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    急性結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)失敗的危險因素分析

    2021-11-24 11:36:18賈廣鵬夏醫(yī)君張建強(qiáng)
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:膽囊炎白蛋白開腹

    賈廣鵬,夏醫(yī)君,張建強(qiáng)

    (內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰脾外科,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

    急性結(jié)石性膽囊炎是由膽結(jié)石阻塞膽囊管導(dǎo)致的膽道系統(tǒng)疾病,發(fā)病癥狀主要為右上腹疼痛、惡心、嘔吐等[1-2]。目前臨床上主要采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)對該類患者進(jìn)行治療[3],相比傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù),LC具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4],但仍有部分患者LC術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹[5-6]。目前關(guān)于LC中轉(zhuǎn)開腹率的研究結(jié)果差異較大,楊青松等[7]將1 042例行LC的急性膽囊炎患者納入研究,結(jié)果顯示3.55%(37/1 042)的患者中轉(zhuǎn)開腹。而在唐浩等[8]的研究中,13.64%(18/132)的良性膽囊病變患者LC術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。目前關(guān)于急性結(jié)石性膽囊炎LC術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的危險因素尚無定論。因此,本研究旨在探討導(dǎo)致急性結(jié)石性膽囊炎患者LC失敗的危險因素,并建立預(yù)測模型,以期為提高臨床手術(shù)成功率提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選擇2018年2月至2020年11月于我院行LC的急性結(jié)石性膽囊炎患者共367例,其中男176例,女191例;年齡26~78歲,平均(49.54±17.66)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)腹部超聲、CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)確診為膽囊結(jié)石,臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作、右上腹壓痛,并伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹肌緊張、觸及膽囊等癥狀或體征,術(shù)后病理證實(shí)為膽囊炎。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前檢查提示膽總管、肝內(nèi)膽管結(jié)石;CT檢查考慮膽囊癌;有LC手術(shù)禁忌。

    1.2 手術(shù)方法

    患者取平臥位,氣管插管,全身麻醉后行三孔或四孔法LC:于臍部下緣作1.0 cm弧形切口,劍突下作1.0 cm切口,右上腹鎖骨中線處作0.5 cm切口,穿刺Trocar并置入腹腔鏡,探查腹部器官并在腹腔鏡下解剖膽囊三角。若膽囊張力較大,穿刺抽液后鈍性分離Calot三角;若膿性分泌物及腹腔膽汁較多,則引流管引流。Hemolock夾閉并切斷膽囊動脈和膽囊管,電鉤分離膽囊,采用電灼法對膽囊床止血,切除膽囊并從劍突下切口取出。

    1.3 分組及指標(biāo)觀察

    將患者術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)定義為手術(shù)失敗,根據(jù)術(shù)中是否轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)將其分為成功組和失敗組。收集2組患者性別、年齡、BMI、體溫、膽囊腫大情況、發(fā)作至手術(shù)時間、膽囊壁厚度、是否腹肌緊張、反復(fù)發(fā)作史、是否膽囊周圍滲出、是否膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊三角解剖是否清楚、是否出現(xiàn)黃疸等一般臨床資料及白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、總膽紅素、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyl transpeptidase,GGT)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 影響患者LC失敗的單因素分析

    本研究367例患者中,52例(14.17%)患者中轉(zhuǎn)開腹,將其納入失敗組(n=52),其余患者納入成功組(n=315)。單因素分析結(jié)果顯示,2組患者體溫、膽囊壁厚度、是否腹肌緊張、膽囊三角解剖是否清楚、是否膽囊周圍滲出、是否膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊腫大情況、發(fā)作至手術(shù)時間、反復(fù)發(fā)作史、CRP及白蛋白水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者性別、年齡、BMI、是否出現(xiàn)黃疸、WBC、總膽紅素水平、ALP水平、AST水平、GGT水平、ALT水平、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 患者LC失敗的單因素分析

