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    保髖治療股骨頭壞死失敗因素的文獻分析

    2021-11-24 11:36:12葉來生翁晨祎翁華宏
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:失敗率阿侖限制性

    葉來生,孟 林,翁晨祎,翁華宏

    (1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院,廣西 南寧 530011;2.廣西骨傷醫(yī)院關(guān)節(jié)科,廣西 南寧 530012)

    股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是臨床常見的頑固性疾病,可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性股骨頭壞死主要由股骨頭頸或髖部的外傷導(dǎo)致,而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死主要由皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用和長期過量飲酒導(dǎo)致。目前ONFH的病理機制尚未完全闡明,但普遍認為與骨內(nèi)循環(huán)中斷最終導(dǎo)致骨組織壞死密切相關(guān)[1]。ONFH若未及時診治,會導(dǎo)致股骨頭塌陷,需進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)。目前THA已有所改進,但仍然存在使用壽命短、假體松動、感染等問題,因此年輕患者更傾向于保髖治療。雖然保髖治療方法不斷改進,新的保髖方法不斷涌現(xiàn),但仍有保髖治療失敗病例,因而其應(yīng)用仍然存在一定的局限性。眾多研究認為,ONFH分期、術(shù)前有無骨髓水腫、壞死病灶的范圍大小、外側(cè)柱保留完整程度、限制性負重治療的應(yīng)用或負重時機的選擇、藥物使用的合理性等是保髖治療失敗的影響因素[2-3]。本文就臨床常用的多種保髖治療方法進行綜述,對可能導(dǎo)致保髖治療失敗的因素進行總結(jié),旨在尋找正確的補救措施,為臨床治療提供一定的參考。

    1 ONFH分期相對較晚

    ONFH分期既可以指導(dǎo)制定治療方案,又可以評估治療效果。目前臨床上主要的分期方法有早期基于X射線方法的Ficat分期、基于髖部MRI的Steinberg分期、日本骨壞死研究會分期以及在上述3個分期方法基礎(chǔ)上形成的國際骨循環(huán)研究會(association research circulation osseous,ARCO)分期[1,3]。劉德淮等[4]對87例(114髖)接受髓芯減壓聯(lián)合植骨治療的ONFH患者進行研究,并采用Kaplan-Meier法分析患者生存情況,隨訪5年至11年10個月,平均8年9個月,結(jié)果顯示Ficat Ⅰ期患者的存活率為100%(16/16),F(xiàn)icat Ⅱ期患者為91.2%(62/68),Ⅰ、Ⅱ期患者的存活率明顯高于Ⅲ期患者(60.0%,18/30),可見髓芯減壓聯(lián)合植骨治療ONFH對Ficat Ⅲ期患者的遠期療效并不能令人滿意,原因可能為Ficat Ⅲ期患者的股骨頭輪廓發(fā)生了改變,壞死的股骨頭出現(xiàn)了塌陷,因而預(yù)后較差。該研究結(jié)果與早期Lavernia等[5]和Yoon等[6]的研究結(jié)果相似。Landgraeber等[7]的一項前瞻性研究中,將進行THA作為治療失敗的評價指標(biāo),結(jié)果顯示29髖中7髖(24.1%)治療失敗,Steinberg分期Ⅱa期成功率為100%,Ⅱb期為84.6%,Ⅱc期為61.5%,提示Steinberg分期越晚,累及股骨頭的囊性病變和硬化灶占比越高,改良髓芯減壓術(shù)保髖治療的成功率越低。黃程軍等[8]在觀察減壓聯(lián)合鉭棒治療ONFH的中長期療效研究中,對18例(19髖)患者進行ARCO分期,結(jié)果顯示,ARCO Ⅰ期2髖中無保髖失敗,Ⅱ期15髖中有3髖失敗,Ⅲ期2髖均失敗,提示ARCO分期越晚保髖失敗率越高。有研究證實,ARCO分期越早,Phemister手術(shù)(使用非血管化骨移植治療ONFH的技術(shù))保髖治療ONFH的療效越好[9]。

