(lián)合療法體現(xiàn)了中醫(yī)學整體與局部相結(jié)合的治療原則。

2.1 大承氣湯灌腸聯(lián)合腸梗阻導管 腸梗阻導管的主要作用是對擴張的腸管進行減壓，可經(jīng)鼻胃或腸道到達梗阻部位，短時間內(nèi)起到緩解梗阻的效果，避免病情進展，在腸梗阻的非手術(shù)治療中具有明顯優(yōu)勢。張雷等[34]探討了腸梗阻導管聯(lián)合大承氣湯治療腸道腫瘤術(shù)后粘連性腸梗阻的療效，其根據(jù)治療方法將45例患者分為3組：鼻-胃管組（15例）、腸梗阻導管組（15例）、腸梗阻導管+大承氣湯組（15例），腸梗阻導管+大承氣湯組取大承氣湯150 mL自腸梗阻導管緩慢滴入，另取大承氣湯150 mL保留灌腸，1次/d。研究結(jié)果顯示，腸梗阻導管組治療有效率和腸梗阻征象緩解情況明顯優(yōu)于鼻-胃管組，且腸梗阻導管+大承氣湯組臨床療效優(yōu)于腸梗阻導管組。該治療方案可作為腸道腫瘤患者術(shù)后粘連性腸梗阻的常規(guī)治療手段或術(shù)前準備。

2.2 大承氣湯灌腸聯(lián)合針灸 腸梗阻可導致胃腸道經(jīng)絡(luò)受損，針刺可以改善腸壁血液循環(huán)，減輕水腫和粘連，較中藥口服和灌腸有更廣的適應證。針刺治療腸梗阻以電針（體針結(jié)合腹針）為主要治療措施，可有效治療腸梗阻，且不良反應較少。張宇靜等[35]將69例癌性腸梗阻患者按照隨機數(shù)字表法分為3組各23例，均予西醫(yī)常規(guī)治療，灌腸組患者予大承氣湯保留灌腸治療，電針組患者予電針治療（取穴：雙側(cè)支溝、足三里），聯(lián)合組患者予大承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針治療（取穴：雙側(cè)支溝、足三里），療程均為5 d。結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者腹痛消失時間、肛門排氣時間短于灌腸組及電針組，治療后梗阻癥狀評分及治療后生活質(zhì)量評分均優(yōu)于灌腸組及電針組（P＜0.05），而灌腸組患者各指標與電針組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示大承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針治療癌性腸梗阻具有協(xié)同作用。李健等[36]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用大承氣湯加味聯(lián)合熱敏灸（取穴：足三里、天樞、神闕等）治療不完全性腸梗阻，總有效率（92.50%，37/40）明顯高于采用常規(guī)治療的對照組（80.00%，32/40），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 大承氣湯灌腸聯(lián)合按摩 手法按摩主要利用手部壓力、推動力、振動力增加腸蠕動，并通過適當壓力對部分粘連腸梗阻起到松解作用，使腸管通暢，從而減輕患者痛苦。張華洲[37]將180例胃腸道手術(shù)患者隨機分為3組，均給予術(shù)后常規(guī)治療及護理，大承氣湯組患者在此基礎(chǔ)上給予大承氣湯灌腸，聯(lián)合組患者在大承氣湯組的基礎(chǔ)上聯(lián)合按摩療法（取穴：雙側(cè)足三里，3次/d，每次15～20 min），療程均為7 d。研究結(jié)果表明，聯(lián)合療法可顯著促進患者腸功能的恢復，足三里穴位按摩對胃腸道的刺激作用對大承氣湯發(fā)揮藥效具有協(xié)助和促進作用。舒守成[38]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大承氣湯保留灌腸及手法按摩治療不完全性腸梗阻患者。手法按摩中順行法以十二指腸體表投影為起點，按左上腹-右上腹-中腹-右下腹-左下腹的順序進行按摩，逆行法以左下腹為起點，按右下腹-右上腹-左上腹-左下腹的順序進行按摩，30遍/次，1～6次/d，連續(xù)治療5～7 d。結(jié)果提示其療效可靠，可明顯改善患者臨床癥狀，增加腸系膜血流供應，促進胃腸功能恢復，加速康復進程。