    2.2 導(dǎo)致LC失敗的多因素分析

    建立多元Logistic回歸模型,以急性結(jié)石性膽囊炎患者LC是否失敗為因變量,將單因素分析中P<0.05的因素作為自變量進(jìn)行多因素回歸分析,結(jié)果顯示:體溫≥38 ℃、膽囊壁厚度≥5 mm、腹肌緊張、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊腫大、發(fā)作至手術(shù)時間≥72 h及白蛋白水平≤40.05 g/L是導(dǎo)致患者手術(shù)失敗的獨(dú)立危險因素(P<0.05),見表2。

    表2 導(dǎo)致患者LC失敗的多因素分析

    2.3 風(fēng)險預(yù)測模型建立

    基于多因素分析中篩選出的7個獨(dú)立危險因素,采用R語言統(tǒng)計軟件建立手術(shù)失敗風(fēng)險預(yù)測模型,每個指標(biāo)對應(yīng)標(biāo)尺得分相加即為總分,體溫≥38 ℃為25分,膽囊壁厚度≥5 mm為15分,腹肌緊張為50分,膽囊管結(jié)石嵌頓為40分,膽囊腫大為80分,發(fā)作至手術(shù)時間≥72 h為35分,白蛋白水平≤40.05 g/L為55分,與手術(shù)失敗風(fēng)險軸上的數(shù)值對應(yīng)即為急性結(jié)石性膽囊炎患者LC失敗風(fēng)險,見圖1。急性結(jié)石性膽囊炎患者體溫越高、膽囊壁厚度越大、發(fā)作至手術(shù)時間越長、白蛋白水平越低及合并腹肌緊張、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊腫大,手術(shù)失敗的風(fēng)險越高。

    圖1 導(dǎo)致急性結(jié)石性膽囊炎患者LC失敗風(fēng)險的列線圖

    2.4 風(fēng)險預(yù)測模型驗(yàn)證

    2.4.1 列線圖模型區(qū)分度評價 采用Harrell concordance index分析法和ROC曲線對模型區(qū)分度進(jìn)行評價,一致性指數(shù)(consistency index,C-index)結(jié)果為0.756(95%CI:0.684~0.830),ROC曲線的AUC為0.758(95%CI:0.701~0.815),見圖2,提示該風(fēng)險預(yù)測模型的區(qū)分度尚可。

    圖2 列線圖模型的ROC曲線

    2.4.2 列線圖模型校準(zhǔn)度評價 從本次構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型來看,當(dāng)事件發(fā)生率低于27.5%或在57.5%~100%時,模型低估風(fēng)險;當(dāng)事件發(fā)生率在27.5%~57.5%時,模型高估風(fēng)險;而當(dāng)事件發(fā)生率為27.5%或57.5%時,模型預(yù)測值和觀測值完全一致,提示模型的準(zhǔn)確度較好,見圖3。

    圖3 列線圖模型校準(zhǔn)曲線

    2.4.3 列線圖模型有效性評價 采用臨床決策曲線評價列線圖模型的有效性,結(jié)果顯示,本次構(gòu)建的列線圖模型的凈獲益值較高,提示模型的有效性較好,見圖4。

    3 討論

    急性結(jié)石性膽囊炎是臨床常見的急腹癥,通常由膽結(jié)石阻塞膽囊管,導(dǎo)致膽囊壓力持續(xù)升高和炎癥反應(yīng),若不及時治療,可發(fā)展為化膿性炎癥、膽囊壞疽及腹膜炎[9-10]。急性結(jié)石性膽囊炎患者一般表現(xiàn)為右上腹絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等,影像學(xué)檢查可見膽囊壁增厚、膽囊增大[11]。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,LC被廣泛應(yīng)用于急性結(jié)石性膽囊炎的臨床治療,成為了臨床治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。但患者病灶解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,加之膽囊壁增厚、膽囊周圍滲出、膽囊管結(jié)石嵌頓等因素易影響LC操作,導(dǎo)致LC失敗[13]。因此,術(shù)前根據(jù)患者臨床特征制定個體化治療方案對提高手術(shù)成功率具有重要意義。