    綜上,ONFH的治療效果與其臨床分期密切相關(guān),分期越晚,臨床效果越差,保髖治療失敗率越高。因此,在制定ONFH的治療方案時,要充分考慮其分期,對于分期較晚或是已經(jīng)出現(xiàn)ONFH塌陷的患者,可以考慮改用其他保髖方法或是及早行THA治療。

    2 術(shù)前存在骨髓水腫

    ONFH常伴隨骨髓水腫征象,這可能與壞死區(qū)塌陷、髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液有關(guān)。目前骨髓水腫的具體機制尚不清楚,這種征象可能提示ONFH進展,有可能影響保髖治療的成功率[10]。黃程軍等[8]對18例(19髖)患者進行5~10年的隨訪研究,結(jié)果顯示,有5例患者(5髖)保髖治療失敗,最后行THA,經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn),這5例患者術(shù)前均存在不同程度的骨髓水腫,而其余術(shù)前無骨髓水腫的患者均保髖成功。Liu等[11]采用改良多孔鉭植入技術(shù)治療ONFH發(fā)現(xiàn),術(shù)前ONFH伴有骨髓水腫的患者最終需要行THA的概率是不伴骨髓水腫患者的7.81倍。因此,為了提高保髖治療效果,在選擇保髖術(shù)式時,考慮術(shù)前有無骨髓水腫是有必要的。但是在Ma等[12]采用多孔鉭植入治療ONFH的研究中并未得出術(shù)前骨髓水腫是保髖治療失敗的獨立影響因素。因此,骨髓水腫與ONFH療效的相關(guān)性還需進一步研究驗證。

    3 ONFH病灶范圍相對較大

    有文獻報道,保髖治療的效果與ONFH病灶范圍大小相關(guān)[13]。Lieberman等[14]的研究將壞死范圍小于15%或總壞死角小于200°的ONFH定義為小型病灶,15%~30%為中型病灶,大于30%或總壞死角大于200°為大型病灶,以放射學(xué)進展或行THA作為臨床保髖治療失敗的評價指標(biāo),結(jié)果發(fā)現(xiàn),小型病灶的失敗率為14%~25%,大型病灶的失敗率為42%~84%。同樣,Yoon等[6]的一項髓芯減壓治療ONFH失敗的回顧性研究發(fā)現(xiàn),髓芯減壓治療效果與壞死范圍有關(guān),壞死范圍小于15%的14髖中有2髖(14.3%)治療失敗,壞死范圍為15%~30%的7髖中有4髖(57.1%)治療失敗,壞死范圍大于30%的19髖中有16髖(84.2%)治療失敗。因此,病灶位于負重區(qū)且壞死面積占比越大時,保髖治療的失敗率越高。

