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    觸發(fā)點(diǎn)針刺對(duì)痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒步態(tài)的影響*

    2021-11-24 08:38:40劉初容陳小芳丘吉蓮關(guān)梓輝郭永亮林幼君鄭雪娜
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2021年11期
    關(guān)鍵詞:腓腸肌肌群步態(tài)

    劉初容,沈 威,陳小芳,丘吉蓮,關(guān)梓輝,郭永亮,林幼君,鄭雪娜

    (廣東三九腦科醫(yī)院,廣東 廣州 510510)

    腦性癱瘓(以下簡(jiǎn)稱腦癱)由發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷導(dǎo)致,該病持續(xù)存在中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙,以及活動(dòng)受限。痙攣型腦癱是腦癱中最典型和最常見的分型,占60%~70%,其主要腦損傷部位在錐體系,臨床表現(xiàn)主要為姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)模式異常、姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常、反射發(fā)育異常、肌張力及肌力異常[1-3]。長(zhǎng)期肌張力增高,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小,可加重運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常,直接影響患兒的運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育及身心健康,給家庭和社會(huì)帶來(lái)較大負(fù)擔(dān),因此如何更好地提高痙攣型腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)能力,一直都是醫(yī)學(xué)難題和醫(yī)學(xué)科研的重要課題。近年來(lái)我院腦癱科運(yùn)用觸發(fā)點(diǎn)針刺治療痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒,療效顯著。本研究擬觀察觸發(fā)點(diǎn)針刺對(duì)痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒步態(tài)的影響,并研究其作用機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015):第一部分》[4]擬定。

    1.1.1 診斷 具備以下4項(xiàng)必備條件,參考其他條件。(1)必備條件:①中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在;②運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常;③反射發(fā)育異常;④肌張力和肌力異常。(2)參考條件:①引起腦癱的病因?qū)W依據(jù);②頭顱影像學(xué)佐證。

    1.1.2 分型(1)痙攣型四肢癱:癥狀以錐體系受損為主,包括皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷。牽張反射亢進(jìn)是本型的特征,表現(xiàn)為四肢肌張力增高,上肢背伸、內(nèi)收、內(nèi)旋,拇指內(nèi)收,軀干前屈,下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉,膝關(guān)節(jié)屈曲、剪刀步、尖足、足內(nèi)外翻,拱背坐,腱反射亢進(jìn)、踝陣攣、折刀征和錐體束征等。(2)痙攣型雙癱:癥狀同痙攣型四肢癱,主要表現(xiàn)為雙下肢痙攣及功能障礙重于雙上肢。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及痙攣型雙癱分型標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡5~12歲;(3)能理解、執(zhí)行指令;(4)粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)分級(jí)為Ⅱ~Ⅲ級(jí),能夠獨(dú)行或輔助步行;(5)2周內(nèi)未服用或注射骨骼肌松弛藥;(6)家屬同意并簽訂知情同意書。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)腦癱的其他分型;(2)髖、膝、踝關(guān)節(jié)骨性病變;(3)1年內(nèi)接受過外科矯形手術(shù);(4)6個(gè)月內(nèi)接受過肉毒桿菌毒素注射;(5)雙下肢解剖長(zhǎng)度相差2 cm及以上;(6)嚴(yán)重認(rèn)知障礙;(7)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;(8)遺傳基因監(jiān)測(cè)異常;(9)合并嚴(yán)重感染,嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病,以及癲癇。

    1.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)(1)未按照要求進(jìn)行治療;(2)不明原因自行退出;(3)數(shù)據(jù)資料收集不完整。

    1.5 終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中病情惡化,出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、嚴(yán)重并發(fā)癥,或不能耐受者。

    1.6 研究對(duì)象 選取我院腦癱科2017年7月至2021年2月門診及住院部治療的痙攣型雙癱腦癱患兒,采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患兒分為治療組和對(duì)照組各60例。本研究獲廣東三九腦科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.7 治療方法

    1.7.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)治療,包括普通針刺、機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練。以上治療均30 min/次,1次/d,每周治療5次,共治療4周。

    1.7.1.1 普通針刺 參照王啟才主編《針灸治療學(xué)》[5]腦癱診療方案。(1)針刺取穴:大椎、身柱、風(fēng)府、四神聰,以及雙側(cè)懸鐘、脾俞、腎俞、陽(yáng)陵泉、伏兔、環(huán)跳、風(fēng)市、委中、承山、豐隆。(2)針刺操作:風(fēng)府朝鼻尖以下方向針刺0.5~1寸(1寸=25 mm);四神聰平刺,分別從4個(gè)不同方位刺向百會(huì)穴;背俞穴向脊柱方向斜刺、淺刺0.5~1寸;環(huán)跳直刺1.5~2寸,委中穴直刺1寸,均以麻電感向足底放射為宜;承山逆經(jīng)斜刺1寸,其余穴位均直刺1~1.5寸;所有穴位均行針至得氣。

