金海闊,常正奇
(解放軍第960醫(yī)院骨科,山東 濟(jì)南 250031)
早在1951年,Scoville等[1]就提出了經(jīng)后路椎板切開減壓治療神經(jīng)根型頸椎病,但這種手術(shù)方式屬于開放性手術(shù),手術(shù)過程中不可避免地會破壞大量頸部解剖結(jié)構(gòu),術(shù)后并發(fā)癥較多,故未能得到廣泛推廣。后來,頸椎前路開放手術(shù)因為減壓更充分,被廣泛應(yīng)用于臨床。隨后,脊柱微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展,主流手術(shù)方式也從開放手術(shù)逐步演變?yōu)轭i椎Keyhole手術(shù)[2]。頸椎Keyhole手術(shù)隨著手術(shù)器械及操作理念的進(jìn)步而不斷發(fā)展,力求在完成神經(jīng)根減壓的同時盡可能減少副損傷,減少對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞。目前椎旁正中入路+經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤切除(percutaneous endoscopic cervical discectomy,PECD)輔助下的Keyhole手術(shù)是治療神經(jīng)根型頸椎病的常用微創(chuàng)術(shù)式,其優(yōu)點(diǎn)在于對組織損傷小,不易損傷重要組織結(jié)構(gòu),僅摘除脫出的髓核,不會干擾相對正常的椎間盤結(jié)構(gòu),不影響頸椎穩(wěn)定性[3]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,該術(shù)式出血少、瘢痕小、康復(fù)快、感染發(fā)生率低[4]。Keyhole手術(shù)的核心操作是椎間孔成形術(shù)。因為頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面趨向于水平位的特殊解剖結(jié)構(gòu),允許行后路椎間孔成形術(shù)的同時對一側(cè)的椎間隙進(jìn)行減壓,但這對術(shù)者的要求極高,需要術(shù)者具備熟練的椎間孔鏡操作能力及扎實的頸椎開放手術(shù)基礎(chǔ)。據(jù)文獻(xiàn)報道,頸椎全脊柱內(nèi)鏡操作困難,學(xué)習(xí)周期較長,其中在操作中準(zhǔn)確定位是最突出的難點(diǎn)[5-6]。現(xiàn)在我國還有很多醫(yī)院未配置術(shù)中CT或術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)等先進(jìn)的儀器設(shè)備,主流定位設(shè)備為C型臂X射線機(jī),但目前在C型臂X射線機(jī)引導(dǎo)下的3種穿刺方式(以椎間隙與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣連線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺、以側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上2 mm為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺、直接以V點(diǎn)的頂點(diǎn)進(jìn)行穿刺)均存在定位不準(zhǔn)確的問題[7]。我院通過術(shù)前CT測量數(shù)據(jù)、術(shù)中改變穿刺靶點(diǎn)、鏡下辨別組織結(jié)構(gòu)等方式,對23例患者行C型臂X射線機(jī)定位+PECD輔助下的頸椎Keyhole手術(shù),取得了良好療效,現(xiàn)就精準(zhǔn)定位、手術(shù)操作等要點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié),以供臨床初學(xué)者參考,促進(jìn)本術(shù)式的開展和普及。