2.4 大承氣湯灌腸聯(lián)合中藥外敷 中藥外敷借助機體皮膚之溫熱使藥力直達病所，發(fā)揮行氣導滯的功效，可避免首過效應的影響，提高藥物的生物利用度，且作用溫和，不良反應少。中藥外敷適用于腸梗阻不適合口服給藥的患者。近年來，芒硝外敷以其藥簡力專、簡便廉效的特點，逐漸在腸梗阻的臨床治療上得到推廣。許干亮[39]將60例粘連性腸梗阻患者隨機分為2組，對照組患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用大承氣湯灌腸治療，觀察組患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用大承氣湯灌腸聯(lián)合中藥外敷治療（芒硝250～500 g，碾成粉末狀后裝入棉布袋，外敷于腹部）。結(jié)果顯示，總有效率觀察組為96.67%（29/30），對照組為76.67%（23/30），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。唐文鳳等[40]通過系統(tǒng)評價探討芒硝臍周外敷治療腸梗阻的療效，發(fā)現(xiàn)芒硝外敷在臨床治愈率、改善患者睡眠質(zhì)量及促進排便、排氣方面均具有較好療效，證實了芒硝對腸梗阻的治療效果。陶海云等[41]研究表明，芒硝濕熱敷治療腫瘤患者麻痹性腸梗阻安全有效。王云峰等[42]將90例單純性腸梗阻患者按隨機數(shù)字表法分為3組各30例，對照組患者采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，常規(guī)劑量組患者在此基礎(chǔ)上予常規(guī)劑量大承氣湯灌腸聯(lián)合皮硝腹部外敷，雙倍劑量組患者在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上將大承氣湯用量加倍。結(jié)果顯示，雙倍劑量組在緩解癥狀時間、提高治療有效率、縮短住院時間等方面具有更好的療效。

3 總 結(jié)

腸梗阻的病因復雜，先天性腸腔粘連、腸道術(shù)后粘連、腸道腫瘤等均可導致腸梗阻。腸梗阻病情進展迅速，存在腸穿孔、水電解質(zhì)紊亂等危急重癥并發(fā)癥的風險。本病的治療原則在于恢復腸腔通暢，減輕梗阻，降低患者痛苦[43]。除機械性腸梗阻、絞窄性腸梗阻等急性腸梗阻必須手術(shù)治療外，臨床多選擇非手術(shù)治療，通過胃腸解壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，控制感染等措施，改善局部病變和全身情況，必要時予鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等對癥處理緩解患者的不適[44]。

研究表明，以通里攻下為治則組方的大承氣湯可調(diào)整腸道生理功能、腸道通透性及胃腸道屏障功能，減輕炎癥反應，調(diào)節(jié)腸道黏膜細菌的變化和胃腸肽的失衡，促進胃腸功能恢復[45-46]。大承氣湯對腸梗阻解除后腸黏膜屏障損傷具有保護作用，可改善上皮細胞功能，從而維持屏障結(jié)構(gòu)及功能的完整性[47]。藥理研究顯示，大黃、厚樸、枳實一方面能通過作用于胃腸系統(tǒng)相關(guān)靶點直接治療腸梗阻，另一方面能通過作用于炎癥、糖尿病和血栓相關(guān)靶點間接治療由這3種疾病引起的腸梗阻[48]。

大承氣湯及其加減方配合西醫(yī)常規(guī)治療，療效突出，體現(xiàn)了中醫(yī)藥在胃腸功能障礙中的治療優(yōu)勢。在用藥方式方面，大承氣湯灌腸在腸梗阻臨床治療中具有重要優(yōu)勢，可緩解梗阻，提高臨床療效，且越來越多的臨床研究關(guān)注該療法。體質(zhì)虛弱者或老年腫瘤患者耐受性較差，臨床應用時應少量多次灌腸、低壓灌腸，避免因腸腔內(nèi)壓力突然增高導致腸破裂。隨著臨床工作者對腸梗阻的認識逐漸加深，治療手段亦越來越豐富。在大承氣湯灌腸的基礎(chǔ)上配合使用針刺、按摩、貼敷等中醫(yī)特色療法可增強療效，但仍需高等級臨床試驗證據(jù)的支持。

大承氣湯治療腸梗阻的臨床研究較多，但研究質(zhì)量普遍不高，如：未設(shè)立對照組，缺乏中醫(yī)證型分類，未進行辨證論治，觀察指標簡單，臨床缺乏統(tǒng)一的療效標準，以及作用機制不明確等。腸梗阻是臨床常見的急腹癥之一，其治療方案包含手術(shù)、西藥治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等，但方案的選擇需根據(jù)誘因、病情嚴重程度、性質(zhì)而定，且在治療期間應對患者實施動態(tài)評估，若符合手術(shù)指征，則應立刻進行手術(shù)治療。本文僅對大承氣湯及其加減方治療腸梗阻的臨床研究進行了整理，未納入調(diào)胃承氣湯、小承氣湯。大承氣湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯均可用于治療腸梗阻，根據(jù)藥物組成及攻下之力不同而所主證有異，均值得深入探討。