    1.7.1.2 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練(1)設(shè)備:瑞士Hocoma醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練系統(tǒng)。(2)操作步驟:①訓(xùn)練前測(cè)量患兒腿部的長(zhǎng)度;②調(diào)節(jié)綁帶尺寸;③將患兒固定于外骨骼矯正器內(nèi);④將患者放置于運(yùn)動(dòng)跑臺(tái)上進(jìn)行減重步行訓(xùn)練。(3)參數(shù)設(shè)置:①體質(zhì)量支持為患兒體質(zhì)量的50%,以患兒步行支撐期膝關(guān)節(jié)不出現(xiàn)屈曲為宜;②引導(dǎo)力初始設(shè)置為100%;③步速0.8~1.2 km/h。(4)注意事項(xiàng):訓(xùn)練過程中提醒患兒跟隨下肢機(jī)器人同時(shí)邁步,配合完成步行動(dòng)作,并盡可能自己支撐體質(zhì)量、控制軀干伸展及屈伸髖膝關(guān)節(jié)。

    1.7.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用觸發(fā)點(diǎn)針刺。

    1.7.2.1 觸發(fā)點(diǎn)定位(1)雙股直肌觸發(fā)點(diǎn):在髂前下棘尾側(cè)附近觸診,找出肌肉僵硬或條索、硬結(jié),或疼痛最為敏感的點(diǎn);(2)雙腓腸肌觸發(fā)點(diǎn):肌腹中央、內(nèi)外側(cè)頭各一個(gè),在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭于股骨內(nèi)外側(cè)髁的起點(diǎn)處附近觸診,找出肌肉僵硬或條索、硬結(jié),或疼痛最為敏感的點(diǎn);(3)雙內(nèi)收肌觸發(fā)點(diǎn):在大腿內(nèi)側(cè)的恥骨肌、大收肌進(jìn)行觸診,找出肌肉僵硬或條索、硬結(jié),或疼痛最為敏感的點(diǎn)。

    1.7.2.2 操作方法(1)針具:蘇州醫(yī)療用品廠有限公司的華佗牌0.25 mm×40 mm針灸針。(2)操作步驟:患兒取抗痙攣體位,充分暴露施術(shù)部位,醫(yī)者標(biāo)記針刺點(diǎn),常規(guī)消毒,左手鉗捏觸發(fā)點(diǎn)上局部肌肉,右手持針對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)快速進(jìn)針,針尖抵達(dá)觸發(fā)點(diǎn),反復(fù)提插,引出3次肌肉的抽搐反應(yīng),并有酸麻脹痛感,不留針。(3)療程:1次/d,每周治療5次,共治療4周。

    1.8 觀察指標(biāo) 兩組患兒治療前及1個(gè)療程結(jié)束后均進(jìn)行三維步態(tài)分析系統(tǒng)評(píng)定,根據(jù)治療前后三維步態(tài)分析系統(tǒng)時(shí)空參數(shù)、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)的變化評(píng)定步行能力的改善程度。

    采用意大利BTS公司生產(chǎn)的紅外運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)(型號(hào)SMART-D 400)采集患兒步行數(shù)據(jù)。紅外運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)由6個(gè)紅外攝像頭(采集頻率100 Hz)、2個(gè)同步相機(jī)(BTS eVixta,采集頻率40 Hz)、2個(gè)測(cè)力平臺(tái)(BTS P6000D)組成,數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)由裝載專門數(shù)據(jù)處理軟件的主機(jī)完成。

    采集過程:(1)在患兒骨性標(biāo)記點(diǎn)上粘貼具有反光材料的反光球,采用Davis Heel步行模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)采集;(2)貼完標(biāo)記點(diǎn)后讓患兒在步道中央靜止站立5~7 s,然后采集靜止站立參數(shù);(3)讓患兒在步道一端開始步行,步道長(zhǎng)約10 m,采集6次數(shù)據(jù);(4)運(yùn)用系統(tǒng)自帶protocol consistency軟件進(jìn)行一致性對(duì)比,去掉差異較大的數(shù)值,取其中曲線吻合度較高的4~5次步行數(shù)據(jù)平均值進(jìn)行分析。

    三維步態(tài)分析系統(tǒng)指標(biāo)包括時(shí)間參數(shù)、空間參數(shù)、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)。(1)時(shí)間參數(shù):跨步時(shí)長(zhǎng)、平均速度、步頻;(2)空間參數(shù):跨步長(zhǎng)、步長(zhǎng)、步寬;(3)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù):髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