本研究共納入我院2018年12月至2020年11月收治的神經(jīng)根型頸椎病患者23例,其中男13例,女10例;年齡28~62歲,平均(47.83±8.21)歲?;颊呔胁煌潭鹊纳现弁绰槟景Y狀。X射線提示:頸椎生理曲度減??;CT及MRI均提示:頸椎間盤向后方或側(cè)方突出,壓迫硬膜囊。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為典型的神經(jīng)根型頸椎病,且行椎間孔鏡手術(shù);②僅單節(jié)段單側(cè)神經(jīng)根出現(xiàn)癥狀;③保守治療無效;④符合相應(yīng)的臨床、實驗室和影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重的中央型頸椎管狹窄;②后縱韌帶或纖維環(huán)有鈣化;③脊柱不穩(wěn);④脊柱腫瘤、結(jié)核或神經(jīng)根病變;⑤全身狀態(tài)較差,合并有全身或其他方面的感染。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),患者對手術(shù)方式均知情同意。
23例患者均行頸椎Keyhole手術(shù),術(shù)前均進(jìn)行俯臥位、床上大小便等體位訓(xùn)練。選擇1個CT平面(圖1a),此平面需要滿足2個條件:①可以顯示鉤椎關(guān)節(jié);②為相應(yīng)的椎間隙。術(shù)前CT標(biāo)記4個點(diǎn),測量3個參數(shù)(圖1b):鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)緣記為A點(diǎn),椎板與側(cè)塊的交界處記為B點(diǎn),AB兩點(diǎn)連線與皮膚的交界處記為C點(diǎn),后正中點(diǎn)記為O點(diǎn);測量C點(diǎn)至O點(diǎn)的距離記為旁開距離OC,測量B點(diǎn)至C點(diǎn)的距離記為穿刺深度BC,后正中線EO與EC的夾角記為外展角度E。麻醉成功后,首先在皮膚上標(biāo)記出O點(diǎn),然后根據(jù)旁開距離,找到穿刺進(jìn)針點(diǎn)。穿刺時穿刺角度為E,穿刺深度為BC。術(shù)中C型臂X射線透視位置,正位片瞄準(zhǔn)鉤椎關(guān)節(jié)的尖部,側(cè)位片與椎間隙平行,穿刺深度不超過椎板。如果此時穿刺位置理想,可安裝1級擴(kuò)張通道。
更換導(dǎo)絲為1.2 mm克氏針,克氏針如果探及骨面,可以敲擊進(jìn)入骨質(zhì),但應(yīng)注意進(jìn)入深度不超過2 mm。用最小環(huán)鋸以穿刺點(diǎn)為中心持續(xù)環(huán)鋸,標(biāo)記為標(biāo)識圈,在保留克氏針的情況下逐級擴(kuò)張并安置工作鏡套筒,再次透視,確認(rèn)位置。用注射器抽取5 mL亞甲藍(lán)并連接穿刺針,拔出克氏針,標(biāo)記克氏針穿刺的點(diǎn),用連有注射器的穿刺針穿刺到局部位置后,緩慢推注亞甲藍(lán),進(jìn)行亞甲藍(lán)標(biāo)注。三步標(biāo)記完成后,開始鏡下組織辨識,首先看到亞甲藍(lán)大體區(qū)域(圖2a),再看到標(biāo)識圈(圖2b),然后在圈中看到克氏針標(biāo)記的點(diǎn)(圖2c),以圈和點(diǎn)為參照物,根據(jù)C型臂X射線透視的正面和側(cè)面位置,找到V點(diǎn),然后沿著V點(diǎn)的邊緣鏡下磨鉆打磨1~2個磨頭寬度的骨質(zhì),鉤針測試,當(dāng)剩余骨質(zhì)小于2 mm時,改用槍鉗咬除剩余骨質(zhì)。再次用鉤針探查,找到椎弓根內(nèi)上緣,剝離子向內(nèi)上翻轉(zhuǎn)進(jìn)入間隙,減壓神經(jīng)根(圖3)。
a:術(shù)前能同時顯示鉤椎關(guān)節(jié)和相應(yīng)椎間隙的CT平面;b:術(shù)前能同時顯示鉤椎關(guān)節(jié)和相應(yīng)椎間隙的簡圖
a:亞甲藍(lán)標(biāo)記區(qū)域;b:環(huán)鋸標(biāo)記區(qū)域;c:克氏針標(biāo)記區(qū)域
a:進(jìn)入環(huán)鋸標(biāo)記區(qū)域;b:使用鏡下磨鉆由外向內(nèi)逐步處理頭側(cè)椎板下緣及尾側(cè)椎板上緣,并顯露黃韌帶;c:椎板咬骨鉗咬除磨薄的骨質(zhì);d:頭側(cè)及尾側(cè)椎板向外在關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣聚合,即V點(diǎn);e:探查神經(jīng)根是否松解;f:神經(jīng)根松解,硬膜波動良好;g:再次神經(jīng)剝離子探查神經(jīng);h:神經(jīng)剝離子向內(nèi)上翻轉(zhuǎn)進(jìn)入間隙減壓