    4 股骨頭外側(cè)柱存留相對較少

    外側(cè)柱的完整程度會影響保髖的療效,外側(cè)柱術(shù)后再次發(fā)生塌陷是保髖治療失敗的主要原因之一[15]。李子榮[16]提出了中日友好醫(yī)院(China-Japan Friendship Hospital,CJFH)分型,其中L1型存留部分外側(cè)柱,L2型外側(cè)柱大部分壞死,L3型全股骨頭壞死。該研究認為,若未治療L1型,在4~8年內(nèi)會有60%以上股骨頭塌陷,L2型在3年內(nèi)會有90%以上股骨頭塌陷,L3型在6個月至3年內(nèi)會有90%股骨頭塌陷,而且塌陷時間會比前兩型早,L3型保髖治療的優(yōu)良率只有50%。歐志學(xué)等[17]在分析鉭棒植入治療個體化ONFH的力學(xué)效能的研究中發(fā)現(xiàn),外側(cè)柱存留的多少與保髖療效呈正相關(guān),CJFH分型程度與外側(cè)柱塌陷風(fēng)險也呈正相關(guān),CJFH分型程度與保髖療效呈負相關(guān),這與李子榮[16]的結(jié)果一致。Liu等[18]將192髖按CJFH分型劃分為M+C型27髖,L1型88髖,L2型16髖,L3型61髖,在平均隨訪34.99個月后發(fā)現(xiàn),保髖治療失敗56髖,其中L2型的失敗率高達60.0%,高于L1型(25.6%)和L3型(25.0%),失敗的56髖中49髖進行了THA或lightbulb手術(shù)。該研究認為,CJFH L2型是術(shù)后保髖治療失敗的獨立危險因素。Gao等[19]的研究采用沖擊波治療ONFH 528髖,結(jié)果顯示,外側(cè)柱存留情況會影響沖擊波保髖療效。因此,在評價ONFH保髖療效時,外側(cè)柱的完整程度是重要的參考指標(biāo)之一。

    5 負重時機不當(dāng)或單純使用限制性負重治療

    5.1 保髖治療后過早負重

    保髖治療后股骨頭處于新舊骨交替的過程,骨的力學(xué)強度下降,若此時下肢負重,易增加股骨頭塌陷或股骨頭微骨折的概率,從而影響保髖治療的效果,導(dǎo)致患者需再次手術(shù)治療。唐舉玉等[20]在采用吻合旋髂深血管的游離髂骨瓣移植治療12例ONFH患者(13髖)的研究中,術(shù)后平均隨訪15個月,結(jié)果1髖因過早負重出現(xiàn)了股骨頭塌陷,其余12髖未見繼發(fā)性壞死及塌陷,究其原因,該例患者于術(shù)后2個月自行負重,因而導(dǎo)致股骨頭塌陷。Lee等[21]研究了帶血管游離腓骨移植后的158例患者(194髖),發(fā)現(xiàn)8髖出現(xiàn)股骨粗隆下骨折,其中7髖股骨粗隆下骨折于著地負重期間發(fā)生,需再次行骨折固定術(shù)。該研究認為,保髖治療后12周內(nèi)患者應(yīng)當(dāng)嚴格遵守醫(yī)囑,避免過早負重。因此,保髖治療后負重時機的選擇,需根據(jù)股骨頭修復(fù)情況判斷。

    5.2 過早棄拐負重

    有研究報道,ONFH有自行修復(fù)的可能性,拄拐可減少對患肢的負重,從而避免股骨頭在修復(fù)期塌陷,過早棄拐會影響保髖治療的效果[22]。劉波等[23]的研究將股骨頭塌陷>4 mm或關(guān)節(jié)增生退變的患者納入加重組(30例),將治療后股骨頭形態(tài)與治療前一致,且囊變區(qū)骨密度改善或治療后ARCO分期改善的患者納入穩(wěn)定組(30例),結(jié)果發(fā)現(xiàn),加重組有22例未拄拐,而穩(wěn)定組僅有8例未拄拐。因此,臨床上采用保髖治療ONFH時,應(yīng)制定合理的拄拐時間,指導(dǎo)患者保持正確的拄拐姿勢,防止股骨頭進一步塌陷。

    5.3 單純使用限制性負重治療

    雖然限制性負重在早期ONFH的治療中具有一定的效果,但單純使用限制性負重治療ONFH存在許多的缺陷,其能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。Mont等[24]的研究發(fā)現(xiàn),單純限制性負重治療34個月后失敗率達80%以上,故認為限制性負重不能作為ONFH的常規(guī)治療手段,只適用于藥物治療及不適合手術(shù)的患者。Okazaki等[25]的一項實驗研究將大鼠分為限制性負重組與負重組,限制性負重組大鼠從實驗第1天至處死,均懸掛尾巴防止后肢承受重量;負重組大鼠從實驗第1天至處死均沒有懸掛尾巴,所有大鼠均注射脂多糖和甲潑尼龍進行非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的造模,結(jié)果表明,2組大鼠均觀察到ONFH,可見限制性負重并不能避免ONFH的發(fā)生。因此,臨床上應(yīng)該謹慎選擇單純使用限制性負重進行保髖治療,可考慮與其他保髖治療方式聯(lián)合應(yīng)用,以提高保髖治療的成功率。