    1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行描述,Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性,均服從正態(tài)分布,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 基線資料 兩組患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。(見表1)

    表1 兩組患兒基線資料比較

    2.2 兩組患兒三維步態(tài)分析時(shí)間參數(shù)、空間參數(shù)、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較 兩組患兒治療前三維步態(tài)分析時(shí)間參數(shù)、空間參數(shù)、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后,兩組患兒跨步時(shí)長(zhǎng)、平均速度、步頻均較治療前改善(P<0.05),且治療組患兒改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療后,治療組患兒步長(zhǎng)較治療前改善(P<0.05);治療后,治療組患兒膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前改善(P<0.05),對(duì)照組患兒踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前改善(P<0.05),且治療組患兒踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。(見表2~4)

    表2 兩組患兒治療前后時(shí)間參數(shù)比較()

    表2 兩組患兒治療前后時(shí)間參數(shù)比較()

    3 討 論

    痙攣型腦癱屬于中醫(yī)學(xué)中“五硬”“五遲”范疇,因先天稟賦不足,腦髓空虛,肝腎不足,筋脈失養(yǎng)所致,以手硬、足硬、肌肉硬、頭頸硬、關(guān)節(jié)硬為主要特征,符合經(jīng)筋病的臨床特點(diǎn)。十二經(jīng)筋均起始于四肢末端,結(jié)聚于關(guān)節(jié)、骨骼部,是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系,是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)?!鹅`樞·經(jīng)筋》云:“足陽(yáng)明之筋,起于中三指,結(jié)于跗上,邪外上加于輔骨,上結(jié)于膝外廉,直上結(jié)于髀樞……其直者,上循伏兔,上結(jié)于髀”;“足太陰之筋,起于大指之端內(nèi)側(cè),上結(jié)于內(nèi)踝;其直者,結(jié)于膝內(nèi)輔骨,上循陰股,結(jié)于髀”;“足太陽(yáng)之筋,起于足小指,上結(jié)于踝,邪上結(jié)于膝……其別者,結(jié)于踹外,上腘中內(nèi)廉,于腘中并”。本研究所選股直肌、內(nèi)收肌、腓腸肌觸發(fā)點(diǎn),屬于足陽(yáng)明、足太陰、足太陽(yáng)經(jīng)筋循行區(qū)域。《素問·痿論篇》云:“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也。”經(jīng)筋具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運(yùn)動(dòng)功能的作用,且本研究所選觸發(fā)點(diǎn)定位于十二正經(jīng)中承筋、承山、髀關(guān)、沖門相近,“經(jīng)脈所過,主治所及”,并且上述腧穴具有疏經(jīng)活絡(luò)、壯腰健膝、行氣活血的功效,所以,從針刺部位來(lái)看,本研究采用肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)針刺即為中醫(yī)經(jīng)筋刺法,針刺股直肌、內(nèi)收肌、腓腸肌觸發(fā)點(diǎn)可有效治療腦癱后的肌痙攣及運(yùn)動(dòng)功能障礙。另外,《靈樞·刺節(jié)真邪》云:“用針之類,在于調(diào)氣”?!鹅`樞·小針解》云:“刺之要,氣至而有效”。《標(biāo)幽賦》進(jìn)一步指出:“氣速至而速效,氣遲至而不治”。這充分說(shuō)明“得氣”與否及“氣至”的快慢直接影響針灸療效。本研究針刺方法中要求針尖抵達(dá)觸發(fā)點(diǎn),反復(fù)提插,引出3次肌肉的抽搐反應(yīng),并有酸麻脹痛感,即為“得氣”與“氣至”的量化標(biāo)準(zhǔn),精準(zhǔn)的腧穴選擇和刺激量,有助于針灸療效的最大化。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,痙攣型雙癱腦性癱瘓以錐體系受損為主,臨床常表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)遲滯、笨拙,選擇性運(yùn)動(dòng)控制能力喪失,肌肉力量不平衡,肌無(wú)力、感覺障礙,雙下肢不同程度速度依賴性的肌張力增高,雙下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、屈髖、屈膝、尖足、剪刀步等異常姿勢(shì),以及腱反射亢進(jìn)、踝陣攣和其他病理征[6-7]。三維步態(tài)分析系統(tǒng)檢查顯示,該類患兒往往表現(xiàn)為跨步時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng),平均速度減慢,步頻減少,步長(zhǎng)及跨步長(zhǎng)縮短,髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小[8-9]。痙攣和步行障礙嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量,根據(jù)交互抑制理論[10-11],痙攣型腦癱患兒主動(dòng)肌收縮時(shí),因交互抑制作用減弱,拮抗肌也收縮,進(jìn)而產(chǎn)生肌緊張,引發(fā)肌痙攣。張忠良等[12]研究發(fā)現(xiàn),痙攣型雙癱腦癱患兒除髖伸展肌群外,其余下肢伸肌和屈肌肌群肌力都明顯低于正常同齡兒童。這提示降低異常增高的肌張力,增強(qiáng)肌力,增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)控制協(xié)調(diào)能力是提高患兒步行能力的關(guān)鍵。有研究表明,肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的產(chǎn)生源于肌肉處于長(zhǎng)期低量靜止持續(xù)收縮,電鏡下可見攣縮結(jié)節(jié)自發(fā)放電及肌肉缺血,針刺觸發(fā)點(diǎn)可有效松解肌肉攣縮肌束,從而促進(jìn)機(jī)體和關(guān)節(jié)生物力學(xué)恢復(fù)正常平衡狀態(tài)[13-14]。