記錄并分析23例神經(jīng)根型頸椎病患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪VAS、JOA評分,同時記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥情況。
23例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時間78~101 min,平均(89.00±6.04)min,術(shù)中出血量15~25 mL,平均(20.00±2.09)mL。旁開距離23.34~35.53 mm,平均(29.21±3.02)mm,穿刺深度53.31~70.15 mm,平均(63.57±5.39)mm,穿刺角度7°~15°,平均(11.00°±2.02°)。術(shù)后隨訪6~12個月,平均9個月,所有患者均未發(fā)生脊髓或椎動脈損傷、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后頸肩痛VAS評分、頸椎JOA評分較術(shù)前均明顯改善(表1)。出院前復(fù)查,頸椎X射線提示頸椎生理曲度較術(shù)前明顯提高,CT、MRI提示髓核組織無殘留,減壓徹底。
表1 手術(shù)前后頸肩痛VAS評分、頸椎JOA評分比較分)
隨著顯微鏡、通道系統(tǒng)和內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展,頸椎后路椎板切開減壓術(shù)逐步演變?yōu)镵eyhole手術(shù)[2]。椎間孔鏡下頸椎后路Keyhole手術(shù)作為一種新的微創(chuàng)技術(shù),近年來被廣泛應(yīng)用于臨床,目前已成為了脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域的常規(guī)技術(shù)。頸椎Keyhole手術(shù)治療頸椎間盤突出可解除頸髓及神經(jīng)根的壓迫,從而減輕脊髓及神經(jīng)根的繼發(fā)性損傷,臨床效果較好。與開放手術(shù)相比,頸椎Keyhole手術(shù)具有以下優(yōu)勢:①能夠充分暴露并減壓神經(jīng)根,不需要經(jīng)過前路重要的組織結(jié)構(gòu),可避免前路并發(fā)癥,且該技術(shù)為非融合技術(shù),不影響鄰近節(jié)段[8],對正常組織的干擾和損傷小,具有微創(chuàng)化、可視化、靶向化等特點(diǎn);②可保留脊柱運(yùn)動節(jié)段的穩(wěn)定性,減少或避免傳統(tǒng)手術(shù)對食管、氣管、頸交感干、頸動靜脈、喉返神經(jīng)的干擾[9],同時也可避免傳統(tǒng)手術(shù)對頸椎的椎體、椎板、椎間盤、韌帶、肌肉等脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞[10];③術(shù)后恢復(fù)快、出血少、瘢痕小、住院時間短、費(fèi)用較低,患者接受程度高[11-12]。本組23例患者通過頸椎Keyhole手術(shù)處理脫出游離髓核,術(shù)后VAS評分、JOA評分均較術(shù)前明顯改善,取得了良好的臨床療效。
在頸椎Keyhole手術(shù)中,準(zhǔn)確及高效的穿刺非常重要,椎間孔鏡輔助Keyhole手術(shù)要求穿刺針剛好穿刺至突出的椎間盤組織,但穿刺針較為細(xì)軟,術(shù)中很難達(dá)到完全滿意的穿刺位置,而反復(fù)穿刺則容易損傷周圍神經(jīng)血管。目前主流的穿刺方法有3種:以椎間隙與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣連線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺、以側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上2 mm為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺、直接以V點(diǎn)的頂點(diǎn)進(jìn)行穿刺。