    注:橫軸為閾概率,縱軸為凈獲益值;陰性參考線表示所有患者手術(shù)均成功,凈獲益為0;陽性參考線表示所有患者手術(shù)均失敗,凈獲益是斜率的反斜線;當(dāng)急性結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)后采用模型預(yù)測概率為n時,對應(yīng)的凈獲益值越高越好,即模型曲線離橫軸和縱軸越遠(yuǎn)表示患者有效性越好

    本研究對影響LC失敗的相關(guān)因素進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,患者體溫≥38 ℃、膽囊壁厚度≥5 mm、腹肌緊張、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊腫大、發(fā)作至手術(shù)時間≥72 h及白蛋白水平降低是患者手術(shù)失敗的獨(dú)立危險因素。結(jié)石性膽囊炎病理變化主要為膽囊及周圍組織炎性浸潤,進(jìn)而導(dǎo)致患者膽囊腫大,出現(xiàn)體溫升高及上腹肌緊張等臨床癥狀[14]。而機(jī)體長期存在的慢性炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致膽囊壁厚度增加,使膽囊與周圍組織粘連,增加手術(shù)區(qū)分膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的難度,從而增加中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險[15]。研究表明,膽囊管結(jié)石嵌頓是導(dǎo)致膽囊管梗阻的誘因之一,膽汁滯留引起膽囊內(nèi)壓持續(xù)升高,若患者結(jié)石靠近膽總管,術(shù)中分離膽囊管時損傷膽管的風(fēng)險將增加,且長時間結(jié)石持續(xù)嵌頓將加重三角區(qū)炎性水腫,引起局部粘連,從而增加術(shù)中出血、周圍組織損傷及膽囊破裂的風(fēng)險[16-17]。手術(shù)時機(jī)也是影響LC的關(guān)鍵因素,一般認(rèn)為,急性膽囊炎出現(xiàn)癥狀的72 h內(nèi)膽囊局部水腫且粘連較為疏松,無明顯充血,利于進(jìn)行手術(shù)分離[18];但超過72 h后,隨著時間的延長,膽囊在炎癥反應(yīng)的刺激下滲出大量炎癥細(xì)胞因子和纖維漿液并黏附于膽囊漿膜表面,會加劇三角區(qū)域組織充血、水腫及粘連程度[19]。白蛋白具有維持血液滲透壓、調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)、緩解氧化壓力等功能,其水平降低可導(dǎo)致一氧化氮、花生四烯酸等活性物質(zhì)損害臟器功能[20]。本研究中失敗組患者白蛋白水平較成功組顯著降低,提示白蛋白水平可能成為LC結(jié)局的預(yù)測因子之一。

    本研究基于多因素Logistic回歸模型中得出的獨(dú)立危險因素,建立了列線圖風(fēng)險預(yù)測模型,對獨(dú)立危險因素量化評分并計算總分,采用ROC曲線、Harrell concordance index分析法、校準(zhǔn)曲線及臨床決策曲線對模型區(qū)分度、準(zhǔn)確度及有效性進(jìn)行評價,結(jié)果顯示,C-index為0.756(95%CI:0.684~0.830),ROC曲線的AUC為0.758(95%CI:0.701~0.815),提示該模型預(yù)測價值較高,可準(zhǔn)確區(qū)分患者是否手術(shù)失敗;在模型準(zhǔn)確度評價方面,校準(zhǔn)曲線提示預(yù)測模型的準(zhǔn)確度較好;在模型的有效性評價上,臨床決策曲線顯示本模型凈獲益值較高,有效性較好。

    綜上所述,體溫≥38 ℃、膽囊壁厚度≥5 mm、腹肌緊張、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊腫大、發(fā)作至手術(shù)時間≥72 h及白蛋白水平降低是急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC失敗的獨(dú)立危險因素,臨床可參考以上結(jié)果并結(jié)合患者個體特征制定手術(shù)方案。此外,本研究構(gòu)建的列線圖模型對手術(shù)失敗風(fēng)險具有一定的預(yù)測價值。

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