    表3 兩組患兒治療前后空間參數(shù)比較(,m)

    表3 兩組患兒治療前后空間參數(shù)比較(,m)

    表4 兩組患兒治療前后運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較(,度)

    表4 兩組患兒治療前后運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較(,度)

    股直肌位于大腿前面中部,位置較淺,起自髂前下棘和髖臼上緣,止于脛骨粗隆,有屈髖、屈大腿、伸膝的作用;腓腸肌是小腿后側(cè)群淺組肌肉,外側(cè)頭起自股骨外側(cè)髁近側(cè)端,內(nèi)側(cè)頭起自股骨內(nèi)側(cè)髁上三角形隆起,止于跟骨結(jié)節(jié),有屈踝關(guān)節(jié)和屈膝關(guān)節(jié)的作用;內(nèi)收肌群位于大腿內(nèi)側(cè)皮下,恥骨肌和大收肌均有屈髖和髖內(nèi)收的功能。股直肌、腓腸肌、大腿內(nèi)收肌痙攣是腦癱患兒髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限,姿勢(shì)異常的關(guān)鍵因素,也是其步行障礙的重要因素[15-16]。針刺股直肌、腓腸肌、大腿內(nèi)收肌緊繃肌帶所含的高敏壓痛點(diǎn),或受累肌肉的肌腹體表觸及的條索或小結(jié)節(jié),能使局部肌肉抽動(dòng)。這種針刺手法速度快,刺激強(qiáng)度大,屬于針刺瀉法,可引發(fā)強(qiáng)烈脊髓反射,改變脊髓中樞的感覺支配區(qū),從而使緊繃肌放松,緩解局部肌肉痙攣[17-19]。

    為減少試驗(yàn)誤差及病例脫落可能,本試驗(yàn)以機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練作為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,這種訓(xùn)練模式更加精準(zhǔn)、客觀,且可提高患兒治療的趣味性、積極性和主動(dòng)性。三維步態(tài)分析系統(tǒng)因其客觀、量化等優(yōu)勢(shì)被公認(rèn)為檢測(cè)、評(píng)價(jià)腦癱患兒步態(tài)的金指標(biāo)。

    本研究結(jié)果表明,針刺痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒雙下肢股直肌、腓腸肌、內(nèi)收肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)1個(gè)療程后,三維步態(tài)分析顯示:時(shí)間參數(shù)方面,患兒跨步時(shí)長(zhǎng)減少,平均速度提高,步頻增加;空間參數(shù)方面,患兒步長(zhǎng)增加,這提示患兒步行能力提高,平衡穩(wěn)定性提高;動(dòng)力學(xué)參數(shù)方面,患兒膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加,這提示患兒腓腸肌、腘繩肌等屈曲肌群肌張力降低。在降低痙攣肌群肌張力的同時(shí),訓(xùn)練拮抗肌力量,可使患兒原有弱肌力肌群充分發(fā)揮能動(dòng)性和潛力,有助于兩組肌群間的協(xié)調(diào)平衡,建立正常運(yùn)動(dòng)模式[20]。患兒髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前后無(wú)明顯差異,這可能與針刺觸發(fā)點(diǎn)選點(diǎn)不完善有關(guān),如在針刺股直肌、內(nèi)收肌觸發(fā)點(diǎn)基礎(chǔ)上,聯(lián)合針刺髂腰肌、闊筋膜張肌等髖屈曲肌群,緩解髖屈曲肌群痙攣的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)臀大肌、股外側(cè)肌等肌群肌力的訓(xùn)練,或許療效會(huì)更佳。

    綜上所述,針刺痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒雙下肢股直肌、腓腸肌、內(nèi)收肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn),可有效改善患兒步行能力。

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