    6 阿侖膦酸鈉與糖皮質(zhì)激素使用不合理

    6.1 阿侖膦酸鈉保髖療效的不確定性

    藥物保髖治療方案涉及的種類非常廣泛,雖然臨床上藥物治療ONFH有一定的效果,但研究發(fā)現(xiàn)許多藥物仍存在不良反應(yīng),目前尚無藥物被廣泛認可[26]。阿侖膦酸鈉是一種雙膦酸鹽,可降低破骨細胞的活性,抑制骨轉(zhuǎn)換,被廣泛用于治療骨質(zhì)疏松癥。Lai等[27]的研究認為,阿侖膦酸鈉可防止股骨頭塌陷。但也有研究認為,阿侖膦酸鈉并不能預(yù)防塌陷及延緩疾病的進展,從而也無法減少患者對THA的需求。Lee等[28]的試驗將患者分為阿侖膦酸鈉組和安慰劑對照組,隨訪2年發(fā)現(xiàn),2組在最后接受THA的比例方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(安慰劑對照組∶阿侖膦酸鈉組=20髖∶19髖),與早期Chen等[29]的研究結(jié)論相似,且Li等[30]的研究也佐證了該結(jié)論。藥物保髖治療目前仍處于探索階段,阿侖膦酸鈉防止股骨頭塌陷的療效存在爭議與不確定性,還需開展更多研究以提高其保髖療效。

    6.2 保髖術(shù)后繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素

    長期使用糖皮質(zhì)激素是導(dǎo)致ONFH發(fā)生的影響因素之一[31]。盡管如此,對于需要糖皮質(zhì)激素治療自身原發(fā)病的患者,在保髖治療后仍然要繼續(xù)服用糖皮質(zhì)激素。一項股骨頭壞死患者腓骨移植后長期服用糖皮質(zhì)激素的回顧性研究中,末次隨訪時有21髖(22%)惡化,其中8髖進行了THA[32]。另一項對照試驗納入27髖,將術(shù)后停用糖皮質(zhì)激素設(shè)為組1(18髖),術(shù)后仍使用糖皮質(zhì)激素設(shè)為組2(9髖),結(jié)果組1和組2分別有33.3% 和66.7%發(fā)生股骨頭塌陷[33]。這表明術(shù)后繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素會增加保髖治療的失敗率,降低療效。因此,臨床保髖治療后應(yīng)謹慎使用糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)病,建議改用其他藥物治療。

    7 總結(jié)與展望

    目前保髖治療ONFH的方法較多,其優(yōu)缺點及適應(yīng)證各不相同,雖然國內(nèi)外制定了ONFH相關(guān)的診療指南[34-35],但是臨床上各保髖方法的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致保髖治療的效果也存在差異,加之ONFH病因及機制尚不明確,因而保髖失敗的影響因素也較多。需綜合考慮ONFH的分期、病變范圍、術(shù)前有無骨髓水腫、外側(cè)柱的完整程度、保護性負重治療的使用、負重時機的選擇及藥物使用的合理性等多種因素,制定個體化治療方案,以提高保髖的成功率。有文獻報道,保髖預(yù)后效果與飲酒史、激素使用史、職業(yè)、年齡、骨質(zhì)疏松、術(shù)前髖關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)方式等因素有關(guān)[2,23,36],這些因素在保髖治療中有一定的作用,但該研究僅納入部分因素,未能詳細闡明。因此,保髖治療失敗的影響因素還需進一步研究。

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