但是由于透視不清晰,且C型臂X射線機(jī)無法完成標(biāo)準(zhǔn)的正位透視,導(dǎo)致以上3種穿刺方法都無法準(zhǔn)確確定關(guān)節(jié)突邊緣、側(cè)塊邊緣、椎間隙、V點(diǎn)邊界。所以尋找適合C型臂X射線機(jī)透視下的穿刺靶點(diǎn)非常重要。在研究術(shù)前CT片時,我們發(fā)現(xiàn)椎板和椎弓根的交界點(diǎn)與鉤椎關(guān)節(jié)頂點(diǎn)的連線可作為理想的穿刺通道,通過術(shù)前獲取穿刺參數(shù),術(shù)中正位片以鉤椎關(guān)節(jié)的頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn),側(cè)位片以關(guān)節(jié)間隙為穿刺靶點(diǎn),能更準(zhǔn)確地完成穿刺過程,且所用時間更短。在實施鏡下視野放大的手術(shù)時,穿刺位置的準(zhǔn)確性十分重要。因為對于視野放大手術(shù),鏡外和鏡內(nèi)相結(jié)合的操作方式是最高效的,如果穿刺位置不準(zhǔn)確,在鏡下尋找V點(diǎn)將十分困難,甚至找錯節(jié)段。本研究小組改進(jìn)了穿刺靶點(diǎn),獲取了準(zhǔn)確的穿刺參數(shù),縮短了手術(shù)時間,提高了穿刺準(zhǔn)確率。
V點(diǎn)相當(dāng)于手術(shù)的起始點(diǎn),組織結(jié)構(gòu)的辨識均建立在V點(diǎn)辨識成功的基礎(chǔ)上,因此穿刺成功后V點(diǎn)的辨識非常重要。術(shù)中以鉤椎關(guān)節(jié)的頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)可以幫助我們更精準(zhǔn)地定位,更迅速地找到V點(diǎn)。術(shù)中V點(diǎn)的辨認(rèn),我們是遵循由大到小的步驟,以亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記。由于鏡子不是固定不動的,所以鏡下操作很容易迷路,而亞甲藍(lán)所染藍(lán)色區(qū)域可提醒大致操作范圍。本研究中,我們在藍(lán)染的手術(shù)工作區(qū)域找到一個圈,然后在圈中看到克氏針標(biāo)識的點(diǎn),以圈和點(diǎn)為參照便可以輕松地找到V點(diǎn)。
成功找到V點(diǎn)后,便可以進(jìn)行鏡下減壓。鏡下減壓是治療神經(jīng)根型頸椎病的最終目的,安全徹底的減壓是手術(shù)效果的保障。沿V點(diǎn)骨質(zhì)邊緣打磨完成后暴露黃韌帶,此時需要選擇一個適合手術(shù)減壓的帶入點(diǎn)。我們在磨除骨質(zhì)后,用探鉤向手術(shù)野的外下探查,探及椎弓根,然后沿此點(diǎn)進(jìn)行黃韌帶咬除,逐步向上,暴露視野內(nèi)的硬膜及神經(jīng)根,從神經(jīng)根的背腹側(cè)進(jìn)行減壓,并且可在連續(xù)可視化下進(jìn)行特異性和選擇性減壓,以減少手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷[13]。
在進(jìn)行鏡下手術(shù)的時候,找到在術(shù)野范圍內(nèi)且又遠(yuǎn)離危險區(qū)域的坐標(biāo),可以提高手術(shù)效率。在后路椎間孔鏡手術(shù)過程中,我們發(fā)現(xiàn)的3個坐標(biāo)點(diǎn)(即穿刺點(diǎn)、V點(diǎn)、減壓帶入點(diǎn))為手術(shù)的順利、安全、有效提供了重要保障。通過采用新的穿刺點(diǎn),我們解決了傳統(tǒng)椎間孔鏡難以精準(zhǔn)定位的難題,提高了手術(shù)效率,同時也形成了一個更加規(guī)范的手術(shù)流程。經(jīng)后路椎間孔鏡輔助Keyhole手術(shù)的穿刺定位只需在C型臂X射線機(jī)引導(dǎo)下就可以完成,操作簡單,在沒有術(shù)中CT、術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)等先進(jìn)設(shè)備的醫(yī)院也可開展,推廣性強(qiáng),可以供臨床初學(xué)者參考,有利于促進(jìn)本術(shù)式的開展和普及。